KASUS Anak 2 Tahun 5 Bulan dengan Tuberc

UJIAN KASUS

Anak 2 Tahun 5 Bulan dengan Tuberculosis Paru dan

Status Gizi Kurang

Disusun oleh :

Ghea Kartika Putri Rischa 30101206763

Pembimbing: dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A

dr. Slamet Widi S., Sp.A dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A

dr. Neni Sumarni, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. AR

Umur : 2 tahun 5 Bulan Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Alamat : Sendangmulyo, Semarang Bangsal :Bima Kamar 3.1

No. CM : 290xxx

Masuk RS : 30 November 2016

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : D4

Nama Ibu : Ny. NP Umur :26 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : D3

II. DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 4 Desember 2016 pukul11.00 WIB di Ruang Bima Kamar 3.1dan didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan utama : Demam

b. Keluhan Tambahan : Muntah, nafsu makan menurun, batuk. c. Riwayat Penyakit Sekarang

normal, tidak ada nyeri saat berkemih. Pasien disarankan untuk rawat inap oleh dokter.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengaku anaknya batuk. Batuk tidak berdahak, tidak disertai darah. Batuk tidak dipengaruhi oleh dingin. Ibu pasien juga mengatakan anaknya demam berulang. Pasien sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat penurun panas, sempat menurun namun naik kembali. Anak sering berkeringat dingin saat malam hari. Semenjak sakit, nafsu makan pasien menjadi berkurang. Ibu pasien secara rutin mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien tampak lebih kurus dan berat badan tidak kunjung meningkat. Ibu mengaku bahwa paman pasien menderita batuk lama dan sedang menjalani pengobatan TBC selama 3 bulan. Ibu menyangkal anaknya mengalami sesak dan nafas berbunyi.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

 Riwayat alergi disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

 Paman pasien menderita TBC dan sedang minum obat TBC selama 3 bulan

 Teman bermain tidak ada yang sakit seperti ini f. Riwayat Sosial Ekonomi :

Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta, Ibu sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan dengan BPJS non PBI. Air untuk minum dan keperluan sehari-hari berasal dari PAM. Pasien di rumah tinggal dengan kedua orang tua dan 2 kakaknya. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya

Kesan : Sosial ekonomi cukup

g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby

h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke psyandu. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

j. Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku anak diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi daging, tahu, tempe, telur, sayur, dan buah-buahan dengan frekuensi makan 3 kali sehari.

Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik

k. Riwayat Imunisasi :

0 bulan = Hepatitis B, Hbo, polio 0 1 bulan = BCG

2 bulan = DPT + hepatitis B + HiB (Pentabio 1), polio I 4 bulan = Pentabio 2, polio II

6 bulan = Pentabio 3, polio III 9 bulan = Campak

24 bulan = Polio IV, Campak

Kesan: Imunisasi dasar sesuai dengan umur dan tepat waktu.

Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan lahir 56 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 9 kg, tinggi badan sekarang 82 cm

Perkembangan :

 Senyum : 2 bulan

 Miring : 3 bulan

 Tengkurap : 5 bulan

 Duduk : 8 bulan

 Berdiri : 10 bulan

 Berjalan : 12 bulan

 Berbicara 1 kata : 12 bulan

 Menyusun kalimat : 18 bulan

Saat ini anak berusia 2 tahun 5 bulan, BB 9 kg dan TB 82 cm , anak dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

m. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu pasien menggunakan suntik KB.

n. Pemeriksaan Status Gizi Data Antropometri : Umur 2 tahun 5 bulan Berat badan 9 kg Tinggi badan 82 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :

WAZ = BB - Median = 9 – 12,5= -2,5 SD (Gizi Kurang) SD 1,4

HAZ = TB – Median = 82 – 89,9= -2,25 SD ( Pendek ) SD 3,5

WHZ = BB - Median = 9 – 10,5= -1,7 SD ( Normal )

SD 0,9

Kesan : Gizi kurang, perawakan pendek.

Tanggal 4 Desember 2016 pukul 11.00 WIB

Anak perempuan usia 2 tahun 5 bulan, berat badan 9 kg, tinggi badan 82 cm. Kesadaan Umum : composmentis, tampak lemas, tampak sakit ringan Tanda-tanda Vital :

- Tekanan Darah : tidak dilakukan

- Nadi : 98 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal kanan kiri.

- RR : 20x/ menit

- Suhu : 37,1° C ( axilla )

Status Internus

a. Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk. b. Kulit : Tidak sianosis, ikterus (-)

c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-) e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-) f. Mulut : sianosis (-),lidah kotor (-)

g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar, tidak hiperemis, faring hiperemis (-)

h. Leher : simetris, ada pembesaran kelenjar limfe ±1cm tidak nyeri i. Thorax

Paru

- Inspeksi :Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). - Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru - Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+) apex, wheezing (-/-) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat

- Perkusi : Batas jantung sulit di nilai

j. Abdomen

- Inspeksi : supel, datar - Auskultasi : BU (+) normal - Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium (-), hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan l. Anus/Rektum : +/+ Dalam batas normal m.Ekstremitas

 Pemeriksaan X Foto Thorax AP/Lateral Trakea : tidak deviasi

Cor : ukuran, bentuk, dan letak normal. Pulmo : Corakan bronchovaskuler meningkat

Tampak bercak pada parakardial kanan, tampak penebalan hilus Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal

Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang Kesan : Cor : Normal

Pulmo: curiga TB primer Tulang : tak tampak kelainan

 Skoring TB

Parameter Skor Kontak TB 3 UjiTuberkulin -BB/KeadaanGizi 1 DemamIdiopatik ≥ 2 minggu 1 Pemeriksaan 30/11/2016 06/10/2015 Normal

Hb 11,3 g/dL 12,1 g/Dl 11-15 g/dL Ht 32,4% 35,5% 40-52% Leukosit 9,3/ mm3 _9,2/mm3 _3,8-10,6/mm3

Batukkronik ≥ 3 minggu 1 Limfadenopaticolli, axilla, inguinal: ≥ 1 cm, jumlah> 1, tidak nyeri 1 Bengkaktulang/sendipanggul, lutut, phalang 0 Foto thorax 1 TOTAL 8

IV. RESUME

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya pada hari Rabu, 30 November 2016 dengan keluhan Demam sejak 3 minggu yang lalu. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi dan terus menerus. Sebelum masuk RS sudah pernah berobat di puskesmas tetapi tidak ada perbaikan. Selama sakit pasien kurang aktif, BAB 2x , tidak mencret, berwarna coklat kekuningan, lendir (-), darah (-). Pasien juga muntah 1x kali, berisi ampas makanan, mual (-), nafsu makan berkurang, nyeri perut (-), kejang (-), menurut ibu pasien BAK pasien normal, tidak ada nyeri saat berkemih.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengaku anaknya batuk. Batuk tidak berdahak, tidak disertai darah. Batuk tidak dipengaruhi oleh dingin. Ibu pasien juga mengatakan anaknya demam berulang. Pasien sudah diperiksakan ke puskesmas dan diberi obat penurun panas, sempat menurun namun naik kembali. Anak sering berkeringat dingin saat malam hari. Semenjak sakit, nafsu makan pasien menjadi berkurang. Ibu pasien secara rutin mengontrol berat badan anaknya dan mengatakan bahwa pasien tampak lebih kurus dan berat badan tidak kunjung meningkat. Ibu mengaku bahwa paman pasien menderita batuk lama dan sedang menjalani pengobatan TBC selama 3 bulan. Ibu menyangkal anaknya mengalami sesak dan nafas berbunyi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi dan asma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Paman pasien menderita TBC dan sedang minum obat TBC selama 3 bulan

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Tandavital :

 Tekanan Darah : tidak dilakukan

 Nadi : 98 x/ menit, isi dan tegangan cukup.

 RR : 20x/ menit

 Suhu : 37,1 ° C ( axilla )

 Pemeriksaan X Foto Thorax AP/Lateral Trakea : tidak deviasi

Cor : ukuran, bentuk, dan letak normal. Pulmo : Corakan bronchovaskuler meningkat

Tampak bercak pada parakardial kanan, tampak penebalan hilus Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal

Tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang Kesan : Cor : Normal

Pulmo: curiga TB primer Tulang : tak tampak kelainan

 Pemeriksaan Antropometri

Status gizi kurang dan perawakan pendek Status Internus

a. Kepala : dalam batas normal b. Kulit : dalam batas normal c. Mata : dalam batas normal d. Hidung : dalam batas normal e. Telinga : dalam batas normal f. Mulut : dalam batas normal g. Tenggorok : dalam batas normal

h. Leher : ada pembesaran kelenjar limfe ±1cm tidak nyeri i. Thorax

Paru

- Inspeksi :Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial (-). - Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru - Auskultasi : suara dasar : bronkovesikuler

suara tambahan : ronki (+/+) apex, wheezing (-/-) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V, 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat

- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-) j. Abdomen

- Inspeksi : supel, datar - Auskultasi : BU (+) normal - Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan pada regio epigastrium (-), hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan l. Anus : Dalam batas normal

m.Ekstremitas : Dalam batas normal

V. USUL PEMERIKSAAN

 BTA sputum

 TCM (Tes Cepat Molekuler)

VI. DIAGNOSIS BANDING Observasi Febris > 7 hari

 Tb paru

 Bronkopneumonia

 Demam tifoid

 ISK

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

 TB paru

 Gizi kurang

VIII. TERAPI

 Infus :

Kaen 3B 3cc/kgBB

 Injeksi :

Inj. PCT 3x100mg jika suhu >38,5C

 Oral:

Asam folat 1x1mg Diit F100 6x200cc

INH 75 mg

B6 7,5 mg mfla pulv 1x1 (p.c) Pirazinamid 300 mg

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam X. EDUKASI :

1. Minum obat setiap hari ada yang diminum sebelum makan dan sesudah makan selama 6 bulan.

2. Control sebelum obat habis

3. Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit tuberkulosis dan anak tidak perlu diisolasi atau dibatasi aktivitasnya.