PENGHARGAAN ADIUPAYA PURITAMA KELOMPOK INDIVIDU/ORGANISASI TAHUN 2009

(1)

Formulir Pengusulan Individu/Organisasi Calon Penerima Penghargaan Adiupaya Puritama Bidang Perumahan dan Permukiman

Tahun 2009 I

KEMENTERIAN NEGARA PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

PENGHARGAAN ADIUPAYA PURITAMA

KELOMPOK INDIVIDU/ORGANISASI

TAHUN 2009

A. Formulir Nominasi

Dalam rangka Peringatan Hari Perumahan Nasional Tahun 2009, Kementerian Negara Perumahan Rakyat akan memberikan penghargaan bagi Individu/Organisasi yang mempunyai kontribusi signifikan bagi pembangunan perumahan dan permukiman di Indonesia.

B. Nominasi untuk:

*)

Organisasi yang dapat diusulkan adalah setiap organisasi kecuali Pemerintah Daerah (Pemda), Pengembang, Lembaga Keuangan Bank/Lembaga Keuangan Non Bank (LKB/LKNB), perusahaan swasta yang menjalankan program Corporate Social Responsibility (CSR) di bidang perumahan. Keempat kelompok tersebut, mekanisme pemberian penghargaannya diatur tersendiri.

C. Kategori Penghargaan

Kategori penghargaan yang akan diberikan adalah: a. Pembina

Penghargaan ini diberikan kepada individu atau organisasi yang memberikan kontribusi terkait pemikiran, gagasan, ide, masukan kebijakan dalam memajukan pembangunan perumahan dan permukiman yang lebih sistemik dan berkelanjutan. b. Penggerak

Penghargaan ini diberikan kepada individu atau organisasi yang melakukan pengembangan kemitraan, pemberdayaan stakeholder (masyarakat, kelompok, dunia usaha) dan peningkatan kapasitas komunitas perumahan dalam pembangunan di bidang perumahan dan permukiman.

D. Nama Individu/Organisasi yang diusulkan:

………

Nama orang yang bertanggung jawab dalam organisasi yang diusulkan:

………

(2)

Tahun 2009 II

E. Penjelasan Usulan Yang Dinominasikan

1. Alamat lengkap Jalan :………..….. RT/RW :………..….. Desa/Kelurahan :………..….. Kecamatan :………..….. Kabupaten/Kota :………..….. Provinsi :………..….. Kode Pos :………..….. Telepon Kantor :………..….. Telepon Rumah :………..….. Nomor HP :………..….. Nomor Fax :………..….. E-mail :………..…..

2. Kegiatan yang dilakukan dalam memajukan bidang perumahan dan permukiman (Pilih setidaknya salah satu kriteria):

a. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan konsep, paradigma, dan pola pikir yang berkelanjutan terhadap pembangunan perumahan dan permukiman (misalnya mengadakan pelatihan dan pendidikan kepada masyarakat yang terkait dengan bidang perumahan dan permukiman agar mereka tersosialisasi dengan baik program-program yang sudah ada sehingga dapat terjamin

pelaksanaannya):

……… ……… ……… b. Mempunyai kontribusi dalam penyelenggaraan pembangunan perumahan secara

sistemik (misalnya membantu Pemerintah Daerah dalam melaksanakan pembangunan perumahan dan

permukiman secara lebih terencana dan teratur dengan baik):

……… ……… ………

c. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan kemitraan di bidang pembangunan perumahan dan permukiman (misalnya dapat membuktikan satu jalinan kerjasama yang baik dengan institusi ataupun kelompok masyarakat untuk memajukan pembangunan di bidang

perumahan dan permukiman):

……… ……… ………

(3)

Tahun 2009 III

d. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan pemberdayaan masyarakat yang komprehensif dan terintegrasi (misalnya membantu masyarakat dalam mengkoordinasikan dengan baik program-program dari Pemerintah maupun di luar program Pemerintah yang tujuannya mengembangkan

pembangunan perumahan dan permukiman di masyarakat):

……… ……… ………

e. Mempunyai kontribusi terhadap peningkatan kapasitas komunitas perumahan

(misalnya membentuk suatu forum ataupun unit yang dapat membantu dalam meningkatkan program

pembangunan di bidang perumahan dan permukiman):

……… ……… ………

F. DOKUMEN APLIKASI

Pengiriman dokumen nominasi diharapkan tidak melebihi 10 halaman ukuran A4. Format dokumen adalah sebagai berikut:

1. Latar Belakang

Informasi tentang individu/organisasi yang dinominasikan termasuk misi, tujuan, sejarah pendirian, besar organisasi/cakupan kegiatan, jangka waktu pengalaman dalam bidang perumahan dan permukiman.

2. Penjelasan Program/Proyek

Situasi atau masalah yang dihadapi, sasaran, target penerima manfaat, investasi yang dilakukan dalam hal sumber daya manusia, bahan dan pendanaan, durasi program/proyek, pencapaian dan output (lampirkan foto dan bukti dari output), pelajaran yang dapat ditarik dan praktik terbaik dari program/proyek.

3. Mitra Utama

Tulis daftar mitra dan peran mereka serta tingkat peran serta dalam tahap perencanaan, perancangan, implementasi dan pembiayaan program/proyek.

4. Dampak

Perkiraan jumlah penerima manfaat, kelompok penerima manfaat (misalnya perempuan, anak-anak, masyarakat miskin, korban bencana dsb), kondisi kehidupan kelompok penerima manfaat misalnya dari segi sosial, ekonomi, lingkungan, kesehatan, pendidikan, kepastian hak atas tanah, keterlibatan/peran serta dalam pengambilan keputusan (jelaskan nilai-nilai secara kuantitatif dan kualitatif).

5. Keberlanjutan

a. Jelaskan bagaimana inisiatif yang dilakukan dapat menciptakan perubahan yang berkelanjutan. Misalnya apakah dapat meningkatkan kapasitas dan pemberdayaan masyarakat, apakah memperkuat kerangka kerja institusi, apakah merupakan sumbangan terhadap pola pikiran, apakah dapat meningkatkan efisiensi, akuntabilitas dan transparansi;

(4)

Tahun 2009 IV

c. Apakah ada investasi untuk mempertahankan dampak positif tersebut dan jelaskan bagaimana menjamin keberlanjutan baik dari segi sosial maupun komersial.

6. Transfer dan Peningkatan Jangkauan

Jelaskan apakah pencapaian ini dapat direplikasi dan tunjukan dimana telah direplikasi dan bagaimana dilakukan.

7. Inovasi

Jelaskan aspek inovasi dari inisiatif yang dilakukan oleh calon. 8. Pengakuan Terhadap Inisiatif

Berikan daftar referensi, artikel, publikasi, laporan media mengenai inisiatif yang dilakukan dan kirimkan copy dari artikel tersebut sebagai Lampiran.

G. Penjelasan Pengusul Nominasi (Nominator)

1. Nominasi oleh individu/organisasi:

……….. 2. Alamat lengkap Jalan :………..….. RT/RW :………..….. Desa/Kelurahan :………..….. Kecamatan :………..….. Kabupaten/Kota :………..….. Provinsi :………..….. Kode Pos :………..….. Telepon Kantor :………..….. Telepon Rumah :………..….. Nomor HP :………..….. Nomor Fax :………..….. E-mail :………..…..

*) Apabila Calon Penerima Penghargaan Individu/Organisasi diusulkan sendiri, maka butir G ini tidak perlu diisi.

( ……… ) Tanda tangan pengusul

Ketentuan:

• Isilah secara lengkap seluruh pertanyaan dan apabila lembar yang tersedia tidak cukup, agar mengisi pada lembar terpisah

(5)

Tahun 2009 V

Batas waktu penerimaan nominasi adalah tanggal 31 Juli 2009 (maksimum cap pos 25 Juli 2009, untuk pengiriman via pos). Kliping media, VCD/DVD dan foto tentang kegiatan dan keberhasilan yang dicapai calon penerima penghargaan sangat diharapkan. Mohon diperhatikan bahwa semua kliping media, VCD/DVD dan foto tidak akan dikembalikan. Nominasi dapat dikirim langsung atau via pos ke:

Panitia Penghargaan Adiupaya Puritama Kelompok Individu/Organisasi

Kementerian Negara Perumahan Rakyat Biro Perencanaan dan Anggaran

Jl. Raden Patah I No. 1, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110

H. PENJELASAN FORMULIR

1. Para Calon harus pula memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Penduduk Indonesia dan bukan Karyawan/wati Kementerian Negara Perumahan Rakyat;

b. Berkelakuan baik;

c. Pada waktu diusulkan tidak dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

d. Dilakukan atas prakarsa/inisiatif sendiri/berkelompok.

2. Penduduk Indonesia adalah warga negara Indonesia yang memiliki Kartu Tanda Penduduk Warga Negara Indonesia (KTP).

3. Perseorangan adalah warga negara Indonesia tanpa membedakan batasan suku bangsa, agama, golongan, profesi/pekerjaan, gender, usia, pendidikan dan daerah. 4. Kelompok adalah kumpulan individu warga negara Indonesia yang bekerja sama

untuk mencapai tujuan, dalam organisasi yang bersifat formal maupun informal. 5. Organisasi formal adalah organisasi yang memiliki anggaran dasar dan anggaran

rumah tangga, memiliki struktur organisasi dan fungsi, dan atau memiliki akte pendirian, seperti: lembaga pendidikan, lembaga penelitian, organisasi kepemudaan dan mahasiswa, yayasan, lembaga swadaya masyarakat/organisasi non-pemerintah. 6. Organisasi informal atau kelompok masyarakat adalah persekutuan dua orang atau

lebih yang bekerja sama dan berinteraksi guna memenuhi tujuan, menempati wilayah yang sama dan berlangsung relatif lama, masing-masing anggota terikat pada nilai dan norma atau aturan yang disepakati-dipahami dan dipedomani bersama, serta masing-masing anggotanya memiliki hak dan kewajiban yang harus dipenuhi. Contohnya: kelompok swadaya masyarakat, kelompok masyarakat adat, kelompok tani, kelompok masyarakat desa/dusun/kampung, paguyuban, rukun warga, karang taruna, kelompok marga serta kelompok lain yang berbasis masyarakat lokal.

7. Pengusulan yang masuk nominasi akan diteliti kebenarannya di lapangan oleh Tim Verifikasi.

8. Hasil dari Tim Verifikasi disampaikan kepada Tim Juri untuk dilakukan penilaian. 9. Keputusan Tim Juri bersifat final, mengikat dan tidak dapat diganggu gugat.

(6)

Tahun 2009 VI

I. PROSES SELEKSI

Seleksi awal dilakukan oleh Tim Verifikasi kemudian hasilnya disampaikan kepada Tim Juri yang terdiri dari unsur pemerintah, akademisi dan masyarakat pemerhati. Selanjutnya Tim Juri melakukan penilaian dan menetapkan pemenang.

J. KONTRIBUSI DAN BIDANG

Dalam memilih menerima penghargaan, Tim Juri akan memperhatikan kontribusi usulan nominasi sebagai berikut:

1. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan konsep, paradigma, dan pola pikir yang berkelanjutan terhadap pembangunan perumahan dan permukiman;

2. Mempunyai kontribusi dalam penyelenggaraan pembangunan perumahan secara sistemik;

3. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan kemitraan di bidang pembangunan perumahan dan permukiman;

4. Mempunyai kontribusi dalam mengembangkan pemberdayaan masyarakat yang komprehensif dan terintegrasi;

5. Mempunyai kontribusi terhadap peningkatan kapasitas komunitas perumahan.

K. JADWAL

25 Juni 2009 Publikasi

25 Juli 2009 Batas akhir cap pos pengiriman nominasi

31 Juli 2009 Batas akhir penerimaan nominasi secara langsung 1 – 12 Agustus 2009 Verifikasi oleh Tim Verifikasi dan Penilaian oleh Tim Juri 14 Agustus 2009 Penetapan Pemenang

19 – 20 Agustus 2009 Pemberian penghargaan pada Acara Peringatan Hari Perumahan Nasional Tahun 2009