LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN (STROKE NON HEMORAGIK)
A. DEFENISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).
B. KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis
a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
(http://lpkeperawatan.blogspot.com)
C. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus.
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
D.PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung.
E. FAKTOR RESIKO PADA STROKE 1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):
1. Kehilangan motorik
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri Hemisfer kanan
Mengalami hemiparese kanan
Perilaku lambat dan hati-hati
Kelainan lapan pandang kanan
Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap
sisi kontralateral sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut
G.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
H.PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
I. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN VASKULARISASI PERSARAFAN ( STROKE NON HAEMORAGIC)
I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- gangguan penglihatan 2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - Obesitas ( factor resiko )
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi
Data Subyektif:
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi social Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
4. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
5. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
6. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
a. Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal b. Kriteria hasil :
Klien tidak gelisah
Tidak ada keluhan nyeri kepala
GCS 456
Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan 6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor d. Rasional
1) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2) Untuk mencegah perdarahan ulang
3) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
5) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
6) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya 7) Melindungi sel-sel saraf dari kerusakan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia a. Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya b. Kriteria hasil
Tidak terjadi kontraktur sendi
Bertambahnya kekuatan otot
Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
a. Rencana tindakan
1) Ubah posisi klien tiap 2 jam
2) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
3) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
4) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 5) Tinggikan kepala dan tangan
6) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
b. Rasional
1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
3. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
a. Tujuan
b. Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat c. Rencana tindakan
1) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat 2) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
4) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
d. Rasional
1) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien 2) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi 4) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif 5) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
a. Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi b. Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal
c. Rencana tindakan
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan
4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air
7) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
8) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
9) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang
d. Rasional
1) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 2) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
3) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
4) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
5) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/ gangguan dari luar
6) Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
7) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
8) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
9) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat
a. Tujuan
Klien tidak mengalami konstipasi b. Kriteria hasil
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) - Bising usus normal ( 7-12 kali per menit ) c. Rencana tindakan
1) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi 2) Auskultasi bising usus
3) Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
4) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
6) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)
d. Rasional
1) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi 2) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik
3) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
4) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
5) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik
6) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
a. Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif. b. Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan
c. Rencana tindakan :
1) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
2) Rubah posisi tiap 2 jam sekali
3) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) 4) Observasi pola dan frekuensi nafas
5) Auskultasi suara nafas
6) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
d. Rasional :
1) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan 3) Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
4) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas 5) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
6) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
7. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi a. Tujuan
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya b. Kriteria hasil
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder
c. Rencana tindakan
1) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering 2) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
3) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
5) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
d. Rasional
1) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis 3) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
4) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
5) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
a. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik / normal.
b. Kriteria Hasil :
– Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
– Tidak ada luka / lesi pada kulit
– Perfusi jaringan baik
– Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
– Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
c. Rencana tindakan
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
5) Monitor kulit akan adanya kemerahan
6) Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan 7) Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
d. Rasional
1) Mencegah terjadinya gesekan antara baju dengan kulit 2) Mencegah terjadinya gesekan dari tempat tidur ke kulit 3) Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Mencegah terjadinya luka pada kulit akibat pposisi yang monoton 5) Mencegah resiko iritasi pada kulit
6) Mencegah terjadinya iritasi pada daerah yang tertekan 7) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih
9. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.
a. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan personal hygiene pasien dapat terpenuhi.
b. Kriteria Hasil :
– Makan secara mandiri
– Berpakaian terpenuhi
– Mandi terpenuhi
– Kebersihan terjaga
c. Rencana Tindakan :
2) Mandirikan aktivitas rutin untuk perawatan diri.
3) Bantu pasien sampai pasien mampu berdiri.
4) Ajarkan kepada anggota keluarga untuk peningkatan kemandirian
a. Rasional
1) Menjaga tubuh pasien agar tetap bersih dan hygiene 2) Melatih kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas 3) Melatih kekuatan fisik pasien
DAFTAR PUSTAKA
Hudak C.M.,Gallo B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI, Volume II. Jakarta: EGC.
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Jakarta : EGC.
Setiono, Wiwing.2014. Laporan Pendahuluan Stroke Non Hemoragik. http://lpkeperawatan.blogspot.com/. Akses :7 Maret 2015
