Keselamatan Pasien. Oleh: Dr Sugianto SpS Mkes PhD

(1)

1

Keselamatan Pasien

(2)

STUDI DI UNIT ICU

• 97% medication error di ICU di 2 rumah

sakit pendidikan di Indonesia

• 1.7 errors/patient/day

di RS Pendidikan

(3)

3

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis

obat,jenis

pemeriksaan dan prosedur, serta

jumlah pasien dan staf Rumah Sakit

yang cukup besar, merupakan hal yang

potensial bagi terjadinya

kesalahan.

(4)

_{Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high}

profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak laporan IOM th 2000.

_{WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :}_{WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :}

“

“Safety is a fundamental principle of patient care and Safety is a fundamental principle of patient care and

a critical component of quality management.” a critical component of quality management.” (World (World

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 _{KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-}_{KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT}

RS)RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

_{MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah}

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

_{Telah terbit *BUKU PANDUAN NASIONAL}

(5)

5

_{Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup,}

tanpa KP.

_{Proses hukum di RS sangat meningkat, RS &}

Profesi

gencar menjadi sasaran serangan tudingan.

KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming

Culture”

ke “Safety Culture”, dan mengurangi LITIGASI

di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.

New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)

KP-RS Bobot Berat Bobot Ringan Litigasi _RS 1 Mutu Mutu (Dr Nico L)

(6)

KTD / Adverse Event

KNC / Near Miss _{tidak cedera}Pasien

Pasien cedera Medical Error Medical Error Proses of Care (Non Error) •Kesalahan proses •Dpt dicegah

•Pelaks Plan action

tdk komplit

•Pakai Plan action yg

salah

•Krn berbuat : commission •Krn tdk berbuat: omission

Kejadian Tidak Diharapkan = Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien.

(KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera =

1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) 2. Plan, diket, dibatalkan (prevention) 3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya

(mitigation) (Unpreventabl (Unpreventabl e) e) (Preventable) (Preventable) ( Dr Nico L )

(7)

7

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

(Patient safety)

•

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman.

•

Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,

*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko

.

•

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk

mengambil tindakan yg seharusnya diambil. (KKP-RS) ( Dr Nico L )

(8)

KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)

Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), ketimbang krn

“underlying disease” atau kondisi pasien. (KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg mutakhir.

(KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk

mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung an” (mis., pasien terima suatu

obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), ** krn ”pencegahan” (suatu obat dgn overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan), *** atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). (KKP-RS)

(9)

9

Kesalahan Medis (Medical errors)

Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan termasuk gagal

melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

(10)

Siklus Kegiatan Keselamatan

Pasien

Yan RS Yan RS yang lebih yang lebih aman aman Pelaporan Pelaporan Insiden Insiden Analisis/Belajar Analisis/Belajar Riset Riset Pengembangan Pengembangan Solusi Solusi Panduan Panduan Pedoman Pedoman Standar Standar Pelatihan Pelatihan Seminar Seminar Implementasi & Implementasi & “ “Measurement”Measurement” Patient Patient Involvement/ Involvement/ Communicatio Communicatio n n

•Risk Grading Risk Grading Matrix

Matrix

•Risk Analysis : Risk Analysis : RCA, RCA, FMEA FMEA 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 1 1 . .

(11)

11

Tujuan Sistem Keselamatan Pasien

RS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap

pasien dan masyarakat

3. Menurunnya KTD di RS.

4. Terlaksananya program2 pencegahan

sehingga tidak terjadi pengulangan KTD

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, DepKes RI, 2006

(12)

KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH

MENUJU KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT

(KKP-RS)

Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, hal 15 – 18, DepKes RI, 2006

(13)

13

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

1. Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

2. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

3.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,

insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

4.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

5. Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

6.

CEGAH CEDERA DNG IMPLEMENTASI SISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

(14)

RS:

Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada

staf, pasien - keluarga

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden

Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:

Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden

Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

1.

Prins

ip pe

nting

:

Buda

ya Sa

fety b

erart

i Staf

sela

lu sa

dar

terha

dap h

al2 K

TD po

tensi

al, da

n Sta

f

bese

rta R

S sel

alu m

ampu

men

gaku

i

kesal

ahan

, bela

jar da

ripad

anya

, &

berti

ndak

untu

k me

mper

baiki

(15)

15

•

Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP

•

Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP

•

Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / ManajemenPrioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen

•

Masukkan KP dalam semua program latihan stafMasukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:

•

Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KPAda ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP

•

Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KPJelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP

•

Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

2.

Prins

ip pe

nting

:

Pelak

sana

an KP

-RS b

utuh

moti

vasi

&

komi

tmen

Dire

ksi, P

impin

an Kl

inis &

Mana

jerial

dari

selur

uh ja

jaran

pelay

anan

, dan

tamp

ak ny

ata d

i

lapan

gan

(16)

RS:

•

Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KPStruktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP

•

Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko

•

Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:

•

Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkaitDiskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait

•

Penilaian risiko pada individu pasienPenilaian risiko pada individu pasien

•

Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

langkah memperkecil risiko tsb

3.

Prins

ip pe

nting

:

Mana

jeme

n Ris

iko te

rinte

grasi

bera

rti

pelaj

aran

dari s

uatu

area

risiko

dapa

t

sege

ra dis

ebark

an ke

area

risik

o yan

g

lain

(17)

17

•

Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI. dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:

•

Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg

dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting. penting. 4. Prinsip pe nting : •Staf pent ing memah ami APA in siden KP y g harus dilap orkan (sem ua insiden yg menyebab kan / dapa t menyeba bkan cedera, ti dak hanya yg sentin el), dan BAGAIMAN A cara me laporkann ya •RS selekt if melapor kan inside n penting ke KKPRS

(18)

•

Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga

•

Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden

•

Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:

•

Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden

•

Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden

•

Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

5. Prinsip pe nting : •Banyak pa sien sdh “ ahli” tent ang kondis inya, shg dpt m embantu i dentifkas i risiko & merencan akan solu si terhada p masalah KP, & pasien ing in terlibat sbg mitra d lm proses asuhan. •Staf perl u melibatk an pasien dlm proses D/, Th/, diskusi ris iko, monito ring, sege ra diskusi kan KTD dgn empat i. •Hal2 ini m embantu p asien akan lebih baik dlm KTD

(19)

19

•

Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebabStaf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab

•

Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per

tahun utk proses risiko tinggi. tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:

•

Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden

•

Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb. pengalaman tsb. 6. Prinsip pe nting : •Bila Insid en terjadi, isu pentin g bukanlah “SIAPA yan g salah” t etapi “ME NGAPA hal itu terjadi”. •Belajar se cara siste matik : tip e insiden yg perlu dilap or, inform

asi apa & kapa n diperlukan , bagaima na menga nalisis ds b

(20)

•

Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis

insiden, audit serta analisis

•

Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.

klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.

•

Asesmen risiko untuk setiap perubahan Asesmen risiko untuk setiap perubahan

•

Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI

•

Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insidenUmpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim

•

Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.

•

Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.

•

Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkanUmpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan. .

7. Prinsip pe nting : •Dari solu si, buat sis tem baru s ehingga st af mudah me laksanaka n asuhan y ang lebih baik & lebih am an •Pastikan sistem ba ru termas uk asesme n risiko, diev aluasi teru s meneru s dlm jang ka panjang, t ermasuk b elajar teru s menerus (“sustaine d learning ”)

(21)

21

Perubahan Budaya yang Diharapkan :

• Culture of Safety • Blame-Free Culture • Reporting Culture • Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi.

Perlu adanya “National Leadership” dalam upaya perubahan budaya tersebut  PERSI membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

(22)

Sentinel event

• An unexpected occurrence:

– Involving death, or major loss of function or major injury

– That is associated with treament, lack of treatment or delay in treatment of patient illness or underlyaing

condition

• Specifically, any of the following events

– Wrong type of procedure/surgery – Wrong site of procedure/surgery – Wrong patient procedure/surgery

(23)

23

Service recovery process

• Listen

– When a complaint comes to you, it belongs to

you

– Identify yourself, patient and family members

– Listen carefully, avoid interupting, becoming

angry or defensive

• Apologize

– Apologize for the patient’s experience

– Do not blame others

(24)

Service recovery process

• Fix the problem

– Ask the patient for their desired solutions

– Use the service recovery discretionary fund/kit if available & if necessary

– If the problem is beyond your ability to fix, find someone who can help

• Thak you

– Thank the patient for taking the time to bring you the problem

– Tell the patient/customer our goal is excellent service

• Follow up

(25)

25

Komite Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

KKP-RS

(26)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman. Hal ini termasuk:

- asesmen risiko,

- identifkasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,

- pelaporan & analisis insiden

- kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya - implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya

risiko.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

(27)

27

• KP adalah mengidentifkasi &

mengontrol risiko yg dapat

mencederai pasien

• KP adalah mencegah terjadinya

cedera

• KP adalah membuat asuhan

pasien

aman.

(28)

“CAP” (Concern-Action-Prospect) :

Untuk Komunikasi Efektif Saat Komplain

• C – Concern

: menunjukkan perhatian (empati)

pada pasien & keluarga yang terkena musibah

KTD

• A – Action

: menunjukkan/menjelaskan

tindakan apa saja yang SUDAH dikerjakan

dalam menangani/mengatasi musibah KTD

• P – Prospect

: menjelaskan tindakan apa saja

yang AKAN dilakukan dalam pengelolaan

pasien selanjutnya untuk mencegah terulangnya

KTD

(29)

29

APABILA TIMBUL KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN

• Lakukan _{komunikasi yang efektif dengan pasien}

– Keterampilan berkomunikasi dapat dipelajari dan harus dipraktekkan juga

• Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.

Oleh karena itu :

- Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif • Pertanyaan pimpinan :

– Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang melakukan itu ?”) – Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda

melaksanakan tugas secara efisien ?

(30)

_{Asas : Pasal 2} _{: RS diselenggarakan berasaskan Pancasila dan}

didasarkan kpd nilai kemanusiaan, etika & profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak & anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial.

_{Tujuan : Pasal 3 ayat b :} _{memberikan perlindungan terhadap} keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan RS dan SDM di RS

_{SDM : Pasal 13 ayat 3 :}_{Setiap tenaga kes ….harus bekerja sesuai}

std profesi…. dan mengutamakan keselamatan pasien.

_{Kewajiban RS : Pasal 29 ayat b}_{: memberi} _{pelayanan kesehatan} yang aman, bermutu, anti diskriminasi, & efektif dgn mengutamakan

Keselamatan Pasien Dalam

(31)

_{Keselamatan Pasien : Pasal 43}_:

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2. Std Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, menganalisa, & menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka KTD.

3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yg membidangi keselamatan pasien yg ditetapkan oleh Menteri.

4. Pelaporan insiden keselamatan pasien pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien.

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 diatur dgn Peraturan Menteri

Keselamatan Pasien Dalam

(32)

Doctor

Patient

Invasive-Noninvasive Exam Treatment Nursing care Doctor System System Medical Surgical System System Error/ PSI Error Error Erro r

Sebelum th 2000

Mutu Stand ar Yan M edis KBB/EB M Audit Medis/K linis Stand ar Aske p TQM ISO_{b. .} . . .

(33)

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE

(>50% krn ME)

Mati

Pasien RS di US : Admisi /year Pasien tsb :Mati sb AE (Extrapolasi) Mati sb lain Di Colorado & Utah(1992) 2.9 % 6.6 % 33.6 juta

44,000

-98,000

!!! Estimasi biaya: $17 - $50 milyar - KLL : 43,458 -Cancer : 42,297 -AIDS : 16,516 Di New York(1984) 3.7 % 13.6 % TO ERR IS HUMAN TO ERR IS HUMAN

Building a Safer Health System

Laporan

Institute of Medicine - IOM

(34)

Patient Safety Problem

• Transfusion error

• ADE: Adverse Drug Event • Wrong-site surgery

• Surgical injuries

• Preventable suicides

• Restraint-related injuries/death • Hosp-acquired infection

• Other treatment related infection • Falls

• Burns

• Pressure ulcers • Mistaken identity • ….

(35)

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2004)

Study Study focus

(date of admissions) No of Hosp Ad- mission No of AE AE Rate (%)

1.USA(NewYork State) (Harvard Medical Practice Study) (1,2) 2.USA (Utah-Colorado Study (UTCOS)) (10) 3.USA (UTCOS)1 (10) 4.Australia (Quality in Australian Health

Care Study (QAHCS)(3) 5.Australia (QAHCS)2(10) 6.UK (4)

7.Denmark (12)

8.New Zealand (6,7) 9.Canada (8)

1.Acute care Hosp (’84) 2.Acute c.Hosp(‘92) 3.Acute c.Hosp(‘92) 4.Acute c.Hosp(‘92) 5.Acute c.Hosp(‘92) 6Ac c.Hosp(‘99-’00) 7.Acute c.Hosp(‘98) 8.Acute care (‘98) 9.Ac&Com.Hosp(‘01) 30 195 14 565 14 565 14 179 14 179 1 014 1 097 6 579 3 720 1133 475 787 2353 1499 119 176 849 279 3.8 3.2 5.4 16.6 10.6 11.7 9.0 12.9 7.5

(36)

Clinical Risk Management Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien *Organisasi/Manajm n *Pelayanan KTD KTD KNC KNC

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *7 Langkah KPRS *7 Standar KPRS & Akreditasi KPRS * WHO – WAFPS Prgrm *Upaya Diagnostik *Upaya Diagnostik & Solusi & Solusi KTD KTD Risiko

Risiko RisikoRisiko

1.

1. _3.

_3.

2. _2.

4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

1.IKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,

(37)

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

*Organisasi/Manajemen 1. Regulasi RS

2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI) 3. Standar Yan RS, Standar Profesi

4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB Practice

5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS

6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator,

Credentialling, EBM

7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO

8. Sistem Rekam Medis, Informed consent 9. …dsb…

*Pelayanan

1. Pengendalian Infeksi Nosokomial 2. Safe blood transfusion

3. Yan Peristi

4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional

5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis lain

6. ….dsb….

1.

(38)

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien *

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda

3. Integrasikan aktivitas risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

*

*STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRSSTANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS I. Hak pasien

I. Hak pasien

II. Mendidik pasien dan keluarga

III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV.

IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KPPenggunaan metoda peningkatan kinerja, utk melakukan evaluasi & meningkatkan KP V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VI. Mendidik staf tentang KP

VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

WHO – WAFPS – 12 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS, 4)International

Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s,

8)Technology for PS,9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated

2.

(39)

2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 1 1 . . 6. 6. KTD Yan RS yang lebih aman

Upaya Diagnostik &

Solusi

Patient Patient Involvement/ Involvement/ Communicatio Communicatio n n

•Risk Grading Risk Grading Matrix

Matrix

•Risk Analysis : Risk Analysis : RCA, RCA, FMEA FMEA

3.

Pelaporan Pelaporan IKP IKP Analisis/Belajar Analisis/Belajar Riset Riset Pengembangan Pengembangan Solusi Solusi Panduan Panduan Pedoman Pedoman Standar Standar Pelatihan Pelatihan Seminar Seminar Implementasi & Implementasi & “ “Measurement”Measurement”

(40)

Insiden Keselamatan Pasien

Hasil / Dampak Hasil / Dampak pd Pasien pd Pasien KTD Tidak dpt dicegah Forseeable - unavoidable, Acceptable, Unforseeable

IKP= Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yang tidak

seharusnya terjadi.

KTD / KNC Dpt dicegah Medical Error, Medical Negligence,dsb

Cedera (Adverse Event) Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5

Why Why Penyebab IKP Faktor Kontribusi 1 2 3 4 5 ₆ (Preventable) (Preventable) (Unpreventable) (Unpreventable)

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan

KNC=Kejadian Nyaris Cedera

4.

(41)

(42)

(43)

43

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.

1. Communication problems

Communication problems

2.

2. Inadequate information flow

Inadequate information flow

3.

3. Human problems

Human problems

4.

4. Patient-related issues

Patient-related issues

5.

5. Organizational transfer of knowledge

Organizational transfer of knowledge

6.

6. Staffing patterns/work flow

Staffing patterns/work flow

7.

7. Technical failures

Technical failures

8.

8. Inadequate policies and procedures

Inadequate policies and procedures

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. ) -Agency for Healthcare Research and

(44)

Quality-Diagnostic

• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis

• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi • Mengunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai

• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

Treatment

• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes • Kesalahan pada pelaksanaan Terapi

• Kesalahan metode pengunaan suatu obat

• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal

• Asuhan yg tidak layak / diindikasi

Preventive

• Tidak memberikan terapi profilaktik

• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan

Other

• Gagal melakukan komunikasi • Kegagalan Alat

Dimana kesalahan dibuat ? (Type of

Errors)

(45)

45