Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama
:
Dhiyanisa Nadhira L
NIM
:
110100167
Tempat/Tgl. Lahir
:
Medan, 10 April 1995
Suku/Bangsa
:
Indonesia
Agama
:
Islam
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Alamat
:
Jl. Abdul Hakim Gg. Susuk V No. 37
No. Telp / HP
:
061-77881214/085762422464
Alamat Email
:
Riwayat Pendidikan
:
4. Fakultas Kedokteran USU
: 2011-sekarang
Riwayat Organisasi
:
1.
OSIS SMA Harapan 1 Medan 2009 – 2010
2.
PEMA FK USU 2012 – 2013
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Assalamu’alaikumwr.wb.
Saya yang bernama Dhiyanisa Nadhira Lubis adalahMahasiswaFakultasKedokteran USU
yang sedangmelakukanPenelitian yang berjudul “Faktor-faktor yang Mempengaruhi
Kegagalan Pengobatan Lini Pertama Pasien TB MDR di Poli DOTS/MDR RSUP H.
Adam Malk Medan “.
PenelitianinimerupakansalahsatukegiatandalammenyelesaikanKaryaTulisIlmiah di
FakultasKedokteran USU. Tujuanpenelitianiniadalahuntuk mengetahui faktor-faktor yang
mempengaruhi kegagalan pengobatan lini pertama pasien TB MDRdi Poli DOTS/MDR
RSUP H. Adam Malk Medan.
Data yang sayaperolehdari
Saudara/i
akandirahasiakandanhanyadigunakanuntukkepentinganpenelitiansaja. Partisipasi
Saudara/I
bersifatsuka
relatanpaadanyapaksaan.Apabila
Saudara/I
bersediamenjadipesertadalampenelitianini, dengansenanghati kami berharapkiranya
Saudara/I mau mengisi kuesioner yang kami berikan.Ataspartisipasi, kerjasama, dan
waktunya, sayaucapkanterimakasih.
(Dhiyanisa Nadhira L)
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya adalah peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang
mempengaruhi kegagalan pengobatan lini pertama pasien TB MDR di Poli
DOTS/MDR RSUP H. Adam Malk Medan .
Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuesioner ini untuk
mendapatkan data-data yang dibutuhkan. Oleh karena itu, saya berharap kesediaan
setiap partisipan untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.
Setiap data yang ada di kuesioner ini tidak akan di sebarluaskan. Data-data
tersebut hanya akan digunakan sebagai penelitian.
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan baik dan benar sesuai dengan
hati nurani Saudara/i. Saudara/i bebas memilih jawaban karena tidak ada patokan
jawaban yang benar atau salah.
Responden
Lampiran 4
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGAGALAN
PENGOBATAN LINI PERTAMA PADA PASIEN TB MDR DI
POLIKLINIK DOTS/MDR RSUP HAM MEDAN
A. KARAKTERISTIK INDIVIDU
Nomor Responden
:
Tanggal wawancara
:
Nama
:
Umur
: Tahun
Jenis Kelamin
:
1) Laki-laki
2) Perempuan
Pendidikan akhir
:
1) SD/SLTP
2) SLTA/Diploma/Sarjana
A.1. Kebiasaan Merokok
1.
Apakah Anda merokok?
1)
Tidak
2)
Ya
2.
Kalau ya, berapa batang dalam sehari?
1)
< 10 batang
2)
10-20 batang
3)
> 20 batang
3.
Sudah berapa lama anda merokok?
1)
< 10 tahun
A.2. Penyakit Penyerta
1.
Apakah Anda selain menderita penyakit TB paru juga menderita penyakit
Diabetes Mellitus (DM) dan atau HIV-AIDS?
1)
DM saja
2)
HIV saja
3)
DM dan HIV
B. FAKTOR PREDISPOSISI
B.1. Pengetahuan
1.
TB Paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman/bakteri.
1)
Benar
2)
Salah
2.
Penyebab penyakit TB Paru adalah kuman
Mycobacterium tuberculosis.
1)
Benar
2)
Salah
3.
Tanda seseorang terkena penyakit TB Paru adalah batuk kering selama 1-2
minggu , batuk tanpa bercampur darah, berkeringat pada malam hari tanpa
kegiatan fisik.
1)
Benar
2)
Salah
4.
Penularan penyakit TB Paru dapat terjadi melalui batuk, bersin yang
mengandung kuman TB yang terhirup orang lain dan makanan dan
minuman yang dikonsumsi penderita TB.
1)
Benar
5.
Kebiasaan yang memperburuk kesehatan penderita TB Paru adalah
merokok, lingkungan dan kurang gizi.
1)
Benar
2)
Salah
6.
Bila tidak menelan obat sekali saja pengobatan tidak gagal.
3)
Benar
4)
Salah
7.
Pemeriksaan yang dilakukan untuk dapat menegakkan seseorang
menderita TB Paru adalah pemeriksaan dahak, rontgen dan laboratorium.
1)
Benar
2)
Salah
8.
Penderita TB Paru harus minum obat selama 4 bulan dengan tahap awal (2
bulan) obat diminum setiap hari dan dilanjutkan dengan minum obat 3x
seminggu selama 2 bulan.
3)
Benar
4)
Salah
9.
Efek samping yang dapat ditimbulkan OAT adalah warrna kemerahan
pada air seni (urine), tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut, nyeri sendi
dan kesemutan sampai dengan rasa terbakar.
5)
Benar
6)
Salah
B.2. Sikap
1.
Menurut anda, pentingkah meminum obat anti TB secara teratur?
1)
Penting
2.
Menurut anda, pentingkah meminum obat anti TB dalam waktu lama?
1)
Penting
2)
Tidak penting
3.
Menurut anda, berbahayakah bila tidak meminum obat TBC secara
teratur?
1)
Berbahaya
2)
Tidak berbahaya
4.
Sebaiknya kepada siapa anda harus berobat bila sakit TB?
1)
Dokter
2)
Bidan/mantri/dll
5.
Bagi anda, apakah PMO (Pengawas Minum Obat) bermanfaat bagi
D. FAKTOR PENDUKUNG
D.1. Fasilitas Kesehatan
1.
Menurut Anda, bagaimana jarak dari rumah Anda ke tempat pelayanan
kesehatan?
1)
Jauh
2)
Dekat
2.
Alat transportasi apa yang Anda gunakan saat pergi ke tempat pelayanan
kesehatan?
1)
Jalan kaki
2)
Transportasi umun
3)
Transportasi pribadi
3.
Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan?
1)
<Rp. 3.000,00
2)
Rp. 3.000,00 – Rp. 5.000,00
3)
>Rp. 5.000,00
4.
Bagaimana transportasi dari rumah Anda ke tempat pelayanan kesehatan?
1)
Mudah / banyak
2)
Sulit / jarang
5.
Berapa lama waktu yang diperlukan untuk menempuh perjalanan?
1)
<15 menit
2)
15-30 menit
3)
>30 menit
1.
Apakah OAT selalu tersedia pada saat jadwal pengambilan obat di
puskesmas?
1)
Ya
2)
Tidak
2.
Apakah kualitas OAT yang Anda peroleh dari puskesmas dalam keadaan
baik?
1)
Ya
S Tot PK1 PK2 PK3 PK4 PK5 PK Tot PMO1 PMO2 PMO3 PMO4 PMO5 PMO6 PMO7 PMO8 PMO9 PMO Tot Jarak Jenis Transportasi Biaya Transportasi
Kemudahan
