BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Menurut Gibson et.al. kemampuan seseorang dapat dipengaruhi oleh pengetahuan dan keterampilan, sedangkan pengetahuan dapat diperoleh melalui latihan, pengalaman kerja maupun pendidikan, dan keterampilan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya sejenis pendidikan, kurikulum, pengalaman praktik dan latihan. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden.
Radiografi adalah alat yang digunakan dalam menegakkan diagnosis, rencana pengobatan penyakit, dan evaluasi terhadap penyakit umum maupun penyakit mulut tertentu. Meskipun dosis radiasi dalam radiografi rendah, bila memungkinkan paparan radiasi harus diminimalkan. Dokter harus mempertimbangkan manfaat dari radiografi terhadap meningkatnya konsekuensi paparan radiasi pada pasien, yaitu efek yang terakumulasi dari beberapa sumber dari waktu ke waktu. Dokter harus mengikuti prinsip-prinsip untuk meminimalkan paparan radiasi.
10
1,2
2.1 Radiografi Kedokteran Gigi
Radiografi kedokteran gigi adalah alat yang membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana perawatan penyakit mulut mulai dari karies, penyakit periodontal dan patologi oral. Radiologi ini merupakan langkah awal pendeteksi keparahan penyakit. Dalam tindakan perawatan gigi sangat baik jika dilakukan radiologi dental sebagai penunjang dari pemeriksaan klinis sehingga tahapan atau langkah dalam pengobatan bisa sebaik mungkin.
Di bidang kedokteran gigi, pemeriksaan radiografi mempunyai peranan yang sangat penting. Hampir semua perawatan gigi dan mulut membutuhkan data dukungan pemeriksaan radiografi agar perawatan yang dilakukan mencapai hasil
yang optimal.11 Jenis radiografi dental yang digunakan dalam bidang kedokteran gigi ada dua, yaitu radiografi intraoral dan ekstraoral. Pada radiografi intraoral film diletakkan di dalam mulut pasien, contohnya adalah radiografi periapikal, bitewing dan oklusal. Pada teknik ekstraoral, film diletakkan di luar mulut pasien, contohnya adalah radiografi panoramik, radiografi lateral dan cephalometri.
Ada beberapa tujuan dari radiografi dental, yaitu :
1,4,5
a. Untuk mendeteksi adanya lesi
1,3,12
b. Untuk melihat ada tidaknya kerusakan tulang terutama pada kasus fraktur mandibula
c. Untuk membantu menegakkan diagnosis suatu penyakit
d. Untuk melihat lokasi lesi atau benda asing yang tedapat dalam rongga mulut e. Untuk memberikan informasi yang menunjang prosedur perawatan
f. Untuk mengevaluasi pertumbuhan gigi geligi
g. Sebagai dokumentasi data rekam medis yang dapat diperlukan sewaktu-waktu
2.1.1 Radiografi Intraoral
Radiografi intraoral adalah pemeriksaan gigi dan jaringan sekitarnya dengan film yang diletakkan di dalam mulut pasien. Pemeriksaan intraoral merupakan pokok dari radiografi kedokteran gigi.5
a. Radiografi periapikal
Radiografi intraoral terdiri atas beberapa jenis yaitu:
Radiografi periapikal adalah radiografi yang berguna untuk melihat gigi geliligi secara individual mulai dari keseluruhan mahkota, akar gigi dan jaringan pendukungnya. Indikasi penggunaan radiografi antara lain untuk melihat infeksi pada apikal, status periodontal, lesi-lesi pada periapikal dan lainnya.
Radiografi periapikal dibagi menjadi dua teknik yaitu paralel dan bisekting.
1,3,5,11
Teknik radiografi periapikal paralel dan bisekting memiliki kelebihan dan kekurangan yaitu teknik bisekting dianggap lebih mudah dan praktis dalam pelaksanaannya dibandingkan dengan teknik paralel (kesejajaran).Keuntungan teknik bisekting yaitu teknik ini dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisekting yaitu distorsi mudah terjadi dan masalah angulasi (banyak angulasi yang harus diperhatikan).
Keuntungan teknik paralel yaitu tidak ada distorsi, gambar yang dihasilkan sangat representatif dengan gigi sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan serta mempunyai validitas yang tinggi. Kerugian teknik paralel yaitu pemakaian film holder mengenai jaringan sekitar sehingga mengurangi kenyamanan serta kesulitan
meletakkan film holder didalam rongga mulut terutama pada anak-anak dan pasien yang mempunyai mulut yang kecil.
1,5
b. Radiografi Bitewing
1,5
Radiografi bitewing adalah radiografi yang digunakan untuk melihat permukaan gigi yang meliputi mahkota gigi, interproksimal dan puncak alveolar di maksila dan mandibula daerah anterior maupun posterior dalam satu film khusus. Radiografi ini juga dapat digunakan untuk mengetahui status jaringan periodontal dan efektif untuk melihat kalkulus pada interproksimal. Pada teknik radiografi bitewing tidak menggunakan pegangan film (film holder) melainkan dengan cara pasien menggigit sayap film untuk stabilisasi film di dalam rongga mulut. Pada radiografi bitewing lebih akurat menunjukkan tingkat kerusakan tulang dari pada radiografi
periapikal.
Radiografi bitewing memiliki kelemahan yaitu periapikal dan ujung akar tidak terlihat serta pasien sulit mengoklusikan maksila dan mandibula sehingga mulut tetap terbuka. Selain itu radiografi bitewing juga memiliki kelebihan yaitu dapat mendeteksi karies dini, puncak tulang alveolar terlihat jelas dan memudahkan pasien yang memiliki refleks muntah yang tinggi.
1,3,5
c. Radiografi Oklusal
1,5
oklusal juga dapat mendeteksi adanya fraktur, celah di langit-langit, sialolit pada ductus Stenson dan kelainan yang terjadi pada area luas. Film yang digunakan adalah
film oklusal. Teknik yang digunakan untuk pengambilan radiografi yaitu instuksikan pasien untuk mengoklusikan atau menggigit bagian film.1,3,5
2.1.2 Radiografi Ekstraoral
Radiografi ekstra oral merupakan pemeriksaan yang menggunakan film yang lebih besar dan berada diluar mulut sewaktu pemaparan sinar-x yang bertujuan untuk melihat area pada kepala dan rahang. Radiografi ekstra oral biasanya digunakan untuk kegunaan perawatan ortodonti dan bedah mulut untuk melihat lokasi serta bentuk dari rahang seseorang.Radiografi ekstraoral terdiri atas radiografi panoramik, Lateral Jaw, Lateral Cephalometric, Posterior-anterior, Submentovertec, Waters
View, dan sebagainya.1,3,5
2.1.2.1 Radiografi Panoramik
Panoramik merupakan salah satu radiografi ekstraoral yang telah digunakan secara umum di kedokteran gigi untuk mendapatkan gambaran utuh dari keseluruhan maksilofasial. Radiografi panoramik pertama dikembangkan oleh tentara Amerika Serikat sebagai cara untuk mempercepat mendapatkan gambaran seluruh gigi untuk mengetahui kesehatan mulut tentaranya. Radiografi panoramik juga disarankan kepada pasien pediatrik, pasien cacat jasmani atau pasien dengan gag refleks. Salah satu kelebihan panoramik adalah dosis radiasi yang relatif kecil dimana dosis radiasi yang diterima pasien untuk pertama kali radiografi panoramik hampir sama dengan dosis empat kali radiografi intraoral.
Pada radiografi panoramik akan dihasilkan sebuah gambaran tomografi yang memperlihatkan struktur fasial mencakup rahang maksila dan mandibula beserta struktur pendukungnya dengan distorsi dan overlap minimal dari detail anatomi pada sisi kontralateral. Radiografi panoramik adalah sebuah radiografi dimana gambaran seluruh jaringan gigi ditemukan dalam satu film. Radiografi panoramik dikenal juga dengan panorex atau othopantomogram dan menjadi sangat populer di kedokteran
gigi karena teknik yang sederhana, gambaran mencakup seluruh gigi dan rahang dengan dosis yang rendah. Radiografi panoramik dapat menunjukkan hasil yang buruk dikarenakan kesalahan posisi pasien yang dapat menyebabkan distorsi.
Prinsip kerja radiografi panoramik menggunakan tiga pusat putaran. Hasilnya sangat memuaskan karena dapat mengatasi masalah-masalah yang ada sebelumnya yaitu terjadi banyak superposisi pada gigi bagian posterior. Pada pesawat ini pasien dalam keadaan diam, sumber sinar–x dan film berputar mengelilingi pasien, gerakan kurva film berputar pada sumbunya dan bergerak mengelilingi pasien. Sumber sinar-x dan tempat film bergerak bersamaan dan berlawanan satu sama lain. Celah sempit pada tabung mengeluarkan sinar yang menembus kesetiap bagian kepala pasien mengenai film yang berputar berturut-turut pada tiga sumbu rotasi, satu sumbu konsentris untuk regio anterior pada rahang dan dua sumbu rotasi eksentris untuk bagian samping rahang, tepatnya di belakang molar tiga kiri dan kanan. Jadi, pada saat pengambilan radiografi, posisi tabung akan bergerak mengelilingi kepala pasien. Posisi film -pasien-tabung roentgen akan selalu sejajar dan berotasi di sekeliling kepala pasien. Pada saat bergerak, tabung roentgen akan memancarkan sinarnya secara terus-menerus, menembus kesetiap bagian kepala, dan sinar tersebut selanjutnya akan mengenai film panoramik (berbentuk panjang ukuran 18x30 cm). Pada saat dikenai sinar, film roentgen akan berotasi secara simultan, sehingga setiap berkas sinar yang menembus bagian-bagian kepala akan terpapar secara bertahap pada daerah film.
1,3,12,13
Gambar 1. Anatomi panoramik normal
Keterangan : 1. Rongga orbita, 2. Rongga hidung, 3. Septum nasi, 4. Sinus maksilaris, 5. Prosesus palatinus, 6. Kanal insisivum, 7. Arkus zigomatikus, 8. Spina angular, 9. Prosesus kondilus mandibula, 10. Prosesus koronoid mandibula, 11. Tuberositas maksila, 12. Lateral pterygoid plate with superimposition of the coronoid process of mandible and zygomtic arc, 13. Coronoid notch, 14. Fossa glenoidalis, 15. Prosesus styloid, 16. Prosesus mastoid, 17. Oblique ridge of the mandible, 18. Foramen mandibula, 19. Kanal mandibula inferior, 20. Foramen mentalis, 21. Tuberkel genial, 22. Inferior border of the mandible, 23. Sudut mandibula, 24. Panorex chin rest.
5
Gambar 2. Radiografi Panoramik15
Keterangan Gambar 2 dan Gambar 3 :15
Indikasi panoramik sangat luas, meliputi evaluasi umum untuk: a. Rekam medis
1,3
b. Evaluasi awal kelainan periodontal c. Penilaian perawatan ortodonti
d. Membandingkan gambaran radiografi sisi kiri dan kanan (sinus maksilaris, TMJ, dan lain-lain)
e. Perluasan lesi atau kelainan di rahang (kista, tumor, kelaian sistemik, dan tumbuh kembang)
f. Pertumbuhan benih gigi tetap dan susunan geligi
g. Fraktur kompleks, gigi impaksi, sinus maksilaris, dan kasus-kasus bedah mulut lainnya
h. Kondisi (kualitas dan kuantitas tulang rahang), termasuk perawatan implan.
Beberapa kelebihan dari radiografi panoramik adalah :
1. Dapat memberi gambaran yang lebih luas dari lengkung gigi dan struktur pendukungnya.
1,16
4. Prosedur yang sederhana dan cepat. 5. Prosedur kontrol infeksi yang minimal.
6. Mampu mendeteksi karies, penyakit periodontal, dan kelainan periapikal yang berhubungan dengan pulpa.
Beberapa kekurangan dari radiografi panoramik yaitu :
1.
Bayangan jaringan lunak dan udara dapat menimpa struktur jaringan keras yang diperlukan.1,17
2.
Teknik ini tidak cocok untuk anak-anak berusia di bawah 5 tahun atau pada pasien cacat karena panjangnya siklus paparan.3. Gerakan pasien selama paparan dapat menimbulkan kesulitan dalam interpretasi radiograf.
2.2 Anatomi Normal Rongga Mulut
Radiografi konvensional baik radiografi intraoral maupun radiografi ekstraoral seperti radiografi panoramik, jaringan dan struktur normal rongga mulut dapat dilihat secara makroskopis. Pengetahuan dasar mengenai anatomi normal rongga mulut mutlak diperlukan dalam menginterpretasi hasil radiografi. Struktur radiopak yang normal dan patologis, serta benda asing diluar dari bidang fokus dapat memberikan efek pada hasil radiografi yang mana akan menghambat interpretasi atau bahkan menyebabkan kesimpulan diagnosis yang salah.14
2.2.1 Septum Nasal
2.2.2 Kavum Nasal
Rongga hidung atau kavum nasal berbentuk terowongan dari depan ke belakang dipisahkan oleh nasal septum dibagian tengahnya sehingga menjadi kavum nasal kanan dan kiri. Setiap kavum nasal memiliki 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior, dan superior. Bagian dari kavum nasal yang letaknya sesuai ala nasi, tepatnya dibelakang nares anterior, disebut sebagai vestibulum. Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang memiliki banyak kelenjar sebasea dan rambut-rambut yang disebut dengan vibrise.14 Gambaran radiografi panoramik dari kavum nasal adalah radiolusen.
2.2.3 Sinus Maksilaris
Sinus maksilaris merupakan sinus paranasal yang terbesar. Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsikan karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu.
Secara anatomis, oral dan sinus adalah dua bagian yang dekat namun terpisah satu dengan yang lain. Sinus berbentuk ruangan kosong yang terletak di bawah orbita kiri dan kanan. Bagian medial dari sinus dibatasi oleh dinding lateral dari rongga hidung dan bagian dasar dibatasi oleh tulang alveolar rahang atas yaitu tempat dimana gigi-gigi berada. Dari segi klinik yang perlu diperhatikan dari anatomi sinus maksilaris adalah dasar sinus yang sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu apeks premolar (P
18
1 dan P2) dan molar (M1 dan M2) kiri dan kanan, sehingga
terkadang juga dapat memberikan kesan bahwa satu atau lebih akar menonjol ke dalam sinus.
Beberapa fungsi sinus maksilaris antara lain:
14,18
1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning). Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur kelembaban udara inspirasi.
14,18
3. Membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang muka. 4. Membantu resonansi (kualitas) suara.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara yang besar dan mendadak, misalnya pada waktu bersin.
6. Membantu produksi mukus yang efektif untuk membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi.
7. Mengandung saraf olfaktori yang mempunyai reseptor penciuman.
Radiografi panoramik dapat digunakan sebagai sarana pemeriksaan mengenai hubungan antara sinus maksilaris dan gigi rahang atas. Gambaran radiografi panoramik dari sinus maksilaris adalah radiolusen. Pada area apeks premolar dan molar rahang atas. Dasar sinus terdiri dari tulang kortikal yang terlihat seperti garis yang radiopak. Perluasan dasar sinus maksilaris yang berukuran kecil biasanya meluas dari premolar kedua sampai molar kedua. Bila sinus besar bisa terlihat dari kaninus atau premolar pertama sampai lebih dari molar ketiga rahang atas.1,14,18
2.2.4 Tuberositas Maksila
Tuberositas maksila adalah tulang keras, besar dan bulat pada permukaan luar rahang atas. Berlokasi di area gigi posterior, dibelakang gigi molar dan ditutupi oleh jaringan keras gusi. Masalah dapat dihasilkan pada bagian mulut ini selama prosedur dental, seperti pencabutan gigi. Saraf alveolar posterior superior biasanya menembus permukaan belakang tuberositas maksila. Saraf alveolar superior adalah saraf yang menyebabkan seseorang memiliki sensasi pada gigi molar kedua dan ketiga, serta disebagian besar akar gigi molar pertama. Gambaran radiografi tuberositas maksila adalah radiopak dengan batas cembung pada distal rahang atas.14
2.2.5 Kondilus Mandibula
lebar pada daerah mediolateral daripada anteroposterior. Kondilus berbentuk lonjong dan mempunyai poros yang berorientasi mediolateral. Permukaan tulang artikular terdiri atas cekungan fossa artikular dan bagian dari eminensia artikular.1,19
Gambar 4. Kondilus mandibula19
Radiografi panoramik memberikan gambaran kondilus, ramus, dan badan mandibula dalam satu radiografi. Gambaran ini biasanya penting untuk mengevaluasi kondilus yang mengalami erosi tulang yang luas, pertumbuhan atau patahan dari fraktur. Selain itu, di dalam radiografi panoramik terlihat regio prosesus kondilaris dan subkondilaris pada kedua sisi sehingga bisa langsung dilakukan perbandingan antara kondilus kanan dan kiri. Hal ini sangat bermanfaat untuk mendiagnosis fraktur kondilus.14,19
2.2.6 Prosesus Styloid
2.2.7 Prosesus Koronoid Mandibula
Prosesus koronoid mandibula biasanya dapat terlihat melalui radiografi periapikal pada region molar maksila. Ketika membuka mulut maka prosesus ini akan bergerak maju. Oleh sebab itu, prosesus ini dapat terlihat ketika rongga mulut terbuka maksimal saat dilakukan radiografi. Gambarannya berupa daerah radiopak yang berbentuk lonjong atau segitiga terkadang superimposisi pada gigi molar mandibula dan maksila. Pada beberapa kasus terutama ketika bayangan yang dihasilkan padat dan homogen, prosesus koronoid salah diinterpretasikan oleh dokter gigi sebagai suatu fragmen akar. Bayangan yang benar dapat dengan mudah dibuktikan dengan melakukan dua radiografi dengan kondisi mulut dalam posisi yang berbeda dan mencatat perubahan posisi bayangan yang dicurigai.1,14
2.2.8 Foramen Mandibula
Foramen mandibula adalah sebuah lubang dirahang bawah atau dimandibula. Foramen mandibula berfungsi sebagai pintu masuk untuk pembuluh darah dan saraf pada alveolar mandibula. Secara khusus foramen mandibula terletak di ramus mandibula. Saraf inferior alveolar masuk masuk ke rahang bawah melalui foramen mandibula.1,14
Pada radiografi panoramik foramen mandibula terlihat sebagai daerah radiolusen pada pertengahan ramus mandibula.
2.2.9 Kanal Mandibula
Kanal mandibula merupakan saluran dalam mandibula yang mengandung pembuluh darah dan saraf yang melewati gigi-gigi rahang bawah yaitu inferior alveolar neurovascular bundle yang terdiri dari arteri dan vena alveolar inferior, serta
Radiografi kanal mandibula adalah radiolusen dengan batas linier radiopak tipis dimana batas tersebut dapat terlihat tipis atau tidak terlihat sama sekali. Tepi superior dan inferior terdiri dari tulang lamella yang berhubungan langsung dengan kanal. Penjalaran kanal ini jelas kelihatan dari foramen mandibula hingga foramen mentalis. Jarang dapat dilihat gambaran kelanjutan kanal mandibula di anterior yang menuju ke garis tengah pada radiograf.3,14
Gambar 5. Kanal Mandibula3
2.2.10 Foramen Mentalis
Foramen mentalis adalah suatu saluran terbuka pada korpus mandibula. Melalui foramen mentalis dapat keluar pembuluh darah dan saraf, yaitu arteri, vena, dan nervus mentalis yang merupakan cabang nervus alveolaris inferior. Foramen mentalis ini terletak bilateral pada anterolateral rahang bawah sampai ke alveolar margin.
Gambaran foramen mentalis kemungkinan dapat menutupi apeks gigi, sehingga dapat disalahartikan sebagai suatu lesi periapikal. Namun demikian, suatu lamina dura yang utuh pada daerah radiolusen dapat mendukung interpretasi yang baik terhadap foramen mentalis.
1,14,20
Foramen mentalis tidak selalu dapat divisualisasikan dalam radiografi. Foramen mentalis dapat diamati gambarannya pada pemeriksaan rutin radiografi. Foramen mentalis juga terbukti lebih sering terlihat pada mandibula yang edentulus. Jika tulang alveolar mengalami resorbsi yang nyata dan atrofi, maka kemungkinan letak foramen mentalis berada di dekat batas superior dari tulang alveolar. Secara anatomis ada satu foramen mentalis pada setiap sisi mandibula yang merupakan tempat lewatnya arteri, vena, dan nervus mentalis.
Radiografi dari foramen mentalis dapat dilihat sebagai suatu daerah radiolusen oval atau bulat di regio premolar. Lokasinya dapat bervariasi sehubungan dengan akar premolar dan gambarannya dapat dijumpai lebih rendah, sama atau lebih tinggi dari apeks akar premolar.
21
Pengetahuan tentang foramen mentalis bermanfaat dalam hal pemberian anastesi lokal untuk tujuan pembedahan dan perawatan endodonti. Agar dapat melakukan interpretasi radiografi dengan baik, maka pengetahuan mengenai keadaan foramen mentalis yang normal harus dimiiki, dengan menyadari adanya variasi
3,14,20
2.3 Kerangka Konsep
Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik
Radiografi Ekstraoral (Panoramik) Radiologi Dental
Anatomi Normal Rongga Mulut
Prosesus Styloid
Prosesus Koronoid Mandibula
Foramen Mandibula
Kanal Mandibula
Foramen Mentalis Kondilus Mandibula Tuberositas Maksila
Sinus Maksilaris Septum Nasal
Kavum Nasal
