PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

(1)

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

1 PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Informasi Umum

Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2016/2017, khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan. Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib dibaca serta dicermati dengan saksama.

Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan.

a. Dokumen Umum:

 Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap

 Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX)

 Nilai rata–rata rapor ≥ 80

 Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh pejabat berwenang

 Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku

 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)

 2 lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 (1 lembar foto ditempel pada formulir pendaftaran)

 Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor Kepala Desa)

 Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau kelurahan

 Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua anak

 Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun juara) yang dilegalisasi

 Peta yang jelas menuju rumah (sertakan juga fasilitas umum dan bangunan ciri khas desa). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama agar membuat peta yang sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing.

(2)

2

 Karangan siswa tentang: (1) riwayat hidup serta (2) mimpi dan harapan masa depan

 Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap sekolah

 Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah (Format Terlampir)

b. Ketentuan Umum:

 Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila bagian tersebut tidak ada isinya.  Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama

dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dalam satu amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan Fotokopi formulir pendaftaran ini.

 Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap selanjutnya.

 JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!  Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dari tanggal 15 Februari sampai dengan 19 Maret 2016.

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

Tahun Pelajaran 2016/2017

Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan, Kab. Buleleng, Bali 81172

Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052 E-mail: smknbalimandara@gmail.com

web: smanbalimandara.sch.id

Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara Contact Person:

I Gusti Agung Wisnu W. (08174191003) I Ketut Budiasa (085738128545) Ni Kadek Pipin Asri Udiyani (087762279623) Ni Luh Desy Dwi Anike D. (083117533824)

(3)

3 Prioritas Pilihan

Pilihan Satuan Pendidikan

[ ] SMA [ ] SMK

Pilihan Kompetensi Keahlian

[ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB) [ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ) [ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR)

Catatan: isilah pilihan 1 atau 2 pada kotak satuan pendidikan. Isilah tanda ( ) pada salah satu jenis Kompetensi Keahlian.

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1. Nama Lengkap Foto berwarna 4 x 6 2. NISN 3. Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin L P Tempat Lahir 4. Kewarganegaraan

5. Bahasa Utama Bahasa

Tambahan

6. Alamat Rumah*

Kec. :

Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

7. Informasi

Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

Internet Lainnya: ________________________________

(4)

4 Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?

Ya, nama: __________________________ kelas ______ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?

Ya, nama: ____________________________________________

Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) ________________

Tidak 8. Nama Sekolah Asal* Tanggal masuk Alamat Sekolah Asal* Kec. : Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama Kepala

Sekolah No. HP:

9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! **

Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.

(5)

5 10. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!

Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu

11. Tuliskan prestasi atau penghargaan akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat

SMP, baik di sekolah maupun di luar sekolah!.*

Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

(6)

6

12. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama di SMP!

Nama/Jenis Aktivitas

Sosial Tingkat Periode Uraian Aktivitas

(7)

7 14. _{Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:}

- bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.

- bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari. - bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.

...,...2016 Pelamar, (...) Saksi-Saksi: Saksi 1 Saksi 2 (...) (...)

Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi, nenek, dan kakek.

Materai Rp6000,00

(8)

8 BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas).

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Anda ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!

1. Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang ditempuh serta keadaan keluarga atau wali Anda. Riwayat hidup ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio minimal 400 kata.

2. Jelaskanlah dalam bahasa Indonesia, mimpi dan harapan masa depan Anda secara lengkap dan utuh! Mimpi dan harapan ini ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas folio minimal 200 kata atau 1 halaman penuh.

(9)

9 BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas).

Ayah / Wali Ibu / Wali

1. Nama Lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Alamat* Kec. : Kota/Kab: Kec. : Kota/Kab: 4. No. Telp./HP* 5. Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya………

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya ……… 6. Pekerjaan 7. Institusi/Perusahaan 8. Jabatan/Golongan 9. Pendapatan/bulan

10. No Telp./ HP Keluarga Terdekat yang Bisa Dihubungi: 11. No Telp./ HP Kepala Desa/ Kepala Dusun:

12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 atau Kepala SMA dan SMK Negeri Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

(10)

10 13. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami. Saya/kami telah mendiskusikan setiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara.

- bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami.

- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali*

(...)

Tanggal ______________________________ Tanggal _________________________________

*Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai Materai

(11)

11 BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

Nama :

Tinggi, Berat Badan : Nama Dokter Pemeriksa :

Rumah Sakit :

Alamat :

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis atau disarankan untuk:

No Jenis Penyakit Pilihan Keterangan

1 Kondisi jantung atau serangan jantung □ Ya □ Tidak

2 Kanker atau tumor □ Ya □ Tidak

3 Kelainan Psikologis □ Ya □ Tidak

4 Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) □ Ya □ Tidak 5 Kelainan Darah (Contoh: leukimia) □ Ya □ Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada salah satu jenis penyakit di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?

Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)?

□ Ya □ Tidak

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?

(12)

12

5. Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak

6. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

□ Ya □ Tidak

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi dokter kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali

(...) (...) Tanggal ______________________________ Tanggal _______________________________ Materai Rp6.000,00

(13)

13 BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut.

i. Kemampuan Akademis

Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)

1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Tanda Tangan: Tanggal:

(14)

14 BAGIAN F – diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut.

i. Kemampuan Akademis

Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai).

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik baru.

1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA Negeri Bali Mandara (IPA atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara (TKJ, TKR, atau TGB)?

(15)

15 3. Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini!

NO SEMES TER Mata Pelajaran IPA KKM Rata-rata kelas IPS KKM Rata-rata kelas Matema tika KKM Rata-rata kelas Bahasa Inggris KKM Rata-rata kelas 1. I 2. II 3. III 4. IV 5. V Total Nilai Rata-rata

4. Harap paparkan penilaian terhadap kepribadian/karakter siswa/siswi ini dengan membubuhkan tanda centang (√) pada kategori yang sesuai.

Kepribadian / Karakter Di bawah

Rata-rata Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Religius Jujur Toleransi Disiplin Kerja Keras Kreatif Mandiri Demokratis Rasa Ingin Tahu Semangat Kebangsaan Cinta Tanah Air Menghargai Prestasi Bersahabat/Komunikatif Cinta Damai Gemar Membaca Peduli Lingkungan Peduli Sosial Tanggung Jawab

Sudah berapa lama Anda mengenal siswa/siswi tersebut:

Tanda Tangan: Tanggal:

(16)

16 BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa

Tanggal: / /

Nama:

__________________________

Nomor KTP (jika ada):

________________________ Tanggal Lahir: __________________________ Tempat Lahir: _________________ Kebangsaan: _____________________ Usia: ________________________ Alamat Surat: ________________________________________ Telepon: ____________ HP: _________ E-mail: ________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua

1. Nama:

2. Nomor KTP:

3. Tempat, Tanggal Lahir:

4. Pendidikan Terakhir Ayah / Wali _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ Ibu / Wali _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

(17)

17

5. Pekerjaan:

6. Nama Perusahaan atau Institusi

7. Posisi/Golongan:

8. Status Kepegawaian

9. Mulai Bekerja Tahun:

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

11. Pendapatan lainnya: (sumber)

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua

_______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ __________________________ __________________________

Informasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK)

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________ 2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________ 3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________ 4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________ 5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________ 6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

(18)

18

7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

III. Informasi Pendidikan Siswa

Tingkat Pendidikan

1. Nama Sekolah

2. Jenis Sekolah

3. Rata-rata biaya sekolah per bulan

4. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan) SD ______________________________ ______________________________ ______________________________ Total Parsial Lainnya:_____________________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

SMP ________________________ ________________________ ________________________ Total Parsial Lainnya:______________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

1. Status Kepemilikan Rumah:

2. Luas Tanah/Bangunan:

3. Jenis Rumah Tinggal:

Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________

_________________________________________________________

(19)

19

4. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):

5. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) _________________________________________________________ _________________________________________________________ V. Pendapatan Pendapatan Keluarga : Rp Pendapatan Lainnya 1. ... : Rp 2. ... : Rp 3. ... : Rp 4. ... : Rp Pendapatan Total  Rp Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 berhak membatalkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan, Tanda Tangan,

Tempat: __________________ Orang Tua/Wali:_________________________ Siswa: _________________________

Materai Rp6.000,00

(20)

20 Lampiran

Contoh Surat Keterangan Peringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah

SURAT KETERANGAN No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :

tempat, tanggal lahir :

alamat :

jabatan :

menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkan keadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi.

No Nama Siswa Kelas Peringkat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

……….., ……….2015 Kepala Sekolah,

……… NIP.

Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - rata tanggungan per orang dalam satu keluarga maksimal Rp1.000.000,00

KOP SEKOLAH

Cap Sekolah