PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
A t I N i P
Assessment In Nursing Process
By: Edi Purwanto
Learning Objectives
1 Sources for Data1. Sources for Data 2. Types of Data
3 T f A t
3. Types of Assessments 4. Organization of Data
Assessment..
• Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau
k b d (M F l d & F l 1997)
kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
• PengkajianPengkajian adalahadalahadalahadalah tahaptahaptahaptahap awalawalawalawal daridaridaridari prosesprosesprosesproses keperawatan
keperawatan dandan merupakanmerupakan satusatu prosesproses yangyang sistematis
sistematis dalamdalam pengumpulanpengumpulan datadata daridari berbagaiberbagai sumber
sumber datadata untukuntuk mengevaluasimengevaluasi dandan sumber
sumber datadata untukuntuk mengevaluasimengevaluasi dandan mengidentifikasi
mengidentifikasi statusstatus kesehatankesehatan klienklien (Lyer(Lyer etet alal..,, 1996
Tujuan : (Taylor, 1996)
•• Menentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatanMenentukan diagnosa keperawatan
•• Menentukan perencanaan keperawatan yang di Menentukan perencanaan keperawatan yang di berikan
berikan
•• Mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah Mengevaluasi asuhan keperawatan yang sudah di berikan
di berikan
• Pengkajian merupakan tahap pertama dalam g j p p p proses asuhan keperawatan Æ penentu
keberhasilan
P k ji id k h dil k k l h d k • Pengkajian tidak hanya dilakukan oleh dokter
• Komponen dasar
p
yang harus dimiliki y gperawat dalam pengkajian : (Taylor, 1996) 1. Pemeriksaan Fisik
2. Kebutuhan Dasar Manusia 3. Patofisiologi Penyakit
Etika pengkajian keperawatan : • Dilakukan dengan sebenar-benarnya
• Menjaga privasi klien saat pengkajian
• Data pengkajian yang di peroleh merupakan data yang harus dilindungi kerahasiannya. Hanya boleh ketahui petugas kesehatan
d i
dan pasien.
• Jika digunakan untuk pendidikan, maka identitas pasien disamarkan. Dengan menuliskan inisial nama pasien dan data k di C t h T P d N RM rekam medis. Contoh : Tn. P dengn No. RM 01042xxx
• Pengkajian
dimulai
sejak
klien
• Pengkajian
dimulai
sejak
klien
masuk
ke
rumah
sakit
(initial
t)
l
kli
di
t
assessment), selama klien dirawat
secara
terus-menerus
(ongoing
assessment),
serta
pengkajian
ulang
g
untuk
menambah,
,
mengevaluasi/melengkapi data
(re-assessment)
Pengkajian Keperawatan Vs Medis
PENGKAJIAN MEDIS PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Fokus keadaan patologis Fokus pada kebutuhan dasar manusia : oksigenasi, nutrisi, eliminasi (terwujud dalam
klasifikasi kelas diagnosa NANDA))
Data dasar Data dasar dan data fokus Hasil pengkajian medis
melengkapi pengkajian keperawatan
Hasil pengkajian keperawatan melengkapi pengkajian medis keperawatan
Sources for Data
• The primary source for information is
• The primary source for information is
the client.
• Secondary
sources
include
the
client’s family, reports, test results,
y
p
information
in
current
and
past
medical records and discussions with
medical records, and discussions with
other health care workers.
Types of Assessments
Terdiri dari 2 komponen :Terdiri dari 2 komponen :
1. Data Dasar : identitas, status kesehatan (riwayat kesehatan lalu, riwayat kejadian
( y , y j
penyakit/penyakit sekarang, riwayat kesehatan keluarga, terapi sebelumnya, konsultasi medis yang diberikan)
2. Data Fokus : respon khusus pasien terhadap
k b h d i
COMPARISON OF DATA BASE AND FOCUS ASSESSMENTS
DATA BASE ASSESSMENT FOCUS ASSESSMENT Diperoleh pada masuk p p Disusun seluruh perawatan berikutnyap y Terdiri dari pertanyaan yang telah ditentukan dan
sistematis pemeriksaan head-to-toe
Terdiri dari pertanyaan terstruktur dan pengumpulan penilaian fisik
Dilakukan sekali Dilakukan berulang setiap shift atau lebih sering Dilakukan sekali Dilakukan berulang setiap shift atau lebih sering Menunjukkan masalah yang mungkin Menegaskan masalah selanjutnya
Temuan didokumentasikan pada formulir penilaian Temuan didokumentasikan di daftar atau di catatan masuk perkembangan
Memakan waktu, mungkin memakan waktu 1 jam atau lebih
Diselesaikan dalam jumlah waktu singkat (sekitar 15 menit)
Kebutuhan volume, luas komprehensif data Mengumpulkan data yang terbatas Kebutuhan volume, luas komprehensif data Mengumpulkan data yang terbatas
Menyediakan luas untuk perbandingan masa depan Menambah kedalaman ke dasar data awal
Type of data
Data Subyektif Data Obyektif
Di d tk d i kli Di b i d di k Di dapatkan dari klien Di observasi dan diukur
perawat
Melalui proses Melalui pemeriksaan fisik : Melalui proses
interaksi/komunikasi dg px maupun keluaga px maupun tenaga kesehatan lainnya
Melalui pemeriksaan fisik : inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Stop, Think, and Respond
Manakah dari berikut ini merupakan data yang obyektif?y
A. tingkat nyeri klien sebagai 8 pada skala 0 to10, dengan 10 menjadi yang paling sakit yang
pernah ia
pernah ia
berpengalaman.
B. Klien memiliki bekas luka insisi di kanan bawah kuadran dari perut
kuadran dari perut.
C. Klien mengatakan dia tidur sangat baik dan merasa beristirahat.
D. Tekanan darah klien adalah 165/86 mm Hg. E. Denyut jantung tidak teratur klien.
Organization of Data
g
• Interpretingp g data is easier if information is organized.
• Organization involves grouping related i f ti
information.
• Nurses organize assessment data in much the same way Using knowledge and past same way. Using knowledge and past experiences, they cluster related data.
• Data organized into small groups is more easy to analyze and takes on more significance than when the nurse considers each fact separately or examines the entire group at once.
Organization of Data
g
ASSESSMENT FINDINGS
• Lassitude; distended abdomen; dry, hard stool passed with difficulty; fever; weak cough; thick sputum
cough; thick sputum
RELATED CLUSTERS RELATED CLUSTERS
• Lassitude, fever
• Weak cough thick sputumWeak cough, thick sputum
• Distended abdomen; dry, hard stool passed with difficulty
Format Pengkajian Keperawatan Format Pengkajian Keperawatan
1. 14 Pola fungsi Gordon : pola makan, pola 1. 14 Pola fungsi Gordon : pola makan, pola
kebersihan diri, dst
2. Head to toe : kepala sampai jari kakip p j
3. Per sistem (B1= breath, B2= blood, B3= brain, B4= bladder, B5= bowel, B6= bone)
Karakteristik Data
1 Lengkap
:
detail dan menyeluruh
1. Lengkap
:
detail dan menyeluruh
2. Akurat
:
data tepat sesuai
pengukuran
pengukuran
3. Nyata
:
data benar-benar di peroleh
dari pengukuran buka data siluman
dari pengukuran buka data siluman
4. Relevan
:
data nyambung dengan
diagnosa keperawatan yang akan
diagnosa keperawatan yang akan
dilakukan
Metode Pulta
Komunikasi ... verbal non verbal Komunikasi ... verbal non verbal
Observasi Observasi
• SightSight :: kelainan fisikkelainan fisik.
• Smell : faeces, urine, alkohol, obat.
obat.
• Hearing : tekanan darah, heart rate...
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
• Atau pengkajian fisik ada 4 :
I k i
• Inspeksi. • Phalpasi. • Perkusi.
Inspeksi Inspeksi
• Dengan indera penglihatan, pendengaran, penciuman
penciuman.
• Ukuran, bentuk, warna, posisi,
k i t i
kesimetrisan.
Phalpasi Phalpasi
• Dengan indera peraba.
T t t b t k k l b b
• Temperatur, tugor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
• Lingkungan kondusif, nyaman dan santai. • Tangan kering, kuku pendek.g g, p
Perkusi Perkusi
• Dengan mengetuk, membandingkan kanan dan kiri.
• Identifikasi ukuran, lokasi, konsistensi jaringan.
• Sonor, redup, hypersonor.
Auskultasi
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
• Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang • Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yg bisa mempengaruhi status kesehatannya. spiritual yg bisa mempengaruhi status kesehatannya. • Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan
dengan masa lalu saat ini bahkan bahkan sesuatu dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama terkumpul berasal dari perawat klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)
Validasi data
• PerawatPerawat memvalidasimemvalidasi datadata yangyang adaada secara akurat yang dilakukan bersama klien/keluarga dan atau masyarakat
klien/keluarga dan atau masyarakat.
• Validasi tersebut dilaksanakan denga
mengajukan pertanyaan dan pernyataan mengajukan pertanyaan dan pernyataan
yang reflektif kepada klien/keluarga
tentang kejelasan interpretasi data tentang kejelasan interpretasi data.
Critical Thinking Question
• Assessment Are the data complete? • What other data do I need?
• What are some possible sources of those • What are some possible sources of those
data?
What assumptions or biases do I have in • What assumptions or biases do I have in
this situation?
Wh i h li ’ i f i ?
• What is the client’s point of view? • Are there other points of view?
Masalah assessment
• Ketidakmampuan mengorganisir data.Ketidakmampuan mengorganisir data. • Kehilangan data.
• Data tidak relevan • Data tidak relevan. • Duplikasi.
Mi i
• Mispersepsi. • Tidak lengkap.
• Interpretasi data yang keliru.
