A. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Agama : Kristen Katolik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku Bangsa : Batak Indonesia
Status Maritas : Lajang
Alamat : Ciputat Timur, Kota Tangerang Selatan
Tanggal Masuk RS : 05 September 2009 Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2014
No CM : 00.09.36
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Umur : 49 Tahun
Alamat : Ciputat, Kota Tangerang Selatan Hub Dengan Pasien : Adik Kandung
II. Alasan Masuk
Pasien mengatakan keluarga membawa saya ke sini karena saya berpakaian kotor, memunggut putung rokok di terminal di depan rumah, menyendiri, dan melamun.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah III. Faktor Presdiposisi
Pasien mengatakan pernah rawat jalan ke psikiater di Medan karena meninggikan diri sendiri sama tetangga dan mengamuk , Pasien mengatakan pernah di rawat di RS Brimob Medan selama 2 bulan pada tahun 1989 dengan alasan masuk mengamuk. Selain itu pasien mengatakan pada tahun 1988 pasien pernah di rawat di RS Ongkomulyo selama 1 tahun dengan alasan mengamuk. Tahun 1990 dan 1991 pasien mengatakan pernah di rawat di RS Darma Wangsa tetapi pengobatan belum berhasil. Tahun 1999 pasien di rawat di RS Dulus Cipayung selama 1 tahun oleh dr. Riyandi tetapi pengobatan belum berhasil. Pada tahun 2000 pasien mengatakan pernah di rawat di RS Sembada (Medan) dan akhir Desember 2008 pasien keluar dari RS Medan dengan alasan terjatuh dan di rawat di RS umum Medan. Kemudian pada tanggal 5 september 2009 keluarga membawa pasien ke RS Dharma Graha dengan alasan pasien berpakaian kotor, melamun, gelisah dan emosi labil.
Pasien juga pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenangkan yakni meninggalnya ke dua orangtua.
Masalah keperawatan : pengobatan inefektif, resiko perilaku kekerasan, deficit perawatan diri
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan keadaan umum Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,50C axilla Pernafasan : 20 x/menit Tinggi badan : 166 cm Berat badan : 63 Kg
Keadaan umum pasien tampak baik, orientasi tempat, waktu dan orang cukup baik, pasien dapat menyebutkan tempat berada, tanggal, bulan, tahun, dan nama perawat. Pasien mempunyai riwayat kesehatan hipertensi.
Masalah keperawatan : resiko hipertensi b. Kepala
c. Mata
Tidak terdapat kotoran di daerah mata, penglihatan normal. Konjungtiva berwarna merah muda tidak anemis. Dan bola mata mengikuti gerakan tangan.
d. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat kotoran, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian sinus.
e. Telinga
Bentuk simetris, terdapat kotoran pada luar telinga. Pendengaran normal.
f. Mulut
Tidak terdapat sianosis, bentuk simetris, lembab dan tidak terdapat stomatitis. Bentuk gigi simetris terdapat karang gigi dan gigi berlubang.
g. Leher
Tidak terdapat kelenjar thyroid dan bentuk leher simetris h. Thorax
Bentuk simetris, tidak terdapat suara tambahan pada jantung dan paru paru. Bunyi nafas pada paru paru vesikuler.
i. Abdomen
j. Genetalia Tidak terkaji
k. Eketermtas atas : tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat oedem, bentuk semetris, pergerakan normal
Ektermitas bawah : tidak terdapat nyeri tekan, bentuk simetris, pergerakan normal
V. Psikososial a. Genogram
+
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien
: Tinggal Serumah
+
+
+ + +
: Ikatan Perkawinan : Cerai
Keterangan :
Pasien adalah anak ke 2 dari 7 bersaudara, pasien tinggal bersama adik kandung nya. Pasien berusia 52 tahun tetapi belum menikah, pasien mempunyai gejala ganggguan jiwa pada saat kuliah semester 4. Dan tidak dapat menyelesaikan kuliah sampai tamat.
Masalah keperawatan : Kegagalan melaksanakan peran b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang pasien tidak suka. Pasien menyukai semua bagian tubuh nya karena semua bagian tubuh bermanfaat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah 2) Identitas
Pasien mengatakan dan mengaku bahwa dirinya seorang laki laki, anak ke 2 dari 7 bersaudara, pasien belum memiliki keluarga. Pasien tampak murung, berbicara pelan dan lambat
Masalah keperawatan : harga diri rendah 3) Peran
pekerjaan. Pasien tampak mengepal ke dua tangan dan mata melotot.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan 4) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin bekerja agar dapat memenuhi kebutuhan sehari hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah 5) Harga Diri
Pasien merasa kesal karena orang di rumah selalu menganggap rendah diri nya. Pasien tampak murung, mengkritik diri nya sendiri, dan mengalihkan kontak mata.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah c. Hubungan Sosial
Pasien tampak sering duduk terdiam, menyendiri dan menonton TV, pasien tampak jarang berinteraksi dengan pasien lain.
Masalah keperawatan : menarik diri d. Spiritual
Pasien menyakini dan mengatakan orang yang mengalami gangguan jiwa adalah orang yang sering tertawa sendiri dan sering merasa jengkel serta marah-marah tidak karuan. Pasien merasa yakin bahwa dirinya akan kembali tenang setelah dirawat di RS ini.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VI. Status Mental a. Penampilan
Penampilan tampak kurang rapi, rambut tidak disisir, terdapat kumis dan jenggot yang jarang dicukur, cara memakai baju, celana dan sandal sudah sesuai.
Masalah keperawatan : deficit keperawatan diri b. Pembicaraan
Selama dalam perawatan pasien tidak mau memulai pembicaraan perlu diberi rangsangan untuk berinteraksi oleh perawat yang memulai pembicaraan.
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial c. Aktivitas Motorik
Pasien terlihat gelisah dan sering mengalihkan pandangan ke arah lain Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
d. Alam Perasaan
Pasien tampak sedih saat mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang serta bekerja dan berkumpul dengan keluarga. Pasien mengatakan tidak ingin melakukan hal yang macam-macam.
Masalah keperawatan: Ketidakberdayaan
Afek pasien tumpul, saat interaksi, pasien masih sering mengalihkan kontak mata tetapi dapat tertawa saat mendengar kata-kata humor dari perawat.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah f. Interaksi Selama Wawancara
Pasien tampak masih sering memutuskan kontak mata saat interaksi dan tampak sering menundukan kepala.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
g. Persepsi
Pasien mengatakan sering melihat pria berpakaian batik berkulit hitam membawa map, pria itu hampir setiap hari dilihat pasien selama di RS, mulut pasien berkomat kamit, gerakan tangan tak menentu.
Masalah keperawatan : Resiko tinggi perubahan sensori persepsi halusinasi penglihatan
h. Proses Pikir
Pembicaraan pasien sering terhenti secara tiba-tiba (Blocking) tetapi pasien dapat melanjutkannya kembali sesuai dengan topik yang dibicarakan.
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
i. Isi Pikir
catatan rekam medrec pasien belum menikah dan tidak mempunyai pekerjaan.
Masalah keperawatan : Perubahan isi pikir : Waham kebesaran j. Tingkat Kesadaran
Orientasi terhadap waktu, tempat dan terhadap orang cukup baik, pasien dapat menyebutkan saat ini hari selasa tanggal 20 Mei 2014, saya berada diRS khusus Psikiatri Dharma Graha, dan pasien mengenali nama perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
k. Memori
Pasien dapat menyebutkan dengan lengkap nama perawat sesaat setelah perkenalan. Pasien dapat menyebutkan bulan dan tahun saat masuk RS Dharma Graha (September 2009).
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien tampak kurang konsenstrasi sehingga sering meminta diulang bila diberi pertanyaan, tetapi pasien dapat menjelaskan kembali apa yang telah dibicarakan.
Pasien dapat melakukan penjumlahan, pengurangan, perkalian dan pembagian dengan benar.
m. Kemampuan Penilaian
Pasien tidak dapat mengambil keputusan saat akan melakukan tindakan antara makan dan mencuci tangan. Pasien mengatakan makan dahulu baru mencuci tangan.
Masalah keperawatan : Ketidakmampuan mengambil keputusan n. Daya Tilik Diri
Pasien menerima keadaan sakitnya. Pasien mengatakan menerima dan tidak keberatan dirawat di RS ini agar bisa sembuh dan kembali ke rumah.
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah. VII. Kebutuhan Sehari-hari
a. Makan
Waktu makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk sayur dan buah, pasien makan ditempat yang sudah disediakan dan makan menggunakan sendok. Pasien mampu menyiapkan dan mengantur ruangan makan dan dapat merapikan alat-alat makan setelah selesai. Porsi makan pasien selalu habis.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
b. Eliminasi
c. Mandi
Pasien dapat mandi tanpa harus disuruh petugas. Pasien mengatakan mandi 2x sehari, menggunakan sabun, gosok gigi dengan pasta gigi dan cuci rambut 2x sehari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah d. Berpakaian dan Berhias
Pasien dapat mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dengan benar, saat dilakukan pengkajian pasien kemeja dan celana jins.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah e. Istirahat dan Tidur
Istirahat dan tidur siang jam 11.30-13.30 istirahat dan tidur malam jam 20.00-05.00. aktivitas dan mandi setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
f. Penggunaan Obat
Pasien menyebutkan ada 3 macam obat yang diminum, pasien hanya mampu menyebutkan bentuk dan warna obat tetapi tidak mengetahui fungsinya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII. Mekanisme Koping
IX. Masalah Psikososial
Pasien mengatakan pernah di hina oleh tetangga, pasien mengepal tangannya dan mata melotot dan orangtua pasien selalu memandang rendah dirinya. Pasien mengkritik diri nya sendiri, murung dan kontak mata menghilang.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan, Harga diri rendah X. Kurang Pengetahuan Tentang therapi
Pengetahuan pasien tentang therapi belum optimal, pasien tidak mengetahui nama dan fungsi obat yang diminum. Pasien hanya mampu menyebutkan bentuk dan warna obat saja.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
XI. Aspek Medis
Therapi yang diberikan :
- Clorilex
XII. Daftar Masalah Keperawatan a. Defisit Keperawatan Diri b. Resiko Perilaku kekerasan
c. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
d. Gangguan Presepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan e. Perubahan pola pikr : Waham Kebesaran
f. Isolasi diri : menarik diri
g. Resiko hipertensi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit
XIII. Diagnosa keperawatan
A. Analisa Data N
O
DATA MASALAH
1. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan kesal karena orang di rumah selalu menganggap rendah diri nya.
Data Obyektif :
- Pasien tampak murung, mengkritik diri nya sendiri.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan sering melihat pria berbaju batik membawa map di sekitar RS
Data Obyektif :
- Gerakan tangan tidak menentu - Mulut komat kamit
Gangguan presepsi sensorik halusinasi penglihatan
3. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan mandi sehari 2 kali dengan mengunakan sampo dan sabun
Data Obyektif :
- Penampilan tampak kurang rapi - rambut tidak disisir
- terdapat kumis dan jenggot yang jarang dicukur,
4. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan ingin membeli rumah dan mobil mewah dan mempunyai istri 9 orang dan anak 2 orang
5. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan pernah mengamuk dengan tetangga
Data Obyektif :
- Mata melotot dan tangan mengepal
Resiko perilaku kekerasan
6. Data Subyektif : -Data Obyektif :
- Pasien tampak sering duduk terdiam menyendiri dan menonton TV - pasien tampak jarang berinteraksi
dengan pasien lain.
