administrasi kepegawaian

(1)

PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

Lampiran 16 Contoh Buku Kegiatan Harian

Lampiran 17 Contoh Surat Keterangan

Lampiran 18 Contoh Daftar Hadir Guru

Lampiran 19 Contoh Laporan Bulanan Daftar Nominatif Pegawai

Lampiran 20 Contoh Laporan Bulanan Daftar Hadir Kerja Pegawai

Lampiran 21 Contoh Laporan Bulanan Daftar Jumlah Pegawai

Lampiran 22 Contoh Laporan Bulanan Mutasi Data Pegawai Lampiran

23 Contoh Laporan Bulanan Rekapitulasi Jumlah Pegawai Lampiran 24

Contoh Format Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan Lampiran 25

Contoh Format Program Kerja Pelaksana Urusan Kepegawaian

Lampiran 26 Contoh Format Surat Pengusulan Kenaikan Pangkat

Lampiran 27 Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru

Lampiran 28 Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru (SMK)

Lampiran 29 Contoh Format Analisis Kebutuhan Tenaga Administrasi Sekolah

Lampiran 30 Contoh Surat Pengusulan Pensiun

Lampiran 31 Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun

Lampiran 32 Contoh Surat Pengusulan Pensiun Batas Usia Penuh

Lampiran 33 Contoh Blangko Penelitian Berkas Persyaratan Pensiun

BIP/APS/Meninggal Dunia

Lampiran 34 Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun PNS

Yang Meninggal Dunia (Pensiun Anak)

(2)

PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

Lampiran 16. Contoh Buku Kegiatan Harian

BUKU KEGIATAN HARIAN

No.

Hari/ Tanggal

Jenis Kegiatan

Keteraangan

(3)

Lampiran 17. Contoh Surat Keterangan

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN

Nomor ………..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama

:

NIP

:

pangkat dan golongan

:

jabatan

:

dengan ini menerangkan bahwa,

nama

:

NIP

:

pangkat dan golongan

:

jabatan

:

dan seterusnya ……….

……….

tanggal , ……….

Nama Jabatan,

tanda tangan dan cap dinas

Tembusan:

Nama Pejabat

Daftar hadir guru/PegawaiNIP

(4)

Lampiran 18. Contoh Daftar Hadir Guru

DAFTAR HADIR GURU (PAGI/SIANG)

SMP /SMA/SMK...

TAHUN PELAJARAN...

Tanggal... S/D ...

201...

No. Nama Senin Selasa Rabu Kamis Jum'at Sabtu Ket

Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf Jam Prf S I A

(a) (b) © (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) (n) (o) (p) (q)

1 2 3 4 5 6 dst

Kehadiran ……… % Tidak Hadir ………. %

……….. Kepala Sekolah

Nama Pejabat NIP

(5)

Lampiran 19. Contoh Laporan Bulanan Daftar Nominatif Pegawai

Hal:1

DAFTAR NOMINATIF

PEGAWAI

SMP

/SMA/SMK...

BULAN:……...

20………

N

o NAMA NIP L/P GOL/RUANG TMT JABATAN TMT PENDIDIKAN JURUSAN TH LULUS STATUS DIKLAT AGAMA ALAMAT RUMAH KET

TEMPAT/TANGGAL LAHIR KEPEGAWAIAN

1 Drs. Awan L IV.a Kepala Sekolah S1 Bhs Inggris 1989 PNS

19670121 199702 1 003 1/04/2008 7 Maret 2012 Islam Kotabaru

Kotabaru, 21-01-1967

2 Drs. Sukiswo L IV a Guru S1 IPS Geografi 1987 PNS

Islam Kotabaru

19630309 198903 1 011 1/10/2000

Bontang, 03-09-1963

3

(6)

Lampiran 20. Contoh Laporan Bulanan Daftar Hadir Kerja Pegawai

Hal:2

LAPORAN BULANAN DAFTAR HADIR KERJA PEGAWAI SMP /SMA/SMK ………..

BULAN:... 20………

IDENTITAS PEGAWAI DAFTAR HADIR

NO NAMA/NIP PANGKAT/ JUMLAH KETERANGAN TIDAK HADIR KETERANGAN

GOLONGAN PENDIDIKAN JABATAN

HADIR TDK

TEMPAT, TANGGAL LAHIR RUANG HADIR S I A DL TK

KERJA HADIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Drs. Awan IV a S1 Bhs Inggris Kepala Sekolah 25 25

19670121 199702 1 003

Kotabaru, 21-01-1967

2 Drs. Sukiswo IV a S1 IPS Geografi Guru 25 20 5 5

19630309 198903 1 011

Bontang, 03-09-1963

3 dst

4

(7)

4

Lampiran 21.

Contoh Laporan Bulanan Daftar Jumlah Pegawai

Hal:3

DAFTAR JUMLAH PEGAWAI TAHUN…….

SMP ……….

BULAN : ...20…….

GOLONGA

N KETERANGAN

No Bulan CPNS PNS CPNS PNS CPNS PNS CPNS PNS JUMLAH GURU STAFF

Gol I

Gol

II Gol III Gol IV CPNS PNS CPNS PNS

1 JANUARI 1 - 2 - - 12 - 19 34 1 28 2 3

2 FEBRUARI 1 - 2 - - 12 - 19 34 1 28 2 3

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

(8)

(9)

Lampiran 22. Contoh Laporan Bulanan Mutasi Data Pegawai

Hal : 4

LAPORAN MUTASI DATA PEGAWAI

BULAN ; ...2016

NO NAMA NIP JENIS LAPORAN

JENIS MUTASI KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Tri Suwarto, S.Pd 19650117 199512 1 002 Kenaikan Gaji Berkala (KGB) _{Per 1 April 2016} 2 Ifti Musfiroh, S.Pd 19691109 199512 2 002 Kenaikan pangkat dari IV.a ke IV.b Per 1 April 2016 3

4

5

6

7

4

(10)

4

6

Lampiran 23.

Contoh Laporan Bulanan Rekapitulasi Jumlah Pegawa

Hal : 5

REKAPITULASI JUMLAH

PEGAWAI

BULAN :

...

20……

UNIT NO KERJA/ GOLONGAN JUM PENDIDIKAN JUML JK JABATAN

STRUKTURAL JUMLAH JFU JFK PTT PK KET

SATUAN LAH AH

KERJA

PNS CPNS 3 SD SD SMP SMA D I D D D S 1 S S 12 L P Esl Esl EsL Esl 25SD27

10 II III IV 2 3 ₂₁SD II III IV V

I II III IV I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 3 1 4 1 5 1 6 17 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2

4 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

SMP/S

MA/S _{- -} 1 1 ₁ ₂ ₃₄ ₁ ₂ ₄ ₁ ₂ ₃ 3 ₁ _- ₄₈ 2 ₂₄ _- _- _- ₁ ₁ ₂ ₁ ₈

-MK 2 9 4 5

1 ... GTT 5 , PTT7 , Guru

PNS yang mengampu 2

... ...

(11)

...

(12)

Lampiran 24.Contoh Format Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan Semesteran

KOP SEKOLAH

I FORMAT DATA PENDIDIK ( GURU ) DATA PENDIDIK ( GURU )

A. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN

Jumlah

No Satpendidik Jumlah PN

S Bukan Keterang an PNS 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SL B Jumlah Total

B. BERDASARKAN GOLONGAN

No Satpendidik Jumlah II III IV

A-C D A B C D A B C D E

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SLB Jumlah Total

C. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

No Satpendidik Jumlah SLTA DIPLOMA SARJANA

I II III IV SI S2 S3

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SL B Jumlah Total

D. BERDASARKAN SERTIFIKASI

PNS

Bukan PNS

No Satpendidik Jumlah

Jumlah sudah Belum Jumlah Sudah Belum Keterangan

(13)

47

(14)

II. FORMAT DATA KEPALA SEKOLAH, PENGAWAS. PUSTAKAWAN DAN LABORAN

A DATA KEPALA SEKOLAH

1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN

Jumlah

No Satpendidik Jumlah Keterangan

PNS Bukan PNS

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SLB Jumlah Total 2.BERDASARKAN GOLONGAN

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

II III IV SI S2 S3

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SLB Jumlah Total 4. BERDASARKAN SERTIFIKASI

No Satpendidik Jumlah PNS

Jumlah sudah Belum

(15)

B. DATA PENGAWAS SEKOLAH 1. BERDASARKAN GOLONGAN

2. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

II III IV SI S2 S3

1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SLB Jumlah Total 3.BERDASARKAN SERTIFIKASI

PNS

Jumlah Sudah Belum

C. DATA PUSTAKAWAN SEKOLAH

1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN Jumlah

No Satpendidik Jumlah PN_S Bukan Keterangan

PNS 1 TK 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 SLB

(16)

1. BERDASARKAN GOLONGAN

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

No Satpendidik Jumlah SLTA

DIPLOM

A SARJANA

II III IV SI S2 S3

No Satpendidik Jumlah PNS

Jumlah sudah Belum

D. DATA LABORAN / PENGELOLA LABORATARIUM 1. BERDASARKAN STATUS KEPEGAWAIAN

Jumlah

No Satpendidik Jumlah Keterangan

(17)

2. BERDASARKAN GOLONGAN

3. BERDASARKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

II III IV SI S2 S3

PN S

(18)

5

2

Lampiran 25. Contoh Format Program Kerja Pelaksana Urusan Administrasi Kepegawaian

KOP SEKOLAH

PROGRAM KERJA PELAKSANA URUSAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

TAHUN PELAJARAN ………..

NO

KEGIATAN

TUJUAN

SASARAN

TARGET

WAKTU

PELAKSANA

SUMBER

DANA

1

3

4

5

6

7

8

9

1

2

3

4

5

6

dst.

Mengetahui Kepala TAS

...

Pelaksana Urusan

...

NIP ...

(19)

Lampiran 26. Contoh Format Surat Pengusulan Kenaikan Pangkat

KOP SEKOLAH

Nomor : ...

Sifat :

-Lampiran : 1 berkas

Hal : Usulan Kenaikan Pangkat Yth : ...

(Instansi/alamat)

Dalam rangka meningkatkan Kinerja dan Tertib Administrasi Kepegawaian Sekretariat Kab/Kota ..., dengan ini Saya sampaikan bahwa :

N a m a : ……….

NIP / NRK : …………. / …………

Pangkat/ Gol. : …………. / …………..

Jabatan : ………..

Masa Kerja Golongan : ……….

Masa Kerja PNS : ……….

Pendidikan : ……….………

TMT Pangkat Terakhir : ……….

bahwa yang bersangkutan sudah memenuhi syarat untuk mengajukan Kenaikan Pangkat Regular dari ………… ke … periode tahun …………..

Demikian untuk menjadi bahan pertimbangan selanjutnya.

Kepala ... ...

(……….) NIP ...

Tembusan :

1.……… 2.………...

(20)

Lampiran 27. Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru SMP/SMA

KOP SEKOLAH

Kelas Jml Siswa jml _{Nama Sekolah} _{: SMP /SMA/} Kelas

Alamat : ...

...

Kecamat

an : ... ...

Kab/Kota : ...

...

Tlp : ... ....

Jumlah Jumlah Jumlah Jml Gr PNS Perlu Perlu Jml

No Mata Pelajaran Jam_Per Jam Kebutuhan Yg ada Ket. berdasarkan Dikurangi Ditambah GTT

Kelas Pelajaran Guru Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Agama Islam 2 Agama Kristen 3 Agama Katolik 4 PPKn 5 IPS :

a. Sejarah b. Geograf c. Ekonomi 6 Bahasa Indonesia

7 Bahasa Jawa 8 Bahasa Inggris 9 Matematika 10 IPA :

a. Biologi b. Fisika c. Kimia 11 Penjaskes

12 Seni Budaya 13 TIK

14 Prakarya / Tata Boga

15 BK/ BP 16 Lain - lain

Jumlah

B. JUMLAH DATA GURU / PEGAWAI BERDASARKAN PENDIDIKAN ( PNS )

No PNS / GOL Gol II

Gol III

Gol

IV Jumlah

A B C D A B C D A B C D

1 Guru PNS/DPK

2 Pegawai PNS

No

PEGAWAI

BERDASARKAN _SD _SMP _SMA _{D 1} _{D 2} D S S _Jumlah

IJASAH 3 1 2

1 Guru PNS

2

Guru DPK / Mengampu

3 Guru Tidak Tetap

4 Pegawai PNS

5 Pegawai Non PNS

... Kepala Sekolah

(21)

(22)

Lampiran 28. Contoh Format Analisis Kebutuhan Guru SMK

KOP SEKOLAH

Kls Jumlah Jumlah Kls

Siswa Nama Sekolah : SMK ...

Alamat : ...

Kecamatan : ... ...

Kab/Kota : ... ...

Tlp : ...

No. TENAGA NON MASIH AKTIF KETERANGAN

PENDIDIK PNS NON PNS

Kepala Sub bagian Tata 1 Usaha

Pengadministrasi Umum & 2 Pendidikan

3 Penjaga Sekolah/Caraka 4 SATPAM

TOTAL

JUMLAH JAM JUMLAH KE

JUMLAH SISWA JUMLAH KEBUTU EKSISTING ROMBEL WAJIB PER HAN T

No. MATA PELAJARAN MINGGU GURU

KLS KLS KLS KLS KLS KLS KL KLS KLS

PNS NON X XI XII X XI XII S X XI XII PNS

I KELOMPOK A 1. Pendidikan Agama & Budi Pekerti

Agama Islam

Agama Kristen Protestan Agama Kristen Katolik 2. PPKn.

3. Bahasa. Indonesia 4. Matematika 5. Sejarah Indonesia 6. Bahasa Inggris

Sub Total II KELOMPOK B

7. Seni Budaya

8. Prakarya/Kewirausahaan 9. Penjasor & Kesehatan

11. Simulasi Digital Sub Total III KEAHLIAN 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5 dst ...

Sub total IV BP / BK

T O T A L

…………., ……….. 20……….. Kepala Sekolah,

...

(23)

5

6

Lampiran 29.

Contoh Format Analisis Kebutuhan Tenaga Administrasi Sekolah

ANALISIS KEBUTUHAN TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH TAHUN ……….. SMP/SMA/SMK ………..

JUMLAH TENAGA KEPENDIDIKAN

KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN USIA JENIS KEBUTUHAN

NO TOTAL KELAMIN PEGAWAI

PEGAWAI

PNS NON <SMP SLTA DIP S1 S2 < 35- > L P PNS IDEAL KRG 35 50 51

1 Kepala TAS 2 Bagian Kepegawaian 3 Bagian Keuangan

4 Bagian Sarana dan Prasarana 5 Bagian Persuratan/Pengarsipan 7 Bagian Kesiswaan

8 Bagian Persuratan/Kearsipan 9 Bagian Perpustakaan 10 Operator Dapodik/IT 11 Teknisi/Laboratorium 12 Layanan Umum

- Penjaga Sekolah - Tukang Kebun - Tenaga Kebersihan - Pengemudi - Pesuruh

JUMLAH

Ket. (X) Tenaga Honorer ………, ………. 20…….

Kepala Sekolah

(24)

Lampiran 30. Contoh Surat Pengusulan Pensiun

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND. SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : PEMKAB TEMANGGUNG

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : TEMANGGUNG

UNIT KERJA :

PEMBAYARAN :

B U P :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI

A. N A M A : B. NAMA ANAK-ANAK

B. N I P : NO. NAMA TGL. LAHIR KETERANGAN

C.` TEMPAT/TANGGAL LAHIR : D. JABATAN/PEKERJAAN :

E. PANGKAT, GOL./RUANG : TMT.

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.

G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN PADA TGL. H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN PADA TGL. I. MASA KERJA SEBELUM

5

(25)

5

8

DIANGKAT SEBAGAI CPNS : DARI S/D J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

PENGANGKATAN PERTAMA: K. MULAI MASUK CPNS :

2. KETERANGAN KELUARGA 3. A L A M A T :

A. NAMA ISTERI A. ALAMAT SEKARANG :

No. N A M A TGL. LAHIR KAWIN TGL. ISTERI KE 1.

B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN :

4.DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.

………., ………. MENGETAHUI

KEPALA INSTANSI… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

Sekretaris

Nama Nama

(26)

Lampiran 31. Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun

PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN PENSIUN

PNS YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)

Nama

:

NIP

:

Jabatan/Pekerjaan

:

Instansi

:

No Lampiran Persyaratan Keterangan

ada tidak

1 Mengisi Blangko DPCP (bagi BUP) diketahui Kepala SKPD √

2 Surat Permohonan Yang bersangkutan √

3 Fotokopi SK CPNS √

4 Fotokopi SK PNS √

5 Fotokopi SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) 6 Fotokopi SK Pangkat Terakhir

7 Fotokopi Gaji Berkala terakhir √

8 Fotokopi SK Konversi NIP √

9 Fotokopi Karpeg √

10 Fotokopi SK Jabatan terakhir (bagi Pejabat Struktural)

11 Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat 12 Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan

13 Fotokopi KTP yang bersangkutan dan istri/suaminya √

14 Fotokopi Akte Kelahiran anak kandung masih tertanggung (dapat tunjangan_{keluarga/tidak dapat)}

15 Surat Keterangan. Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun_{terhitung sampai TMT pensiun}

16 Pas foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar √

17 DP-3, 1 tahun terakhir √

18 Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman disiplin 1 tahun_terakhir

19 Daftar Riwayat Pekerjaan/Kepangkatan √

Keterangan :

- Agar Diusulkan 7 bulan sebelum tmt pension

- PNS yang suami/istrinya sudah meninggal dunia melampirkan otocopi. Surat Kematian dari desa /kelurahan yang dilegalisir

- Semua fotocopi di legalisir Ka. SKPD masing-masing kecuali Akta Nikah, Akta Kelahiran,KTP

-Fc. Akte nikah, Fotocopi Akte kelahiran dan Fotocopi KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

(27)

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

nama :

NIP :

no seri karpeg : tempat/tanggal lahir : pangkat/golongan : jabatan : unit kerja : alamat rumah :

SUSUNAN KELUARGA

No Nama Hubungan Tagal _Keluarga Lahir Pekerjaan/_Sekolah _PerkawinanTagal Keterangan

1 2

... ...

, ...20. ...

Mengetahui Yang Menerangkan

Kepala Desa ...

...

... ......

NIP ... ...

Mengetahui

Camat ...

... Kepala Sekolah

Kabupaten ... ...

... ... ...

(28)

(29)

Lampiran 32.

Contoh Surat Pengusulan Pensiun Batas Usia Penuh

KOP SEKOLAH

Nomor : ………. ………

Lampiran : ………

Hal : Pensiun Batas Usia Penuh

an. ………

YTH.

GUBERNUR PROVINSI ……….. ……….

UP. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

DI

……….

USUL PENSIUN BATAS USIA PENUH

1 Nama : ……….

2 NIP / NRK : ……….

3 Tempat, tagal. lahir : ……….

4 Ijazah : ……….

5 Pangkat / Gol. Ruang : ……….

6 Jabatan : ……….

7 Unit Organisasi : ……….

8 Surat Keputusan Terakhir : ……….

9 Masa Kerja : ……….

10 Diusulkan : ……….

11 Mulai Pensiun : ……….

12 Catatan lain : ……….

KEPALA SMP, SMA/SMK ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

……… NIP

(30)

Lampiran 33. Contoh Blangko Penelitian Berkas Persyaratan Pensiun BIP/APS/Meninggal Dunia

BLANGKO PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN PENSIUN BUP / APS / MENINGGAL DUNIA (JANDA/DUDA)

Nama :

NIP :

Jab/pekerjaan : Instansi :

No Lampiran Persyaratan Keterangan

1 Mengisi Blangko DPCP (bagi BUP) diketahui Kepala SKPD

2 Surat Permohonan Yang bersangkutan

3 Fotocopi SK CPNS

4 Fotocopi SK PNS

5 Fotocopi SK PMK (bagi yg belum dihitung)

6 Fotocopi SK Pangkat Terakhir

7 Fotocopi Gaji Berkala terakhir

8 Fotocopi SK Konversi NIP

9 Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat

10 Fotocopi Surat Nikah/Akta Perkawinan

11 Fotocopi Akta Kelahiran anak kandung masih tertanggung (dapat tunj. Keluarga/tidak dapat)

12 Surat Ket. Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun terhitung sampai TMT pensiun

13 Pas Foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar

14 DP-3, 1 tahun terakhir

15 Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman Disiplin 1 tahun terakhir

16 Daftar Riwayat Pekerjaan/Kepangkatan

17 Surat Pengantar Usul Pensiun pejabat es. II dan Ka. SKPD dari Kepala SKPD kepada Bupati

Surat Pengantar Usul Pensiun selain tsb no. 17 dari Kepala SKPD kepada Bupati Cq. Kepala BKD

Keterangan : - Berkas dibuat rangkap 3 bagi Gol IV/b ke atas dan dikirim 1 tahun sebelum tTMT tmt pensiun

- Berkas dibuat rangkap 2 bagi Gol IV/a ke bawah dan dikirim 7 bulan sebelum TMT pensiun

- Semua fotocopi di legalisir pejabat berwenang

(31)

Lampiran 34. Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun PNS Yang Meninggal Dunia (Pensiun Anak)

PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN PENSIUN PNS YANG MENINGGAL DUNIA (PENSIUN ANAK)

Lampiran Persyaratan

Surat Permohonan Yang bersangkutan (Janda/duda/anak PNS yang meninggal dunia) Fotokopi SK Konversi NIP

Fotokopi SK CPNS Fotokopi SK PNS

Fotokopi SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) Fotokopi SK Pangkat Terakhir

Fotokopi Gaji Berkala terakhir Fotokopi Konversi NIP Fotokopi Karpeg

Fotocopi Surat Kematian dari Kepala Desa Fotocopi SK Jabatan terakhir (bagi Pejabat Struktural) Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan

Foto kopi Akta Kelahiran Anak kandung masih tertanggung (dapat tunj. Keluarga/tidak dapat) Surat Keterangan Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun terhitung sampai TMT pensiun Pas Foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar

DP-3, 1 tahun terakhir

Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman Disiplin 1 tahun terakhir Daftar Riwayat Pekerjaan/kepangkatan

Fotokopi KTP Yang bersangkutan dan istri/suaminya

Keterangan :

- Agar diusulkan 1 bulan setelah PNS meninggal dunia

- Bagi PNS yang suami/istrinya sudah meninggal dunia agar melampirkan Fotokopi. Surat Kematian dari desa /kelurah yang dilegalisir

- Semua fotokopi di legalisir Ka. SKPD masing-masing kecuali Akta Nikah, Akta Kelahiran,KTP

-Fotokopi. Akta Nikah, Fotokopi Akta Kelahiran dan Fotokopi KTP dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

(32)

KELENGKAPAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

A. PERSYARATAN KARTU PEGAWAI (KARPEG) 1. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar 2. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lember

3. Fotokopi STTPL Pra Jabatan dilegalisasi = 2 lembar

4. Pas foto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (dimasukkan dalam plastik) 5. Dimasukkan dalam satu stop map warna merah ditulis Nama, NIP dan nama Instansi B. PERSYARATAN KARTU PESERTA TASPEN (KPT.TASPEN)

1. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar 2. Fotokopi PNS dilegalisi = 2 lember

3. Fotokopi SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) dilegalisasi = 2 lembar 4. Dimasukkan dalam satu stop map warna hijau ditulis Nama, NIP dan nama Instansi C. PERSYARATAN KARTU ISTRI (KARIS)

1. Mengisi formulir laporan perkawinan pertama diketahui Kepala Instansinya = 2 lembar 2. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar

3. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lembar

4. Fotokopi surat nikah/akta nikah/akta perkawinan dilegalisasi pejabat yang berwenang (KUA/Dindukcapil) = 2 lember

5. Pasfoto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (foto istri) dan 1 lembar (foto suami) 6. Dimasukkan dalam satu map warna kuning dan ditulis Nama, NIP, dan Instansi.

D. PERSYARATAN KARTU SUAMI (KARSU)

1. Mengisi formulir laporan perkawinan pertama diketahui Kepala Instansinya = 2 lembar 2. Fotokopi SK CPNS dilegalisasi = 2 lembar

3. Fotokopi PNS dilegalisasi = 2 lembar

4. Fotokopi surat nikah/akta nikah/akta perkawinan dilegalisasi pejabat yang berwenang (KUA/Dindukcapil) = 2 lembar

5. Pas foto hitam putih tanpa kaca mata ukuran 3 X 4 = 3 lembar (foto suami) dan 1 lembar (foto istri) 6. Dimasukkan dalam satu stop map warna kuning dan ditulis Nama, NIP dan Instansi.

KETERANGAN:

A. Semua fotokopi persyaratan dilegalisasi instansi masing-masing, kecuali Surat Nikah/Akta Nikah/Akta Perkawinan.

B. Berkas dikirim kepada Bupati u.p. Kepala BKD Kab. Temanggung melalui instansinya masing –masing dengan surat pengantar secara kolektif paling lambat akhir bulan.

C. Bagi yang memiliki perkawinan ke-2 diharapkan mengisi formulir laporan perkawinan janda/duda dan melampirkan fotokopi surat cerai yang dilegalisasi pejabat yang berwenang

D. Di balik foto dituliskan nama yang bersangkutan / nama isteri/suami dengan pensil/bolpoin E. Untuk Sekdes tanpa fotokopi SK CPNS dan fotokopi STTPL .

(33)

Lampiran 35 Contoh Formulir Permohonan Karis/Karsu/Taspen

...,... 20...6 Mei 2009

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL I BKN ...

DI-...

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini,

a. n a m a : slamet sahuri

b. NIP : 500 090 312

c. pangkat, gol./ruang :

d. pekerjaan : bkd kabupaten

temanggung

e. satuan organisasi :

f. tempat dan tanggal lahir : temanggung, 12 januari1963

g. jenis kelamin : l

h. a g a m a : i s l a m

i. a l a m a t :

Padangan Kel. Temanggung I Kab. Temanggung

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya

a. pada tanggal : 12 Maret 2002

b. di : MagelangKalikuto Grabag Kab.

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini:

a. n a m a : inarti

140 351 932

b. NIP :

c. pangkat, gol./ruang : pengatur (ii/c)

d. pekerjaan : perawat

e. satuan organisasi : rsud kabupaten temanggung

f. tempat dan tanggal lahir : magelang, 5 maret 1978

g. a g a m a : i s l a m

h. a l a m a t : g i Kab. Temanggung

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan:

a. salinan sah surat nikah : 1 lembar

b. pasfoto suami/istri saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak : 3 lembar. 3. Sehubungan dengan hal itu, saya

mengharap agar

a. dicatatkan perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;

b. diselesaikan pembuatan KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Kepala Instansi

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN TEMANGGUNG

Sekretaris

Hormat saya,

(...)

NIP ... (...) NIP ...

(34)

(35)

Lampiran 36 Contoh Formulir Permohonan Karis/Karsu/Taspen

KOP SEKOLAH

DAFTAR URUT KEPANGKATAN

TENAGA PENDIDIK/KEPENDIDIKAN

N A GOL

T MASA Temp

M TMT Dikl KERJA at/

N M A Pang / T JABAT Jabat Pendidi Tah at Tangg Aga Alam

o _NIP kat RUA

G

o AN an kan un Th T BL al ma at

NG

l H N Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1

2

1 13 14 15

1

2

..., ... 20 ...

Kepala Sekolah

(36)

(37)