BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Pubertas merupakan suatu tahap penting dalam proses tumbuh kembang
anak. Perubahan fisik yang mencolok terjadi selama proses ini, kemudian
diikuti oleh perkembangan ciri-ciri seksual sekunder, perubahan komposisi
tubuh serta perubahan maturasi tulang yang cepat, diakhiri dengan epifisis
yang tertutup serta terbentuk perawakan akhir dewasa.1 Awitan pubertas
dipengaruhi oleh beberapa sinyal termasuk neurotransmiter dan
neuropeptida yang berasal dari hipotalamus yang diteruskan ke perifer dan
gonad. Variasi usia pubertas melibatkan 74% faktor genetik dan 26% faktor
lingkungan.Faktor lingkungan meliputi letak geografis, status sosial ekonomi,
infeksi, iklim, stresor, dan gangguan pada sistem endokrin yang
mempengaruhi jaringan sinyal hipotalamus.6
Munculnya tanda-tanda seks sekunder ini akan segera diikuti dengan
perubahan komposisi tubuh serta maturasi tulang yang cepat, kemudian
diakhiri dengan penyatuan epifisis dan perawakan akhir dewasa.7-10 Tanda awal perkembangan pubertas pada anak lelaki adalah pembesaran ukuran
testis dan penipisan kulit skrotum, kemudian diikuti oleh pigmentasi skrotum,
pembesaran penis dan kemudian terlihat pertumbuhan rambut pubis, seperti
dapat juga digunakan untuk menentukan usia awitan pubertas. Pertumbuhan
ini terjadi akibat perkembangan tubulus seminiferus di bawah pengaruh
stimulasi FSH. Seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.2.10
Gambar.2.2. Mekanisme hormonal dan faktor yang mengatur pada masa
pubertas.10
Pertambahan volume testis terjadi pada usia rerata 11.5 tahun, namun
pertambahan volume yang terjadi pada usia rerata 10 sampai 13.5 tahun
masih dianggap normal. Pengukuran volume testis dilakukan dengan
menggunakan Orkidometer Prader, seperti yang ditunjukan oleh gambar 2.3.
Angka ini menyatakan volume testis dalam mL. Pada bayi volumenya 1 mL,
pada awal pubertas 4 dan dewasa umumnya di atas 10 mL. Volume testis ≥ 4
Stimulasi gonadal akan mengakibatkan perubahan ukuran testis dari 3
menjadi 4 ml dan pertambahan panjang penis 2.5 cm.11
Gambar 2.3. Orkidometer Prader.10
Rambut ketiak biasanya baru tumbuh jika rambut pubis sudah
mencapai P4, sedangkan kumis dan janggut baru tumbuh kemudian. Pada
anak lelaki terjadi perubahan suara mengikuti pacu tumbuh laring. Hal ini
terjadi bila proses pubertas sudah berlangsung beberapa waktu. Rata-rata
genitalia mencapai tahap dewasa selama 3 tahun setelah mulai berkembang,
tapi beberapa anak lelaki dapat menyelesaikan tahapan ini dalam waktu 1.8
tahun, sementara anak lainnya memerlukan waktu sampai 4.7 tahun.10 Rekaman sejarah memperlihatkan terjadi perubahan usia awitan pubertas
pada anak lelaki dalam beberapa dekade belakangan ini. Hal ini mungkin
dalam jangka waktu tertentu tersebut. Perubahan ini mungkin juga
mempengaruhi ukuran testis anak lelaki saat awitan pubertas.14
Perkembangan pubertas anak perempuan biasanya dimulai dengan
budding (tumbuhnya payudara), namun sekitar 15% dari perempuan normal
mengalami perkembangan rambut pubis yang mendahului perkembangan
payudara.8,10 Rambut pubis mulai tumbuh sekitar usia 11 tahun. Bersamaan dengan tumbuhnya rambut pubis, tumbuh pula rambut ketiak. Tanner
menyusun perkembangan payudara dan rambut pubis seperti yang
ditunjukkan pada gambar 2.4. Jika terdapat ketidaksesuaian antara tahap
perkembangan payudara dan rambut pubis maka sangatlah penting untuk
mengklasifikasikan kedua tahap perkembangan tersebut secara terpisah.7 Perkembangan payudara terutama dikendalikan oleh sekresi estrogen dari
ovarium sedangkan perkembangan rambut pubis dipengaruhi oleh sekresi
androgen dari adrenal. Tahap perkembangan payudara perempuan tidak
bersifat absolut. Beberapa perempuan dewasa tidak pernah mencapai tahap
4 dan beberapa perempuan mengalami perkembangan langsung dari tahap 3
ke 5. Perkembangan payudara unilateral masih normal pada awal pubertas
dan mungkin menetap selama 6 bulan sebelum timbulnya tunas payudara
yang lain.8 Haid merupakan tahap akhir pubertas pada perempuan dengan terjadinya haid secara periodik, maka akan berakhir pertumbuhan fisik pada
Gambar 2.4. Perkembangan tanda seks sekunder pada perempuan.7
Sekitar 2,5% dari populasi akan memulai pubertas di luar kisaran usia
pubertas normal, sehingga perlu dievaluasi apakah hal tersebut
menunjukkan pubertas dini atau pubertas terlambat.9 Pubertas dini pada lelaki adalah ditemukan tanda pubertas sebelum usia 9 tahun. Sedangkan
pubertas terlambat adalah belum ditemukan tanda pubertas sampai usia 14
tahun. 10,12
Perubahan fisik selama pubertas terjadi akibat perubahan hormonal
selama pubertas. Pubertas merupakan proses biologis kompleks yang terjadi
pada masa peralihan masa anak dan dewasa yang berlangsung dalam
lingkungan, penyakit kronis, paparan cahaya, psikologi, tren sekuler dan
sosial ekonomi. Perubahan sikap dan prilaku ke arah yang lebih maju dan
sehat dalam gaya hidup serta pola makan berdampak pada kesehatan dan
gizi kelompok tertentu.1 Dampak obesitas terhadap tumbuh kembang anak, antara lain awitan pubertas yang lebih awal.3
2.1. Perubahan Hormonal dan Awitan Pubertas
Awal pubertas memerlukan peningkatan pelepasan Gonadotropin
Releasing Hormone (GnRH) secara pulsatil dari hipotalamus. Gonadostat
hipotalamus secara progresif menjadi kurang peka oleh efek supresi steroid
seks terhadap sekresi gonadotropin. Akibatnya kadar Folicle Stimulating
Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) meningkat yang berlanjut
akan menstimulasi gonad sehingga tercapai keadaan homeostatik baru dari
Hipothalamus-Pituitary-Gonadal (HPG) Axis.13,14
Penurunan kepekaan hipotalamus dianggap penting dalam awitan
pubertas. Pada lelaki produksi LH meningkat sebelum peningkatan tajam
testosteron. Pada pertengahan masa pubertas, sekresi LH secara pulsatil
semakin nyata bahkan pada saat tidur. Sekresi gonadotropin secara pulsatil
mempengaruhi waktu pubertas akibat gangguan keseimbangan dari HPG
Axis seperti pada Gambar 2.5.15
Gambar 2.4. Berbagai faktor yang mempengaruhi waktu pubertas.15
2.2. Perubahan Fisik pada Masa Pubertas
Perubahan fisik pada lelaki dimulai dengan volume testis bertambah
dan pacu tumbuh, lalu diikuti penis yang bertambah panjang dan rambut
pubis, rambut ketiak, kumis, janggut, dan perubahan suara. Marshall dan
Tanner menggambarkan tahap perkembangan pubertas pada anak lelaki
Selama masa pubertas tinggi badan anak lelaki akan bertambah
rata-rata sekitar 28 cm. Namun pacu tumbuh pada anak lelaki kira-kira dua
tahun lebih lambat dibanding anak perempuan.2 Secara garis besar
perubahan fisik di masa pubertas pada anak lelaki digambarkan oleh
Marshal dan Tanner gambar 2.6.7
Tabel 2.1. Tahap perkembangan pubertas pada anak laki-laki. 2
Tahap Genitalia Rambut Pubis
Tahap1 Prapubertas, panjang penis < 2,5 cm Prapubertas, tak ada rambut pubis Volume testis <4 mL
Tahap2 Panjang penis >2,5 cm, dan Jarang, sedikit pigmentasi & agak Skrotum menipis dan agak kemerahan ikal, terutama pada pangkal penis Pembesaran testis ( volume > 4 mL)
Tahap3 Pertumbuhan penis dalam & panjang Tebal, ikal, hingga ke mons pubis serta pertumbuhan lanjut dari testis
Tahap4 Penis membesar, testis membesar Bentuk dewasa, tetapi belummelu dengan warna kulit skrotum makin gelap as ke bagian tengah pubisgelap Tahap5 Bentuk dan ukuran dewasa Bentuk dewasa, meluas ke tengah
Selain maturasi dari tanda seks sekunder, masa pubertas juga
ditandai dengan perubahan yang dramatis dari komposisi tubuh. Massa otot
mulai meningkat selama awal pubertas, baik pada anak lelaki maupun
perempuan, namun hal ini juga dipengaruhi faktor lingkungan dan aktivitas
fisik. Pada anak lelaki, peningkatan IMT relatif rendah dibandingkan anak
perempuan.12 Pada pemeriksaan fisik skala Tanner anak dengan obesitas sering mengalami percepatan perkembangan payudara. Beberapa teori
menyatakan peranan enzim aromatase dalam mengubah kadar steroid yang
beredar menjadi estrogen di jaringan lemak, sehingga memberikan efek
lokal akibat estrogen yang diproduksi di payudara, hal ini mengakibatkan
percepatan perkembangan payudara. Akibat dari paparan estrogen yang Tabel 2.2. Tahap perkembangan pubertas pada anak perempuan.-
2
Tahap Payudara Rambut Pubis
Tahap1 Prapubertas Prapubertas, tak ada rambut pubis
Tahap2 Breast feeding, menonjol seperti bukit kecil > Jarang,,berpigmen sedikit, lurus, atas
Areola melebar.
Tahap3 Payudara dan areola membesar, tidak ada Lebih hitam, mulai ikal, jumlah
bertambah
Kontur pemisah
Tahap4 Areola dan papilla membentuk bukit kedua
dengan warna kulit areola makin gelap
Kasar, keriting, belum sebanyak dewasa
Tahap5 Sebagai bagian dari kontur buah dada Bentuk segitiga seperti pada perempuan Dewasa tersebar sampai medial paha Bentuk dewasa, papilla menonjol dan areola
lama sehingga menyebabkan gangguan perkembangan payudara yang lebih
awal dan kecenderungan untuk kanker payudara di kemudian hari.1
Gambar 2.6. Perubahan fisik lelaki menurut Marshall dan Tanner.7
2.3 Hubungan faktor genetik dan waktu pubertas
Pengaruh faktor genetik terhadap waktu pubertas diakibatkan oleh
oleh keturunan dan etnik yang tergantung dari kontrol genetik yang
mengekspresikan signal atau reseptor signal pada hipotalamus.6 Faktor genetik memiliki hubungan yang sangat kuat antara IMT dan waktu
pubertas.3,16 Hal ini diakibatkan perbedaan faktor genetik yang akan mempengaruhi faktor hormon, sebagai contoh faktor hormonal akan
merangsang peningkatan IMT pada remaja dan awal pubertas. Studi dengan
ras dan karakteristik etnis yang berbeda seperti ras Negro Amerika, Afrika,
Jepang, Oriental, Israel dan Eskimo, memiliki pengaruh terhadap waktu
pubertas, tetapi faktor lingkungan lebih memiliki peranan dibandingkan
dengan faktor ras. Beberapa laporan juga menyebutkan hubungan yang
signifikan antara umur menarche ibu dan anak.3
Beberapa studi mendapatkan faktor genetik mengendalikan variasi
onset pubertas. Menarche dini dihubungkan dengan A2 polymorphism dari
gen CYP17 yang mengatur biosintesis androgen. Pada anak perempuan di
amerika alleles CYP17 tidak berhubungan dengan perkembangan payudara
yang dini. CYP17 berhubungan kuat dengan A4 alleles CYP3 merupakan
enzim yang mempengaruhi katabolisme testosteron.16 Studi kohort di Kanada tidak menemukan hubungan antara umur menarche dan variasi polymorphik
gen CYP3A4, CYP17, CYP1B1 dan CYP1A2.6 Hal ini menunjukkan
pengaruh dari gen dalam mengendalikan biosintesis, kerja dan metabolime
steroid seks dalam penentuan genetik dari waktu pubertas dengan
2.4. Hubungan lingkungan dan waktu pubertas
Di samping faktor genetik, faktor lingkungan seperti nutrisi dan stres juga
berperan dalam awitan pubertas. Pada keadaan malnutrisi dapat dijumpai
pubertas yang terlambat.9 Studi di Amerika Serikat mendapatkan awitan pubertas yang lebih dini dibandingkan data normal yang dibuat 2 dekade
sebelumnya. Hal ini dihubungkan dengan peningkatan prevalensi overweight
dan obesitas pada remaja.17
Berbagai stres seperti penyakit akut ataupun kronis dapat menekan
HPG Axis. Latihan fisik dan kompetisi olahraga yang intensif seperti senam
dapat mengakibatkan stres fisik dan psikologis yang berhubungan dengan
keterlambatan pubertas.9,15,17 Pada anak yang bermigrasi atau diadopsi ke luar negeri dapat terjadi kejar tumbuh (catch-up growth) dan terpicu pubertas
dini. Hal Ini diduga akibat anak keluar dari lingkungan yang penuh stres.
Keadaan ini dihubungkan pula dengan peningkatan aktivitas metabolik pada
masa kejar tumbuh. Namun pada keadaan lain lingkungan yang penuh stres
dan hubungan orangtua yang tidak nyaman dapat pula menyebabkan
timbulnya pubertas dini (Gambar 2.7).6 Respon neuroendokrin terhadap berbagai faktor lingkungan menunjukkan pola yang berbeda. Hal ini
menunjukkan bahwa faktor lingkungan tertentu menggunakan beberapa jalur
pajanan terhadap cahaya, musim, dan bahan kimia yang mengganggu sistem
endokrin juga dikatakan dapat mempengaruhi awitan pubertas.6,7
Studi di Kazakhstan, yang meneliti pubertas anak di kota dan desa,
mendapatkan hubungan antara status pubertas dan faktor lingkungan dimana
pada anak di kota memiliki pubertas yang lebih cepat.18 suatu studi tahun 2001 yang dilakukan di Sumatera utara mendapatkan perbedaan yang
bermakna rerata usia awitan pubertas antara murid wanita perkotaan dengan
pedesaan dimana murid wanita perkotaan lebih cepat mengalami pubertas
dibanding pedesaan.19
2.5. Hubungan Indeks Massa Tubuh dan Waktu Pubertas
Beberapa studi epidemiologi dalam 30 tahun terakhir ini mendapatkan
hubungan antara pubertas dini pada perempuan dan peningkatan IMT.
Kebanyakan dari studi ini menggunakan menarche sebagai marker primer
pubertas, tetapi analisa dari studi National Health Examination Survey III
(NHANES) menunjukkan peningkatan IMT juga berhubungan dengan
marker pubertas lainnya seperti payudara dan rambut pubis.20 Beberapa penelitian pada remaja menunjukkan adanya hubungan IMT dengan waktu
pubertas. Studi pada tahun 1997 mendapatkan ada pengaruh hormon leptin
terhadap IMT pada saat tahap 2 dari perkembangan pubertas. Pada
perempuan kadar leptin meningkat (r=0.47 dan P<0.0001), sedangkan pada
lelaki terjadi penurunan kadar leptin (r=-0.34 dan P<0.0001). Hal ini
mempengaruhi IMT remaja perempuan yang relatif lebih tinggi daripada
lelaki terutama pada saat berusia 12 tahun. Studi ini, juga menyatakan
bahwa ada hubungan antara penurunan kadar leptin dan peningkatan kadar
testosteron pada lelaki (r=-0.43 dan P<0,0001).21
Hal ini diperkuat dengan penelitian lainnya, yang menyatakan adanya
korelasi negatif kadar leptin dengan kadar testosteron dan maturitas seksual
sangat lemah antara IMT dengan usia tulang sebagai dasar menentukan
usia pubertas (r=0.0225).23 Sedangkan Bundak dkk, menyatakan adanya korelasi negatif yang kurang bermakna antara IMT dengan usia pubertas
(r=-0.3 dan P=0.05).24 Kaplowitz menyatakan masih banyak yang belum diketahui bagaimana hubungan antara komposisi tubuh dengan waktu
pubertas. Namun ada peningkatan prevalensi obesitas dan pubertas dini
pada remaja lelaki dan perempuan selama lima dekade terakhir di Amerika
Serikat. Hal ini diduga adanya peran hormon leptin terhadap HPG Axis.20
Usia menarche sangat tergantung dari status nutrisi. Dimana
didapatkan usia menarche yang lebih cepat pada anak dengan status nutrisi
yang baik dibandingkan dengan anak dengan status nutrisi yang buruk.25 Studi di Kenya didapatkan anak lelaki yang malnutrisi memiliki keterlambatan
pubertas.26
2.6. Hubungan penyakit kronis dengan waktu pubertas
Beberapa laporan mendapatkan efek patologi yang mempengaruhi
menarche. Studi di Brazil melaporkan 422 anak perempuan diabetes dan 455
anak perempuan normal, didapatkan anak diabetes mengalami waktu
pubertas yang lebih cepat.2 Post, dkk melaporkan hal yang hampir sama, dimana rerata umur menarche 12.77 (± 1.49) tahun pada anak diabetes dan
2.7. Hubungan tingkat sosioekonomi dengan waktu pubertas
Suatu studi pada anak bavarian, didapatkan perbedaan yang bermakna
antara terjadinya menarche dengan tingkat sosioekonomi, dimana ditemukan
rerata usia menarche pada anak dengan sosioekonomi tinggi 12.9 tahun,
14.4 tahun pada sosioekonomi menengah dan 16.6 tahun pada
sosioekonomi rendah.3 Pada studi di Padang dilaporkan anak dengan tingkat sosial ekonomi cukup lebih cepat usia awitan pubertas dibandingkan dengan
tingkat sosial ekonomi kurang.4
