Papillary Thyroid Carcinoma Metastase Ke Kelenjar Parotis
Dan Tulang Vertebra Cervical
( laporan kasus )
Manik Yuniawaty , Budhi Setiawan , Sudarsa
Divisi Bedah Onkologi , Departemen Bedah , Fakultas Kedokteran , Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Sanglah , Bali
Abstrak Pendahuluan
Karsinoma tiroid biasanya ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid dengan atau tanpa pembesaran kelenjar getah bening regional (1) . Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk menunjukkan kasus karsinoma papiler tiroid dengan presentasi klinis langka.
Kasus
Pasien perempuan, 45 tahun, mengeluh bengkak pada pipi kiri tanpa disertai rasa sakit dan disertai kelemahan pada semua ekstremitas sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Massa tersebut padat, permukaan rata, dan melekat pada kulit dan rahang . Pasien mengalami defisit motorik dan parastesia . Pada CT scan tampak massa solid di parotis kiri , menginfiltrasi daerah rahang kiri, menempel ke sinus maksilaris kiri dan arteri karotis , meluas ke fossa pterygoplatina kiri serta ke masseter, serta massa destruktif pada vertebra servikal. Dari hasil FNAC small round cell tumor yang secara sitomorfologi dicuriga suatu adenokarsinoma . Pasien ini didiagnosis sebagai tumor parotis primer dengan metastasis ke vertebra servikal .Telah dilakukan stabilisasi dekompresi
laminektomi pada vertebra cervical , dan insisi biopsi pada massa parotis kiri. Histopatologi dari kedua spesimen menunjukkan metastasis dari folikuler varian karsinoma tiroid papiler. Tiga minggu kemudian dilanjutkan dengan total tiroidektomi, FND kiri , hemimandibulektomy kiri, radikal parotidectomy kiri dan ditutup dengan flap deltopektoralis. Meskipun menjalani serangkaian operasi agresif , pasien tetap dalam keadaan stabil. Hasil pembedahan dari segi fungsi fisiologis dan fungsi kelenjar paratiroid serta saraf masih baik. Evaluasi 1 bulan pasca pembedahan pasien tidak menunjukkan adanya tanda kekambuhan tumor. Pasien direncanakan untuk sidik radioiodine.
Diskusi
Frekuensi metastase karsinoma tiroid ke parotis dan tulang dari sangat jarang terjadi (1,3). Metastase pada tulang merupakan proses metastasis sistemik yang paling umum terjadi pada pada kanker tiroid , setelah metastasis pada paru-paru , terutama pada karsinoma tiroid folikular. Namun Wood et al., Ruegemer et al. dan Mizukami et al. melaporkan insiden metastase tulang pada papillary karsinoma yang relatif jauh lebih tinggi ( 41-77%). Keterlibatan kelenjar parotis oleh invasi atau metastasis dari tumor ganas di kepala dan leher adalah sekitar 10 % dari semua keganasan , dan terutama melalui jalur limfatik . Kelenjar parotis mengandung jaringan kelenjar getah bening di dalam kapsul , yang membuatnya lebih rentan terhadap metastasis dari tumor kepala dan leher . Seifort et al. melaporkan 3 kasus kanker tiroid metastasis ke parotis dalam studi 108 kasus metastasis sekunder untuk kelenjar ludah (3) .
Metastase ke parotis baik secara klinis dan patologis , sering tampak sebagai tumor kelenjar ludah primer,yang dapat menyesatkan klinisi, ahli radiologi dan patologi(3).
Kesimpulan
Kewaspadaan terhadap kemungkinan metastasis ke kelenjar parotis ini penting karena temuan tersebut dapat memiliki dampak besar pada penatalaksanaan pada pasien.
Kata kunci: Varian folikular kanker tiroid papiler , metastase parotis ,metastase tulang
Pengantar
Karsinoma tiroid biasanya ditandai dengan pembesaran tiroid dengan atau tanpa pembesaran kelenjar getah bening regional ( 1 ). Pada tumor kepala dan leher, metastase ke kelenjar ludah merupakan peristiwa yang langka. Massa tunggal pada parotis biasanya merupakan neoplasma primer. Akan tetapi kelenjar parotis dan kelenjar getah bening mungkin juga menjadi tempat metastasis dari kanker kepala dan leher (1). Tujuan dari studi kasus ini adalah untuk menunjukkan presentasi klinis yang langka dari metastasis karsinoma tiroid papiler.
Kasus
Pasien perempuan, 45 tahun, mengeluh massa pada pipi kiri tanpa disertai rasa sakit dan disertai kelemahan pada semua ekstremitas sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Massa tersebut padat, permukaan rata, dan melekat pada kulit dan rahang (gambar 1a ,1b). Pasien mengalami defisit motorik berat dan parastesia. Ultrasonografi menunjukkan massa padat besar di daerah parotis kiri .
Gambar 1a dan 1 b . Pasien dengan massa besar pada parotis kiri, tanpa lesi saraf fascialis.
Gambar .2a , 2b . Kepala dan leher CT scan tampak massa solid di parotis kiri, menginfiltrasi daerah rahang kiri, serta massa destruktif pada vertebra servikal.
Dari hasil FNAC small round cell tumor yang secara sitomorfologi dicuriga suatu adenokarsinoma . Pasien ini didiagnosis sebagai tumor parotis primer dengan metastasis ke vertebra servikal .Telah dilakukan stabilisasi dekompresi laminektomi pada vertebra cervical , dan insisi biopsi pada massa parotis kiri. Histopatologi dari kedua spesimen menunjukkan metastasis dari folikuler varian karsinoma tiroid papiler. Tiga minggu kemudian dilanjutkan dengan total tiroidektomi, FND kiri , hemimandibulektomy kiri, radikal parotidectomy kiri dan ditutup dengan flap deltopektoralis (gambar 4,5).
Fig.3a,3b. MRI tampak massa solid dengan nekrosis sentral pada parotis kiri, menempel ke sinus maksilaris kiri dan arteri karotis, meluas ke fossa pterygoplatina kiri serta menginfiltrasi masseter.
Hasil pemeriksaan patologis adalah varian folikular dari karsinoma tiroid papiler (pT1N0M1). Meskipun menjalani serangkaian operasi agresif , pasien tetap dalam keadaan stabil. Pasien mampu menelan melalui mulut dalam waktu 7 hari .Hasil pembedahan dari segi fungsi fisiologis dan fungsi kelenjar paratiroid serta nervus laryngeus recurens , nervus laryngeus superior masih baik. Kelemahan pada ekremitas telah membaik, pasien dapat melakukan akitivitas sendiri. Evaluasi 1 bulan pasca pembedahan pasien tidak menunjukkan adanya tanda kekambuhan tumor. Pasien direncanakan untuk sidik radioiodine.
Gambar.4 radikal parotidectomi kiri dengan memotong saraf fascialis, tumor meluas ke mukosa bukal
Gambar 5. Flap Deltopectoral untuk menutup defek
D
iskusiKarsinoma tiroid papiler merupakan keganasan tiroid yang paling umum (80 % ). Subtipe utama karsinoma tiroid papiler adalah varian folikular (13-50%) (2). Pada karsinoma tiroid papiler , proses metastase lebih banyak melalui limfogen , akan tetapi dalam kasus yang jarang terjadi ( 10-15 % ) metastasis vaskular juga dapat terjadi (terutama pada mutasi BRAF). Hal ini juga yang menyebabkan adanya metastase ke organ jauh (paru-paru , tulang , jaringan lunak , CNS , payudara, dan organ lainnya).
Metastase kanker tiroid ke kelenjar parotis dan tulang jarang terjadi (1,3). Metastase tulang merupakan metastasis sistemik yang paling umum dari kanker tiroid , setelah metastase paru, dengan insiden 1% -40 % . Dalam kebanyakan studi , metastase ke tulang lebih sering terjadi pada karsinoma tiroid folikular karsinoma papiler, dimana insiden metastase tulang pada karsinoma tiroid papiler berkisar 1,4 % -7 %. Namun , Wood et al., Ruegemer et al., dan Mizukami et al. melaporkan insiden metastase tulang pada karsinoma tiroid papiler, relatif lebih tinggi yakni sekitar 41-77 %. Studi dari Satish et al., karsinoma tiroid papiler merupakan grup terbanyak dengan metastase ke tulang ( 28 % )
(4). .
Insiden neoplasma ganas kelenjar ludah hanya 1 % -4 % dari keseluruhan neoplasma ganas kepala dan leher. Hanya 3 % dari tumor ganas kelenjar ludah merupakan metastase dari neoplasma ganas lainnya. Keterlibatan kelenjar parotis oleh invasi atau metastasis dari tumor ganas di kepala dan leher adalah sekitar 10 % dari semua keganasan , dan terutama melalui jalur limfatik . Kelenjar parotid mengandung lebih dari satu jaringan kelenjar getah bening di dalam kapsul , yang membuatnya lebih rentan terhadap metastase dari tumor kepala dan leher . Kelenjar parotis dibagi menjadi kelenjar getah bening
paraglandular , lympatics intraglandular , dan parenkim . Kelompok kelenjar paraglandular sebagian besar berada di sepanjang pembuluh di daerah preauricular dan menerima aliran dari kulit kepala daerah lateral dan frontal, telinga , bagian lateral kelopak mata bawah , kelopak mata atas dan dasar hidung . Kelompok kelenjar intraglandular terletak di antara lobus superficial dan profundus, sepanjang vena fasialis posterior dan meliputi nervus facialis. Kelompok ini menerima aliran dari kulit kepala bagian lateral dan frontal, lateral kelopak mata, kelenjar lakrimalis, konjungtiva, kanalis auditorium eksterna , kelenjar paroti dan paraglandular. Kelenjar limfatik paraglandular dan intraglandular merupakan lokasi umum metastasis dari karsinoma sel skuamosa (40 %) dan melanoma (40 %) dari kulit kepala, telinga, dan dahi melalui drainase limfatik langsung. Di sisi lain , metastase ke parenkim dianggap terjadi melalui hematogen. Akan tetapi, dari beberapa laporan sebelumnya, bagian mana dari kelenjar parotis yang terkena metastase, dan bagaimana proses metastasenya, masih belum dapat dipastikan. Seifort et al melaporkan adanya tiga kasus kanker tiroid yang metastase ke kelenjar parotis dari analisis terhadap 108 kasus metastase ke kelenjar ludah . Kasus lain ditemukan oleh Medical Group Pack yakni 81 tumor kelenjar parotis merupakan tumor sekunder dari neoplasma ganas ditempat lainnya (3) . Metastase ke parotis baik secara klinis dan patologis , sering dianggap sebagai tumor kelenjar ludah primer, yang dapat menyesatkan
klinisi, ahli radiologi dan patologi(3).
Kesimpulan
Kasus ini menunjukkan metastase yang jarang dari karsinoma tiroid papiler ke kelenjar parotis dan tulang vertebra servikalis, berfungsi untuk mengingatkan adanya kemungkinan tumor pada kelenjar ludah dapat merupakan bentuk metastasis dari organ lain, khususnya
tumor daerah kepala dan leher. Kewaspadaan ini penting karena temuan tersebut dapat memiliki dampak besar pada penatalaksanaan pada pasien.
Daftar pustaka
1. Malhotra, Gaurav MBBS,DRM,DNB; Narendra MD; Aware, Sushama Msc; Baghel, Metastatic parotid tumor : a rare presentation for papillary carcinoma of thyroid , clinical nulear medicine, June 2007, vol 32, issue 6, pp 488-490
2. Jamal Zidan, M.D; Drumea Karen, M.D;Moshe Stein, M.D;et.al.; Pure versus Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma Clinical Features, Prognostic Factors, Treatment, and Survival, CANCER March 1, 2003 / Volume 97 / Number 5
3. Ahmed Alzaraa, Jason Stone, Glyn Williams, et.al.; Case report : Direct spread of thyroid follicular carcinoma to the parotid gland and the internal jugular vein: a case report , UK Journal of Medical Case Reports 2008, 2:297 doi:10.1186/1752-1947-2-297
4. Satish K. Tickoo, MD; Anastassios G. Pittas, MD,et.al; Bone Metastases From Thyroid Carcinoma A Histopathologic Study With Clinical Correlates Arch Pathol Lab Med—Vol 124, October 2000
