ANALYSIS COMPLETENESS OF THE CHARGING IDENTITY THE PATIENT ON THE SHEET IN AND OUT INPATIENT
DEPARTEMENT ROOM E2 TO SUPPORT THE QUALITY OF MEDICAL RECORD
AT RSUD CIBABAT CIMAHI
TUGAS AKHIR
Diaujukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan Program Diploma III Gelar Ahli Madya Program Studi Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan di Politeknik TEDC Bandung
Oleh :
Nur Asmatul Zahra
RM 135043
POGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK TEDC BANDUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Nur Asmatul Zahra
NIM : RM 135043
Program : D-III (Diploma Tiga)
Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Saya menyatakan bahwa tugas akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi” ini sepenuhnya karya saya sendiri. Tidak ada bagian didalamnya yang merupakan plagiat dari karya orang lain dan saya tidak melakukan penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika keilmuan yang berlaku dalam masyarakat.
Atas pernyataan ini, saya siap menanggung resiko yang diberikan kepada saya apabila dikemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap keaslian karya saya ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak terpaksa.
Bandung, 3 September 2016 Yang membuat pernyataan
Nur Asmatul Zahra
Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi
Penulis : Nur Asmatul Zahra
NIM : RM135043
Program Pendidikan : Diploma III
Program Studi : Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Diterima dan Disetujui Untuk Dipertahankan Dalam Ujian Sidang
Pembimbing,
Yeti Suryati, S.Kep, Ners, S.Pd, M.MPd NIDN 0415125202
Mengetahui,
Ketua Progam Studi
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Dra. Srimara, THT, B.Sc., M.Mpd, M.Mkes NUPN 9904002116
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT
INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI
Tugas Akhir telah disahkan dan diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya Program Studi Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan Politeknik TEDC Bandung
Bandung, 19 Agustus 2016
Menyetujui,
Penguji I,
Dra. Srimara THT, B.Sc.,MM.Pd M.Kes NUPN. 9904002116
Penguji II,
Mamay Syani S.ST, M.Kom NIDN. 0406028901
Ketua Program Studi
Dra. Srimara THT, B.Sc.,MM.Pd M.Kes NUPN. 9904002116
Pembimbing,
Yeti Suryati, S.Kep Ners, S.Pd.,M.MPd NIDN. 04-0809-6503
Mengetahui,
Pembantu Direktur I,
Sesungguhnya setelah kesulitan itu ada kemudahan, makan apabila kamu telah selesai (dari suatu urusan) kerjakanlah dengan sungguh-sungguh (urusan) yang lain (Q.S. Al Insyiroh 6-7)
Tetaplah rendah hati seberapapun tinggi kedudukan kita Tetaplah percaya diri seberapapun kekurangan kita Karena kita hadir tidak membawa apa-apa dan kembali juga tidak membawa apa-apa Hanya pahala kebajikan atau dosa kejahatan yang dapat kita bawa (Zahra)
No pain No gain (Bersakit-sakit dahulu,
bersenang-senang kemudian)
Karya kecil ini kupersempahkan untuk : ♥ Bapak & Mamaku Tercinta
♥ Kelima Adik kandungku ♥ Nenek & Kakekku
♥ Orang yang memotivasiku (fkacu,ebi,mirra) ♥ Almamaterku
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN IDENTITAS PASIEN PADA FORMULIR LEMBAR MASUK DAN KELUAR PASIEN RAWAT
INAP RUANG E2 GUNA MENUNJANG MUTU REKAM MEDIS DI RSUD CIBABAT CIMAHI
5 Bab, 49 Halaman, 5 Tabel, 3 Gambar, 10 Lampiran
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis mengambil 58 berkas rekam medis rawat inap pada bulan Desember 2015 dengan tingkat kesalahan, ditemukan 36 (62,07%) berkas rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap dan 22 (37,93%) berkas rekam medis terisi lengkap pada formulir lembar masuk dan keluar.
Tujuan penelitian : Untuk mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pelaksanaan pengisian identitas pasien pada berkas rekam medis rawat inap; Untuk mengetahui bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien rawat inap pasien bedah;
Hasil penelitian pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar, dari 73 sampel yang diteliti pada Triwulan I tahun 2016, angka ketidaklengkapan per item sebesar 42% dan angka kelengkapan per item sebesar 58% hal ini menunjukan bahwa kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar pasien bedah masih kurang bermutu.. Adapun saran yang dapat diberikan adalah sebagai berikut : Sebaiknya setiap petugas pendaftaran dalam mengisi identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar harus sesuai dengan SOP; Sebelum berkas rekam medis di kembalikan ke penyimpanan alangkah baiknya petugas rekam medis harus mengecek kelengkapan tiap rekam medis.
Kata Kunci : Rekam Medis, Rawat Inap, Lembaran Masuk dan Keluar, Identitas
QUALITY OF MEDICAL RECORD AT RSUD CIBABAT CIMAHI 5 Chapter, 49 Pages, 5Table, 3 Figure, 10 Attachment
Based on the preliminary results of the study authors took 58 inpatient medical record file in December 2015, with levels of errors, found 36 (62,07%) medical record file that is not filled with complete and 22 (37,93%) files loaded complete medical record on the form sheet in and out.
Research objectives to know the standard Operational Procedure (SOP) implementation of charging the identity of patients on inpatient medical record file. To find out how the quality completeness charging identity the patient's inpatient surgery.
The research method used is descriptive method with the use of quantitative analysis.
Results of charging the identity of patients on the sheet in and out, showed there is still unallocated patient identity in full on the sheet in and out. Of the 73 samples examined at Quarterly I year 2016, figures incomplete per item of 42% and the number of completeness per item of 58% of these things indicate that the patient's identity is charging on the completeness of the sheet in and out patient surgery are still patchy. Incompleteness causes factor i.e. the lack of precision in identifying the charging officer conducted a patient on the sheet in and out. As for the advice that can be given are as follows: Should any registration officer in filling out the patient's identity on the sheet in and out must be in accordance with the SOP; Should preferably be before the medical record file in restore storage it will be good medical record officers must check the completeness of each medical record.
Keywords: medical record, inpatient, the sheet in and out, Identity
Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala yang telah melimpahkan rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Proposal Tugas Akhir yang berjudul “Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi” tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada baginda Rasulullah Muhammad Salllallahu Alaihi Wassalam beserta para keluarganya, para sahabatnya, hingga kepada umatnya hingga akhir zaman, Aamiin.
Penyusunan Laporan Tugas Akhir ini diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Program Diploma III gelar Ahli Madya Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Politeknik TEDC Bandung. Pada kesempatan ini, penulis hendak menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan dalam penulisan Proposal Tugas Akhir ini, terutama kepada :
1. Drs. R. Ginting, M. Ed., selaku Pembina Yayasan Daya Juang Bangsa, yang telah memberikan fasilitas pembelajaran terhadap kemajuan dan perkembangan Politeknik TEDC Bandung.
2. Drs. Sueb, M.Si, M.MPd.,Selaku Direktur Politeknik TEDC Bandung, yang telah memberikan kebijakan-kebijakan didalam proses pembelajaran di Politeknik TEDC Bandung.
3. Dendin Supriadi, S.Pd.,MT selaku Pembantu Direktur I Bidang Akademik, yang telah membantu Direktur dalam memberikan kebijakan di Politeknik TEDC Bandung.
4. Dra. Srimara, THT. BSc. M.MPd, MMKes, Selaku Ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Politeknik TEDC Bandung, yang telah memberikan dorongan dan motivasi dalam menyelesaikan Tugas Akhir.
Cimahi, yang telah mengizinkan penulis untuk melakukan studi pendahuluan di Instalasi Rekam Medis RSUD Cibabat Cimahi.
7. Dosen-dosen dan staff pengajar D III Politeknik TEDC Bandung yang telah mendidik kami selama belajar di Politeknik TEDC Bandung.
8. Orangtua atas jasa-jasanya, kesabaran, Do’a, dan tidak pernah lelah dalam mendidik dan memberikan cinta yang tulus dan ikhlas kepada penulis semenjak kecil.
9. Saudara-saudara tercinta yang telah banyak memberikan dorongan, semangat, kasih sayang dan bantuan secara moril maupun materiil demi lancarnya penulisan Tugas Akhir ini.
10. Teman-teman seperjuangan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan khususnya kelas kendari 2013.
11. Semua pihak terutama Sahabat yang setiap saat selalu membantu penulis dalam menyelesaikan penyusunan Tugas Akhir ini .
Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala memberikan balasan yang berlipat gandanya kepada semuanya. Demi perbaikan selanjutnya, saran dan kritik yang membangun akan penulis terima dengan senang hati. Akhirnya, hanya kepada Allah Subhanahu Wa Ta’ala penulis serahkan segalanya mudah-mudahan dapat bermanfaat, Aamiin.
Bandung, 3 September 2016
Nur Asmatul Zahra
PERNYATAAN KEASLIAN...i
LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING...ii
LEMBAR PENGESAHAN...iii
MOTO DAN PERSEMBAHAN...iv
ABSTRAK...v
ABSTRACT...vi
KATA PENGANTAR...vii
DAFTAR ISI...ix
DAFTAR TABEL...xii
DAFTAR GAMBAR...xiii
DAFTAR LAMPIRAN...xiv
BAB I PENDAHULUAN...1
A. Latar Belakang...1
B. Rumusan Masalah...3
C. Tujuan Penelitian...4
D. Batasan Masalah...4
E. Manfaat Penelitian...5
F. Lokasi dan Waktu Penelitian...5
G. Sistematika Penulisan...6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...8
A. Konsep Kelengkapan Rekam Medis...8
1. Pengertian Kelengkapan Rekam Medis...8
2. Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas...8
3. Pertanggung Jawaban Pengisian Rekam Medis...8
4. Ketentuan Pengisian Rekam Medis...9
5. Ketentuan Kelengkapan Rekam Medis...9
6. Formulir Rekam Medis Rawat Inap...10
7. Standar operasional Prosedur (SOP) Pengisian Rekam Medis RSUD Cibabat...12
3. Indikator Mutu Rekam Medis...15
4. Analisis Mutu Rekam Medis...15
C. Konsep Rekam Medis...16
1. Pengertian Rekam Medis...16
2. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis...16
3. Tujuan Rekam Medis...17
4. Kegunaan Rekam Medis...17
5. Manfaat Rekam Medis...18
6. Nilai Guna Rekam Medis...18
7. Jenis Dan Isi Rekam Medis...19
8. Kepemilikan Rekam Medis...21
9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis...21
10. Kegiatan Rekam Medis...21
D. Konsep Rumah Sakit...23
1. Pengertian Rumah Sakit...23
2. Tujuan Rumah Sakit...24
BAB III METODOLOGI PENELITIAN...25
A. Metode Penelitian...25
B. Teknik Pengumpulan Data...25
C. Populasi Dan Sampel Penelitian...26
1. Populasi...26
2. Sampel...27
D. Kerangka Berfikir...27
E. Defenisi Operasional Variabel...29
BAB IV PEMBAHASAN DAN HASIL PENELITIAN...32
A. Gambaran Umum Mengenai RSUD Cibabat Cimahi...32
1. Sejarah RSUD Cibabat Cimahi...32
2. Struktur Organisasi RSUD Cibabat Cimahi...34
4. Visi dan Misi RSUD Cibabat Cimahi...35
5. Falsafah...35
6. Motto...35
7. Tujuan...36
B. Gambaran umum instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi...36
1. Struktur organisasi instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi...36
2. Visi dan Misi...36
3. Tugas pokok dan fungsi...37
4. Prosedur pengembalian berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi...37
5. SDM RSUD Cibabat Cimahi...38
C. Hasil Penelitian & Pembahasan...38
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) Kelengkepan Pengisisan Identitas Pasien rawat inap Pada Lembaran Masuk Dan Keluar di RSUD Cibabat Cimahi...38
2. Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi...43
3. Faktor Penyebab ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar...44
4. Upaya yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi untuk mengatasi ketidakkelengkapan berkas rekam medis pada identitas pasien...44
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...46
A. Kesimpulan...46
B. Saran...47
DAFTAR PUSTAKA...48
Tabel 4.1 Analisis Kelengkapan Perkomponen Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk dan Keluar Pada Instalasi Rawat Inap Ruang E2
di RSUD Cibabat
Cimahi ...39
Tabel 4.2 Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi ...4 3
Gambar 3.1 Kerangka Berfikir ...28 Gambar 4.1 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis
RSUD Cibabat Cimahi ...36 Gambar 4.2 Grafik Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran
Masuk dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 di RSUD Cibabat
Cimahi ...42
Cimahi
LAMPIRAN 3 Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap LAMPIRAN 4 Alur Pengembalian Berkas Rekam Medis
LAMPIRAN 5 Lembaran Masuk dan Keluar
LAMPIRAN 6 Contoh Lembaran Masuk dan Keluar Tidak Lengkap
LAMPIRAN 7 Hasil Form Checklist Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk dan Keluar Rawat Inap Pasien Bedah Ruang E2 di RSUD Cibabat Cimahi
LAMPIRAN 8 Daftar Pertanyaan Wawancara
LAMPIRAN 9 Lembar Konsultasi/Kegiatan Pembimbingan
LAMPIRAN 10 Riwayat Hidup
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan salah satu wujud dari kesejahteraan nasional dan mempunyai peran yang besar dalam pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas. Dengan kondisi yang sehat baik jasmani atau rohani, manusia dapat menjalankan perannya dalam kehidupan sehari-hari. Adapun pengertian sehat yang tercantum dalam UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan, bab 1 ayat (1) berbunyi "kesehatan adalah keadaan sehat baik, secara fisik, mental, spritual maupun sosial dan ekonomis”. Dalam mewujudkan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat, dibutuhkan pusat-pusat kesehatan yang terpadu dan bermutu dengan sarana dan prasarana dalam pelayanan kesehatan.
Rumah sakit sebagai salah satu unit kesehatan sangat memerlukan informasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan, ketepatan dalam pengambilan keputusan medis dan non medis serta meningkatkan kepuasan pelanggan.
Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 Bab 1 Pasal 1 ayat (1) tentang rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Sebagaimana dimaksud dalam Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 Pasal 7 Ayat (1) rumah sakit harus memiliki tenaga tetap yang meliputi tenaga medis dan penunjang medis, tenaga keperawatan, tenaga kefarmasian, tenaga manajemen rumah sakit, dan tenaga non kesehatan. Berdasarkan aturan tersebut salah satu kewajiban rumah sakit adalah menyelenggarakan rekam medis.
Rekam medis menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 bab l pasal 1 ayat (1) adalah berkas yang berisikan cactatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis memiliki peranan yang penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Perlunya rekam medis di rumah sakit karena sebagian besar pelayanan yang dilakukan rumah sakit mengacu pada informasi atau sumber informasi yang ada pada rekam medis. Hal ini sangat penting untuk diperhatikan, karena sangat mempengaruhi dalam penyelenggaraan pelayaan kesehatan kepada pasien harus sesuai dengan pedoman dan prosedur yang ada di rumah sakit.
Tinggi rendahnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit, antara lain dapat segera dilihat dengan lengkap tidaknya catatan pengobatan yang tercantum dalam rekam medis. Layanan kesehatan yang bermutu harus mampu memberikan informasi yang jelas tentang apa, siapa, kapan, dimana, dan bagaimana layanan kesehatan itu akan atau telah dilakukan (Pohan, 2007).
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit menyatakan bahwa pada jenis pelayanan rekam medis, indikator kelengkapan pengisian rekam medis 1x24 jam setelah selesai pelayanan, dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 100%.
Salah satu lembaran di rekam medis yang harus berisi informasi lengkap adalah lembar Masuk dan Keluar. Lembar Masuk dan Keluar adalah lembaran yang berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan pasien melalui cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada pasien keluar. Lembaran ini penting sebagai sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit (Depkes RI, 1997). Lembar ringkasan masuk dan keluar juga merupakan salah satu lembar yang tidak dimusnahkan (Budi, 2011). Karena lembar ini disimpan selamanya, maka kelengkapan pengisian pada lembar ini sangatlah penting.
dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan, di RSUD Cibabat Cimahi terkait kelengkapan pengisian formulir lembar masuk dan keluar di ruang E2 (tempat perawatan rawat inap khusus pasien bedah yang terletak di gedung E lantai 2), masih ada hambatan yang dapat mengurangi kelancaran proses pelayanan guna menciptakan kualitas pelayanan yang sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (Standart Operating Procedure) yang ada diantaranya dalam pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar belum lengkap seperti Nama, Tgl Lahir/Umur, Alamat, Pendidikan, No. Rekam Medis, Tgl Masuk dirawat, Diagnosa Waktu Masuk, Penanggung Jawab Penderita, Pengirim Penderita, Identitas Keluarga.
Berdasarkan hasil studi pendahuluan penulis mengambil 58 berkas rekam medis rawat inap pada bulan Desember 2015 dengan tingkat kesalahan, ditemukan 36 (62,07%) berkas rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap dan 22 (37,93%) berkas rekam medis terisi lengkap pada formulir lembar masuk dan keluar. Rekam medis seharusnya diusahakan semaksimal dan seoptimal mungkin, salah satunya dari pelayanan rekam medis khususnya kelengkapan rekam medis baik kelengkapan identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar sehingga akan menghasilkan suatu mutu rekam medis yang baik.
Berdasarkan hasil identifikasi permasalahan diatas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai “Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi”
B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Standar Operasianl Prosedur (SOP) pelaksanan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi?
2. Bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi?
3. Faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi?
4. Upaya apa saja yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi untuk mengatasi ketidaklengkapan berkas rekam medis pada identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar?
C. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) pelaksanan pengisian identitas pasien pada berkas rekam medis pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
2. Untuk mengetahui bagaimana mutu kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
3. Untuk mengetahui faktor apa saja yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian identitas pasien rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi.
4. Untuk mengetahui upaya apa saja yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi untuk mengatasi ketidaklengkapan berkas rekam medis khususnya pada identitas pasien.
D. Batasan Masalah
lembaran masuk dan keluar rekam medis pasien rawat inap ruang E2 guna menunjang mutu rekam medis di RSUD Cibabat Cimahi
E. Manfaat Penelitian 1. Bagi Penulis
Untuk menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman agar dapat mengetahui kesalahan-kesalahan dalam melengkapi identitas pasien pada berkas rekam medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Dengan adanya penenlitian ini semoga bisa menjadi masukan bagi rumah sakit untuk mengurangi permasalahan-permasalahan yang ada, sehingga berguna untuk kedepannya dan agar dapat segera melakukan perbaikan terhadap pemasalahan yang ada. Agar rekam medis lebih baik lagi kedepannya.
3. Bagi Akademik
Dengan adanya penelitian ini semoga dapat sebagai bahan referensi untuk mahasiswa selanjutnya, sehingga dapat memberikan pengembangan ilmu pengetahuan tentang kelengkapan identitas pasien pada setiap rekam medis.
F. Lokasi dan Waktu Penelitian 1. Lokasi Penelitian
2. Waktu Penelitian
Waktu penelitian dimulai tanggal 15 Februari 2016 sampai selesai
Tabel 1.1 Jadwal Pelaksanaan Penelitian
No Kegiatan
Tahun 2016
Feb. Mar. Apr. Mei Jun. Jul. Agu.
1 Studi Pendahuluan
2 Sidang Proposal 3 Penelitian
4 Pengumpulan Data
5 Sidang Tugas Akhir
Sumber : Diolah oleh penulis
G. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan tugas akhir "Analisis Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk Dan Keluar Pasien Rawat Inap Ruang E2 Guna Menunjang Mutu Rekam Medis Di RSUD Cibabat Cimahi" ini terdiri dari:
Bab I Pendahuluan
Pada bab ini menguraikan tentang latar belakang penelitian, rumusan masalah, batasan masalah, tujuan penelitian, manfaat penelitian, serta sistematika penulisan.
Pada bab ini penulis menguraikan tentang teori-teori tentang konsep Rumah Sakit, konsep Rekam Medis, konsep Mutu Rekam medis, dan konsep kelengkapan rekam medis, serta konsep ketidaklengkapan rekam medis.
Bab III Metode Penelitian
Pada bab ini penulis menguraikan tentang metode penelitian, kerangka konsep, defenisi operasional variabel, populasi dan sampel penelitian, teknik pengumpulan data, serta lokasi dan waktu penelitian.
Bab IV Pembahasan dan Hasil Penelitian
Pada bab ini mengurai tentang gambaran mengenai rumah sakit, umum gambaran tentang instalasi rekam medis, visi misi, dan motto rumah sakit, gambaran rekam medis serta permasalahan yang di temukan dalam penelitian dan upaya pemecahan masalah.
Bab V Kesimpulan dan Saran
Pada bab ini berisi tentang kesimpulan dan saran dari hasil penelitian yang dilakukan oleh penulis
Daftar Pustaka
A. Konsep Kelengkapan Rekam Medis
1. Pengertian Kelengkapan Rekam Medis
Kelengkapan rekam medis adalah kajian atau telaah yang dilakukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, para medis dan penunjang medis sesuai prosedur yang ditetapkan Direktorat Jendral pelayanan rekam medik, (1997:7) kelengkapan rekam medis adalah rekam medis yang berkaitan dengan kajian atau telaah isi pendokumentasien pelayanan atau menilai kelengkapan rekam medis (Huffman, 1999:22)
2. Syarat Rekam Medis Yang Baik Dan Berkualitas
Menurut Hatta (Sabarguna, 2004:64) untuk mendukung rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang:
a. Lengkap, Meliputi:
1) Informasi yang cukup mengenai pasien
2) Memberikan alasan dalam penetapandiagnosis dan perawatan 3) Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi (adanya kesinambungan antara data yang satu dengan yang lainnya).
3. Pertanggung Jawaban Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu saran pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau pengisian rekam medis adalah Dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Seperti menurut DepKes RI tahun 2006 :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter spesialis yang melayani pasien dirumah sakit
b. Dokter tamu yang merwat dirumah sakit
c. Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik
d. Tenaga perawat dan tenaga medis non perawat yang langsung melihat di dalam antara lain: perawat, petrawat gigi, bidan, tenagalaboratorium klinik, Gizi, anestesi, rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya
e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditujuk oleh direktur rumah sakit
4. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan, Menurut (Depkes RI tahun 2006:45) sebagai berikut :
a. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien, selambat-lambatnya ddalm waktu 1x24 jam harus ditulis dalm berkas rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokterreltenaga
kesehatan lainya sesuai dengan kewenangan dan di tulis nama terangnya serta diberiakn tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembibingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter inya. e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
5. Ketentuan Kelengkapan Rekam Medis
Menurut undang-undang republik indonesia tentang praktik kedokteran No. 29 tahun 2004 ayat (1): “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis". Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis :
a. Pasal 2 ayat (1) yang berbunyi:
"Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik"
b. Pasal 3 ayat (2) yang berbunyi:
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya harus memuat:
1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosa
6) Recana penata laksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Ringkasan keluar(dischange summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.
6. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Formulir rekam medis rawat inap minimal menurut, (Depkes RI tahun 2006:46), terdiri dari:
c. Riwayat penyakit
d. Laporan kematian jika pasien meninggal e. Surat keterangan lahir
f. Pengantar masuk rawat inap
g. Surat persetujuan rawat inap(surat rujukan)
h. surat perpindahan panien dari ruang perawatan oika pasien pindah ruang perawatan)
i. Informed consent (jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)
j. Catatan dan instruksi dokter k. Rekaman asuhan keperawatan l. Catatan klinis
m. Formulir obstetrik dan ginekologi(untuk pasien obgin) n. Formulir laporan operasi
Dalam ayat (3) disebutkan bahwa : "setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan dan tindakan".
Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu tekam medis menunut, Depkes RI tahun 2006, halaman 73-74) antara lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan tidak lengkap.
dihilangkan atau di hapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan"
d. Selanjutnya pada penjelasan pasal 46 (3) menyatakan: "yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalm pencatatan rekammedis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)". Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dari dan sempurna digunakan sebagai batas penerimaan minimal (clinical pratice guideline, 1990)
7. Standar operasional Prosedur (SOP) Pengisian Rekam Medis RSUD Cibabat
a. Pengertian
Pengisian, penulisan tentang identitas , pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pasien terhadap rekam medis yang merupakan dokumen pasien selama dirawat/berobat di rumah sakit. b. Tujuan
1) Sebagai acuan dalam langkah-langkah pengisian rekam medis. 2) Agar rekam medis yang diisi sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan.
c. Kebijakan
Setiap petugas kesehatan yang menangani pasien berekewajiban mengisi rekam medis sesuai dengan wewenangnya. d. Prosedur
2) Rekam medis yang ada diruangan atau klinik tempat pasien berobat atau dirawat harus diisi dengan lengkap dan jelas.
3) Rekam medis yang sudah diisi dengan jelas dan lengkap kemudian ditanda tangani dan diberi nama jelas.
4) Apabila ada kesalahan petugas tidak boleh melakukan penghapusan dengan cara apapun, tetapi diperbaiki dengan cara dicoret dan coretan tersebut diparaf.
5) Rekam medis yang sudah dikerjakan kirimkan ke seksi rekam medis 2X24 jam setelah pasien pulang.
8. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif menurut, (Depkes RI tahun 2006:79) adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesaui dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis, dan penunjang medis lainya sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Tujuan analisis kuantitatif adalah sebagai berikut:
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien masi dirawat.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi.
c. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan.
d. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Analisis kulitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis petugas akan mengambil dan menganalisakualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan.
terhadap rekaman yang berdampak pada hasil tidak akurat dan tidak lengkap.
B. Konsep Mutu Rekam Medis 1. Pengertian Mutu
Menurut Azwar (2010:55), ada beberapa pengertian secara sederhana melukiskan hakekat mutu antara lain :
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan sesuatu yang sedang diminati.
b. Mutu adalah sifat yang dimiliki oleh suatu program
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan.
d. Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus pengertian rasa aman atau pemenuhan kebutuhan pengguna.
2. Mutu Rekam Medis
Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed (2006:75) adalah sebagai berikut :
a. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan. b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality
assurance).
c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
penggantian biaya perawatan.
Adapun syarat rekam medis yang bermutu menurut Gemala Hatta (1993), adalah :
b. Lengkap : agar data mencakup seluruh karakteristik pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
c. Dapat dipercaya : agar sedapat mungkin data dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode layanan.
d. Valid : agar data dianggap sah dan sesuai dengan gambaran proses atau hasil akhir yang diukur.
e. Tepat waktu : agar sedapat mungkin data yang dikumpulkan dan dilaporkan mendekati waktu episode layanan.
f. Dapat digunakan : agar data yang bermutu menggambarkan bahasa dan bentuk sehingga diinterprestasi, dianalisis untuk pengambilan keputusan.
g. Seragam : agar defenisi elemen data dibakukan dalam organisasi dan penggunaannya konsisten dengan defenisi diluar organisasi.
3. Indikator Mutu Rekam Medis
Menurut Paul Boenkitwetan (2012:01), indikator mutu rekam medis yaitu sebagai berikut :
a. Kelengkapan isi rekam medis b. Akurat
c. Tepat waktu
d. Pemenuhan aspek persyaratan hukum
4. Analisis Mutu Rekam Medis
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat terpenuhinya kebutuhan masyarakat atau perorangan terhadap asuhan yang sesuai dengan standar profesi yang baik dengan pemanfaatan sumber daya secara wajar, efisien dan efektif dalam kemampuan pemerintah dan masyarakat serta diselenggarakannya secara aman dan memuaskan pelangga sesuai dengan norma dan etika. (Azrul Anwar, 1999).
aman dan atau terpenuhinya kebutuhan para pengguna barang atau jasa yang dihasilkan. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melaksanakan perekaman rekam medis. Hal ini juga dijelaskan dalam UU praktik kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) : "setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”
Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa : "rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat harus segera dilengkapin setelah pasien menerima pelayanan kesehatan".
C. Konsep Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Pengertian tersebut dijelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006) “Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
2. Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis
a. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan b. PP No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan rahasia kedokteran c. Undang-undang RI No.36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan d. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/menkes/per/III/2008 tentang
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/menkes/per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran.
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.55 tahun 2013 tentang penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.
g. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI No.30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis
Menurut Dirjen Yanmed (2006:13) dapat dilihat dari beberapa aspek, yakni:
a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isisnya mengandung data /informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isisnya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunkan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi di pemakai.
g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
5. Manfaat Rekam Medis
Menurut Pasal 13 Permenkes RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
6. Nilai Guna Rekam Medis
Beberapa nilai guna rekam medis di bawah ini yaitu sebagai berikut (Ery Rustiyanto, 2012):
a. Bagi Pasien
1) Menyediakan bukti Asuhan keperawatan atau tindakan Medis yang di terimah oleh pasien.
2) Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kalinya dan seterusnya.
3) Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerjaan kecelakaan pribadi atau mal praktek.
b. Bagi fasilitas layanan kesehatan
c. Memiliki data yang di pakai untuk pekerjaan profesional kesehatan 1) Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien 2) Mengevaluasi penggunaan sumber daya
d. Bagi pemberi pelayanan
1) Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional dalam merawat pasien.
2) Membantu dokter dalam menyediakan data perwatan yang bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.
3) Menyediakan data-data untuk penelitian pendidikan.
7. Jenis Dan Isi Rekam Medis
Menurut permenkes nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis Bab II jenis dan isi rekam medis.
a. Pasal 2 :
2) Ayat (2) penyelenggaraan rekam medis menggunakan teknologi informasi eletronik di atur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
b. Pasal 3
Ayat (2) isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
5) Diagnosis;
6) Rencana penataklasanaan;
7) Pengobatan dan/atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10)Ringkasan pulang (discharge summary)
11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12)Pelyanan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu dan
13)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
c. Pasal 4:
1) Ayat (1) ringkasan pulang sebagaimana diatur pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
2) Ayat (2) isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
(b) Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
(c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindakan lanjut, dan
(d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.
8. Kepemilikan Rekam Medis
Kepemilikan Menurut PERMENKES Nomor
269/MENKES/PERVIII/2008 Tentang Rekam Medis pada BAB V tentang kepemilikan pemanfaatan, dan tanggung Jawab pasal 12 yang berisi:
Ayat (1) : Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan Ayat (2) : isi rekam medis merupakan milik pasien.
Ayat (3) : isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
Ayat (4) : Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat atau dikopy oleh pasien atau orang yang diberiakn kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Ketentuan dan kebijakan pemerintah tentang rekam medis harus diisi dengan lengkap diantaranya yaitu:
a. Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008
Pasal 2 ayat 1 : “rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik".
b. Menurut standar nilai akreditasi rumah sakit standar 5 parameter 3, rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap, dan tepat waktu oleh petugas dan wewenang".
10. Kegiatan Rekam Medis
Menurut Direktorat jendral Bina Pelayanan medik DepKes RI (2006:6) Kegiatan Rekam Medis meliputi hal-hal sebagai berikut:
a. Penerimaan pasien Pasien dilakukan pada penerimaan pasien baru dan pasien lama, baik rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat. Ditempat pendaftaran melakukan pencatatan mengenai identitas pasien.
b. Perekaman Kegiatan pelayanan medis
Penanggung jawab berkas rekam medis menurut Direktorat Dirjen Bina Pelayanan Medik (2006:35) adalah sebagai berikut:
1) Dokter Umum, dokter Spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di rumah sakit.
2) Dokter tamu yang melayani pasien dirumah sakit. 3) Residen yang melakukan penitraan klinik.
4) Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis nonperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, penata rontge.
c. Pengelolaan data rekam medis Menurut Direktorat Jendral Pelayanan Medik Depkes RI (2006:35), pengelolaan rekam medis terdiri dari:
2) Coding (Pemberian Kode Penyakit) Pemberian kode dengan memberikan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Buku panduan yang digunakan adalah buku dikeluarkan oleh World Health Organization (WHO) dan kode penyakit digunakan ICD-10 dan untuk kode tindakan menggunakan buku ICD-9 CM.Indexing Cab Membuat tabulasi dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks(dapat menggunakan kartu indeks maupun komputerisasi).
d. Penyimpanan rekam medis Menurut Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Depkes RI (2006:35), ketentuan pokok yang harus ditaati dalam tempat penyimpanan adalah:
1) Tidak ada satupun rekam medis yang boleh keluar dari ruangan rekam medis tanpa kartu peminjaman atau kartu keluar.
2) Semua yang menerima atau yang meminjam rekam medis berkewajiaban mengembalikan dalam keadaan baiuk dan tepat waktu
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit. kecuali permintaan pengadilan.
4) Dokter atau pegawai rumah sakit yang membawa rekam medis dengan sekama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruangan rekam medis pada akhir jam kerja. e. Pelaporan rumah sakit
D. Konsep Rumah Sakit
1. Pengertian Rumah Sakit
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU No.44/2009 tentang Rumah sakit). Sesuai peraturan perundang -undangan yang berlaku di Indonesia, rumah sakit dibedakan menjadi beberapa macam, ditinjau dari kepemilikan meliputi : Rumah Sakit Pemerintah dan Rumah Sakit Swasta.
2. Tujuan Rumah Sakit
Menurut Undang-undang No 44 tahun 2009 tujuan rumah sakit adalah sebagai berikut :
a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan SDM di rumah sakit.
c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
METODOLOGI PENELITIAN
A. Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan adalah metode Deskriptif dengan menggunakan Analisis kuantitatif. Metodologi penelitian berasal dari kata "metode" yang artinya cara cepat untuk melakukan sesuatu, dan "logos" yang artinya ilmu pengetahuan. Jadi, metodologi adalah cara melakukan sesuatu dengan menggunakan pikiran secara seksama untuk mencapai tujuan. Sedangkan "penelitian" adalah suatu kegiatan untuk mencari, mencatat, merumuskan dan menganalisis sampai menyusun laporannya (Abd. Nasir, dkk, 2011:91).
Menurut Sugyono (20014:42) metode penelitian pada dasarnya merupakan cara ilmiah untuk mendapat data dengan tujuan dan kegunaan tertentu. Sedangkan menurut (Notoadmodjo, 2010:6) penelitian adalah metode yang digunakan untuk memperoleh kebenaran empiris.
Metode penelitian deskriptif menurut Efrida Aziz (2011:185) yaitu suatu metode penelitian yang digunakan dengan tujuan untuk membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. Metode ini digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sering dihadapi pada situasi sekarang atau variabel yang diteliti. Jenis-jenis penelitian deskriptif antara lain survey, studi korelasi, studi prediksi dan penelitian evaluasi.
B. Teknik Pengumpulan Data
Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan penulis adalah sebagai berikut:
1. Metode Observasi
Observasi merupakan suatu proses yang kompleks, suatu proses yang tersusun dari berbagai prosess biologis dan psikologis. Dua diantara
yang terpenting adalah proses-proses pengamatan dan ingatan (Sugiyono, 2010:145).
Penulis menganalisis langsung jumlah kelengkapan status rekam medis rawat inap ruang E2, khususnya pada Lembaran Masuk dan Keluar di RSUD Cibabat. Hal ini dilakukan agar penulis dapat memahami cara kerja di bagian unit rekam medis.
2. Metode Wawancara
Wawancara digunakan sebagai teknik pengumpulan data apabila peneliti ingin melakukan studi pendahuluan untuk menemukan permasalahan yang harus diteliti, dan juga apabila peneliti ingin mengetahui hal-hal dari responden yang lebih mendalam dan jumlah respondennya sedikit (Sugiyono, 2010:137).
Selain melakukan observasi, penulis juga melakukan wawancara dengan petugas rekam medis di RSUD Cibabat.
3. Metode Studi Pustaka
Penulis mengadakan peninjauan dari buku-buku dan karya tulis lain yang berhubungan dengan pembahasan yang penulis ambil untuk memperoleh bahan-bahan yang akan dijadikan sebagai landasan pemikiran teoritis untuk penyusunan karya tulis ilmiah.
C. Populasi Dan Sampel Penelitian 1. Populasi
"Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas: obyek subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulanya". (Sugiyono, 2012:80).
populasi yaitu jumlah kunjungan pasien rawat inap ruang E2 pada Triwulan I tahun 2016 yaitu bulan Januari, Februari dan Maret.
2. Sampel
Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Bila populasi besar, dan peneliti tidak mungkin mempelajari semua yang ada pada populasi, misalnya karena keterbatasan dana, tenaga dan waktu, maka peneliti dapat menggunakan sampel yang diambil dari populasi itu (Sugiyono, 2011:81).
Dalam menentukan jumlah sampel yang diteliti agar sampelnya representatif dengan populasi, penulis menggunakan rumus Slovin (Riduwan, 2005:65):
n= N
N . d2+1
n= 270
270. 0.12+1
n=2703.7
n=73
Keterangan : n = Jumlah sampel N = Jumlah populasi
d = Batas toleransi kesalahan (error tolerance)
D. Kerangka Berfikir
mengarkan kita untuk menganalisis hasil penelitian. (Metodologi Penelitian Kesehatan, Notoatmodjo, 2010:101).
Berdasarkan masalah dan tujuan penelitian yang telah ditetapkan serta didukung kerangka teori maka dapat dikatakan bahwa setiap lembaran rekam medis harus diisi secara lengkap.
Dalam melakukan tinjauan kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar penulis memaparkan dalam bentuk bagan yang mendukung unsur-unsur masukan, proses, keluaran, seperti terlihat pada bagan dibawah ini:
Variabel Y Mutu Rekam Medis
1. Lengkap 2. Akurat 3. Tepat waktu
Sumber : Diolah Oleh Penulis
Gambar 3.1 Kerangka Berfikir
Dari kerangka konsep diatas, terdapat dua variabel yang saling mempengaruhi yaitu Variabel Independen dan Variabel Dependen. Menurut Sugiyono (2013:39) variabel independen merupakan variabel yang mempengaruhi atau menjadi sebab perubahanya atau timbulnya variabel dependen (terikat), sedangkan variabel dependen merupakan variabel yang dipengaruhi atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel bebas.
Variabel X
Analisis Kelengkapan Identitas Lembaran Masuk dan Keluar
1. SDM 2. SOP
Pada kerangka berfikir diatas yang menjadi variabel independen yaitu Analisis Kelengkapan Identitas Lembaran Masuk dan Keluar dengan indikator SDM, SOP dan Lembaran Masuk dan Keluar. Untuk variabel dependen yaitu Mutu Rekam Medis dengan indikator lengkap, tepat serta akurat.
E. Defenisi Operasional Variabel
Agar dapat diukur dengan menggunakan instrumen atau alat ukur, maka variabel harus diberi batasan atau defenisi yang operasional atau "defenisi operasional variabel". Defenisi operasional variabel ini penting diperlukan agar pengukuran variabel atau pengumpulan data (variabel) itu konsisten antara sumber data (responden) yang satu dengan responden yang lainnya Notoatmodjo (2010: 111).
Menurut Sabarguna (2004:64) Lengkap adalah informasi yang cukup mengenai pasien, memberiakn alasan dalam penetapan diagnosa dan perawatan, mencatat seluruh hasil pemeriksaan.
A. Gambaran Umum Mengenai RSUD Cibabat Cimahi 1. Sejarah RSUD Cibabat Cimahi
Sebelum tahun 1940-an Rumah Sakit Cibabat Cimahi merupakan kawasan rumah dinas tempat tinggal pejabat belanda di kabupaten bandung, dihuni oleh Tn. Rydee yang pada saat itu menjabat sebagai kepala GBO. Sarana dan prasaran yang ada pada saat itu terdiri dari bangunan seluas + 300 m2 dan lahan seluas +912 m2.
Pada tahun 1943 pada masa pendudukan tentara jepang di indonesia atas intruksi komandan tentara jepang di cimahi, rumah kediaman Tn.Rydee dialih fungsikan menjadi klinik kesehatan bagi masyarakat dan tentara tahanan perang belanda, dimana pengelolaan klinik tersebut diserahkan kepada Prof. R. H. Mochamadiyah sastrawinangeon, DSOG yang sebelumnya membuka klinik di Jl. Kaum kaler No. 651 cimahi dari tahun 1940.
Pada tahun 1945, bersamaan dengan nama revolusi klinik kesehatan yang dikelolah oleh Prof. R. H. Mochamadiyah sastrawinangeon, DSOG berfungsi pula sebagai markas Badan Keamanan Rakyat (BKR) dan balai pengobatan bagi tahanan perang belanda dan masyarakat sekitarnya.
Tahun 1947, yaitu pada masa pengungsian, Prof. R. H. Mochamadiyah sastrawinangeon, DSOG pindah tugas menjadi kepala kesehatan dan markas badan kesehatan rakyat (BKR) ditambah fungsinya sebagai palang merah indonesia (PMI).
Tahun 1949, pemerintah yang berkuasa pada saat itu meningkatkan status klinik kesehatan menjadi rumah sakit pembatu cibabat, pengelolaannya diserahkan kepada Mayor dr. Vogeisang.
Pedudukan ruamh sakit pembantu cibabat berada di bawah kantor kesehatan kabupaten bandung.
Pada tahun 1950, rumah sakit pembantu cibabat yang semula dipakai oleh Mayor dr. Vageisang digantikan oleh dr. Sanitisno.
Akreditas dan status Rumah Sakit : a. 28 Mei 1999
AKREDITASI PENUH TINGKAT DASAR OLEH MENKES RI No. YM.00.03.3.5.2495 untuk 5 (lima) pelayanan: administrasi manajemen, pelayanan medis, pelayanan gawat darurat, pelayanan keperawatan, dan rekam medis.
b. AGUSTUS 2002
AKREDITAS PENUH TINGKAT LANJUTAN OLEH MENKES RI No. YM.00.03.2.2.909 untuk 12 (duabelas) pelayan : administrasi manajemen, pelayanan medis, pelayanan gawat darurat, pelayanan keperawatan, rekam medis, farmasi, k3, raddiologi, laboratorium, kamar operasi, pengendalian infeksi di rumah sakit, dan perintal resiko tinggi.
c. JANUARI 2012
AKREDITASI PENUH TINGKAT LANJUTAN OLEH MENKES RI
Untuk 16 (duabelas) pelayanan: 1) Klinik gizi
2) Klinik DOTS 3) Klinik Orthopedi 4) Klinik gigi dan mulut 5) Klinik umum
6) Klinik jantung
7) Klinik rehabilitasi medis 8) Klinik kebidanan
9) Klinik mata
11) Klinik khusus 12) Klinik bedah 13) Klinik neurologi 14) Klinik THT
15) Klinik kesehatan anak 16) Klinik penyakit dalam
2. Struktur Organisasi RSUD Cibabat Cimahi
Struktur organisasi terlampir
3. Tugas dan Fungsi RSUD Cibabat Cimahi
a. Rumah sakit mematuhi perundangan dan peraturan yang dikeluarkan oleh pemerintah.
b. Memberikan pelayanan kepada pasien tanpa membedakan suku, ras, agama, seks dan status sosial pasien.
c. Merawat pasien sebaik-baiknya dan tidak membedakan kelas perawatan (duty of care).
d. Menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan kelas perawatan (duty of care).
e. Memberi pertolongan pengobatan di unit gawat darurat tanpa meminta jaminan materi terlebihi dahulu.
f. Menyediakan sarana dan peralatan umum yang dibutuhkan
g. Menyediakan saran dan peralatan medik (medical equipment) sesuai dengan standar yang berlaku
h. Menjaga agar semua dan peralatan agar senantiasa dalam keadaan siap pakai (ready for use).
j. Mengusahakan adanya sistem, sarana dan prasarana pencegahan kecelakaan dan penanggulngan bencana.
k. Rumah sakit wajib melindungi dokter dan memberi bantuan administrasi dan hukum dan bila mana dalam melaksanakan tuagas dokter tersebut mendapat perlakuan tidak wajar atau tuntutan dari pasien dan keluarganya.
l. Rumah sakit wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan para dokter yang bekerja dirumah sakit tersebut.
m. Rumah sakit wajib membuat standar dan prosedur tetap baik untuk pelayanan medik dan nonmedik.
4. Visi dan Misi RSUD Cibabat Cimahi
a. Visi
RSUD terdepan dan kreatif dalam pelayanan kesehatan b. Misi
1) Meningkatkan sumber daya manusia secara berkesinambungan sesuai kebutuhan pelayanan
2) Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
3) Meningkatkan dan mengembangkan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
5. Falsafah
a. kualitas pelayanan tujuan utama b. kepuasan pelanggan paling utama c. karyawan modal utama
6. Motto
Prioritas pada kesehatan dan mutu pelayanan (Health dan Quality Our Priority)
7. Tujuan
a. meningkatkan mutu, efisiensi dan akuntabilitas pelyanan kesehatan b. mewujudkan pelayanan kesehatan paripurna sesuai kebutuhan
masyarakat
c. meningkatkan profesionalisme pegawai d. mewujudkan kemandirian rumah sakit
B. Gambaran umum instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi 1. Struktur organisasi instalasi rekam medis RSUD Cibabat Cimahi
2. Visi dan Misi
a. Visi
Menjadikan pelayanan terbaik ditunjang oleh perangkat komputer online dengan sumber daya manusia yang ramah dan berkualitas. b. Misi
Memberikan pelayanan rekam medis yang cepat, tepat akurat, bermutu serta dapat di pertanggung jawabkan menjadi sumber informasi bagi pelayanan medis dan sistem informasi manajemen rumah sakit.
3. Tugas pokok dan fungsi
a. Tugas pokok
Menyelenggarakan dan mengkordinasikan pelayanan rekam medis dan pemantauan mutu rekam medis diseluruh unit pelayanan serta menyelenggarakan dan mengkorordinasikan pelayanan administrasi pasien rawat inap rumah sakit
b. Fungsi
1) Menyelenggarakan kegiatan penyusunan perencanaan kegiatan dan anggaran pelayanan dan pengendalian mutu rekam medis, 2) Mengkoordinasi pemantauan dan penilaian mutu pelayanan
rekam medis, dan penerimaan/admisi pasien.
3) Menyelengarakan dan mengkordinasi kegiatan pelayan informasi tempat dan admisi pasien rawat inap.
4) Menyelenggarakan keguatan pengawasan dan pengendalian perencanaan kebutuhan dan pelayanan rekam medis dan administrasi pasien.
5) Menyelenggarkan kegiatan keseltariatan unit rekam medis. 6) Mengelola sumber daya agara dapat berfungsi secara efektif dan
efisien
4. Prosedur pengembalian berkas rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi
a. Berkas rekam medis pasien yang telah pulang dari rumah sakit harusdikembalikan ke bagian rekam medis dalam waktu 2x24 jam. b. Petugas dari ruang perawatan menuliskan berkas rekam medis yang
akan dikemblikan ke bagian rekam medis pada buku ekspedisi dan petugas rekam medis harus membubuhkan paraf pada buku tersebut. c. Petugas rekam medis harus memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis, apabila berkas rekam medis belum lengkap pengisiannya maka harus dikembalikan keruang perawatan untuk dilengkapi dalam waktu 14 hari.
d. Pengembalian berkas rekam medis yang telah lengkap dapat langsung diberikan kepada petugas koding untuk kodinhg dan indeks.
e. Kemudian diberikan ke petugas penyimpanan
5. SDM RSUD Cibabat Cimahi
Menurut hasil pengamatan penulis sumber daya manusia (tenaga rekam medis) di RSUD Cibabat Cimahi sudah mencukupi dan tidak mengalami kekuranagan tenaga rekam medis.
C. Hasil Penelitian & Pembahasan
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) Kelengkepan Pengisisan Identitas Pasien rawat inap Pada Lembaran Masuk Dan Keluar di RSUD Cibabat Cimahi
Prosedur pengisian identitas pasien rawat inap RSUD Cibabat Cimahi sebagai berikut :
b. Petugas admission office (petugas pendaftaran pasien rawat inap) menerangkan syarat-syarat untuk dirawat di RSU Cibabat, bila pasien atau keluarga pasien telah setuju untuk di rawat maka pasien atau penanggung jawab pasien mengisi surat pernyataan persetujuan di rawat.
c. Petugas membuat berkas rekam medis rawat inap dan mengisi identitas pasien secara lengkap pada lembaran masuk sedangkan surat pengantar dirawat dilampirkan dalam berkas rekam medis. d. Petugas Admission Office (petugas pendaftaran pasien rawat inap)
memasukan data pasien yang akan dirawat kedalam komputer. e. Pasien diantar oleh petugas dan rekam medis diserahkan ke perawat
ruangan.
Tabel 4.1
Analisis Kelengkapan dan Ketidaklengkapan (Akurat/Tidak akurat) Perkomponen Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk dan Keluar
Pada Instalasi Rawat Inap Ruang E2 di RSUD Cibabat Cimahi
No Komponen
9 Status Perkawinan 73 54 74% 19 26%
10 No. Rekam Medis 73 72 99% 1 1%
11 Tgl Masuk di Rawat 73 73 100% 0 0%
13 Penanggung Jawab Penderita 73 64 88% 9 12%
14 Pengirim Penderita 73 2 3% 71 97%
15 Identitas Keluarga 73 0 0% 73 100%
Jumlah 633 58% 462 42%
Rata-Rata 42,2 30,8
Sumber: Hasil Penelitian
Dari tabel diatas menunjukan pengisian tertinggi pada item nama, tgl lahir/ umur, alamat, tgl masuk dirawat pasien dan item terendah pada alamat kerja, no KTP/SIM/NIP, didentitas keluarga.
1. Nama pasien yang terisi dengan lengkap 73 (100%) dan 0 (0%) nama pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
2. Tanggal lahir umur pasien yang terisi dengan lengkap berumlah 73 (100%) dan 0 (0%) tgl lahir umur pasien tidak terisi dengan lengkap dari 59 berkas yang diteliti.
3. Alamat pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 73 (100%) dan 0 (0%) alamat pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
4. Pendidikan pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 3 (4%) dan 70 (96%) pendidikan pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
5. Pekeriaan pasien yang terisi dengan berjumlah 17 (23%) dan 56 (77%) pekerjaan pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti. 6. Alamat kerja pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 1 (1%) dan 72
(99%) alamat kerja pasien tidak terisi dengan lengkap dari 59 berkas yang diteliti.
7. No. KTP/SIM/NIP pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 0 (0%) dan 73 (100%) No. KTP/SIM/NIP pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
9. Status perkawinan pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 54 (74%) dan 19 (26%) status perkawinan pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
10. No. Rekam Medis pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 72 (99%) dan 1 (1%) no. rekam medis pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
11. Tgl masuk dirawat pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 73 (100%) dan 0 (0%) tgl masuk dirawat pasien tidak terisi dengan lengkap dari 0 berkas yang diteliti.
12. Diagnosa waktu masuk pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 65 (89%) dan 8 (11%) diagnosa waktu masuk pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
13. Penanggung jawab Penderita yang terisi dengan lengkap beriumlah 64 (88%) dan 9 (12%) penanggung jawab penderita tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
14. Pengirim penderita pasien yang terisi dengan lengkap berjumlah 2 (3%) dan 71 (97%) Pengirim penderita pasien tidak terisi dengan lengkap dari 73 berkas yang diteliti.
Gambar 4.2
Grafik Kelengkapan Pengisian Identitas Pasien Pada Lembaran Masuk dan Keluar Rawat Inap Ruang E2 di RSUD Cibabat Cimahi
0%
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”, selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “rekam medis sebagaimana yang disebutkan ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Maka apabila pengisian data identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar tidak lengkap akan mempengaruhi nilai mutu pelayanan kesehatan dalam aspek administrasi, aspek medis, aspek penelitian, aspek dokumentasi, dan aspek pendidikan.
2. Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 RSUD Cibabat Cimahi
Adapun mutu kelengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2 di RSUD Cibabat Cimahi seperti pada tabel berikut ini:
Tabel 4.2
Mutu Kelengkapan Pengisian Identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar berkas rekam medis rawat inap ruang E2
RSUD Cibabat Cimahi
kelengkapan pengisian yang masih rendah ini tentunya akan mengurangi mutu dari rekam medis dan berkurangnya informasi pada lembaran masuk dan keluar yang akan dilestarikan/tidak dimusnahkan. Rekam medis dikatakan bermutu apabila terisi lengkap 100%.
3. Faktor Penyebab ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar
Untuk mengetahui faktor apa saja yang menyebab ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar di RSUD Cibabat Cimahi, penulis melakukan wawancara secara langsung kepada petugas yang bertanggung jawab pada pengisian identitas pasien adalah sebagai berikut:
1. Kurangnya ketelitian pada petugas dalam mengisi identitas pasien dan kurangnya informasi mengenai identitas pasien yang di dapat sejak pasien masuk rumah sakit pada lembaran masuk dan keluar hal ini menyebabkan berkas rekam medis dikatakan kurang berkualitas. 2. Pasien yang mendaftarkan diri untuk di rawat tidak membawa kartu
pengenal seperti KTP/SIM atau tanda pengenal lainnya sehingga mempersulit petugas pendaftaran dalam mengisi identitas pasien pada lembaran masuk dan keluar.
3. Pasien didaftarkan oleh orang lain dengan nama berbeda sehingga menyebabkan pengisian identitas pada lembaran masuk dan keluar tidak akurat.
4. Upaya yang dilakukan oleh unit rekam medis rawat inap RSUD Cibabat Cimahi untuk mengatasi ketidakkelengkapan berkas rekam medis pada identitas pasien.
ketidak lengkapan dalam pengisian berkas rekam medis pada identitas pasien sebagai berikut:
1. Kepala rekam medis memberikan arahan kepada petugas agar lebih teliti dalam mengisi identitas pasien dan petugas harus bisa menggali informasi mengenai identitas pasien agar identitas pasien terisi dengan lengkap pada lembaran masuk dan keluar.
