commit to user
HUBUNGAN PEROKOK PASIF DENGAN TINGKAT KEJADIAN
KANKER SERVIKS DI RSUD DR MOEWARDI
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan
Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Syahmi Amar
G0009206
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Surakarta
commit to user
iii
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan
sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah
ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam
naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Surakarta, September 2012
Syahmi Amar
commit to user
PENGESAHAN SKRIPSI
Skripsi dengan judul : Hubungan Perokok Pasif Dengan Tingkat Kejadian Kanker Serviks Di RSUD DR Moewardi Surakarta
Syahmi Amar, G0009206, Tahun 2012
Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta
Pada Hari , Tanggal 2012
NIP :19551021 199412 1 001
Penguji Utama
Nama :DR. Abkar Raden, dr., Sp.OG(K) ……… NIP :19461019 197603 1 001
Penguji Pendamping
Nama :M Eko Irawanto, dr., Sp. KK ………
NIP :19751225 200812 1 003
Surakarta,……….2012
Ketua Tim Skripsi Dekan FK UNS
Muthmainah, dr., M.Kes Prof. DR. Zainal Arifi Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM
commit to user
vi
PRAKATA
Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah
SWT atas segala limpahan karunia, berkat, rahmat, dan pertolongan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan skripsi dengan judul
“Hubungan Perokok Pasif dengan tingkat Kejadian Kanker Serviks di RSUD dr Moewardi” ini dapat kami selesaikan dengan baik, walaupun masih ada kekurangan dalam penulisannya. Skripsi ini disusun sebagai tugas akhir penulis di tingkat sarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terimakasih yang tinggi kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. Zaenal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan di Fakultas Kedokteran UNS.
2. Rustam Sunaryo, dr., Sp. OG, selaku Pembimbing Utama dalam penelitian ini, yang telah banyak memberikan petunjuk dan bantuan serta dorongan untuk segera menyelesaikan penelitian ini.
3. Prof. Bhisma Murti, dr., MPH., MSc., PhD selaku Pembimbing Pendamping dalam penelitian ini yang telah siap sedia dan sangat banyak menyediakan waktu untuk memberikan petunjuk, arahan, dorongan, dan semangat kepada penulis selama perjalanan penulis menyusun skripsi ini. 4. DR. Abkar Raden, dr., Sp.OG(K), selaku Penguji Utama atas segala
masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.
5. M Eko Irawanto, dr., Sp. KK, selaku Anggota Penguji atas segala masukan dan koreksi untuk berbagai kekurangan dalam skripsi ini.
6. Muthmainah, dr., M.Kes, selaku ketua tim skripsi beserta tim skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
7. Seluruh perawat rawat inap Mawar 1, Mawar 3, dan Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta atas segala waktu dan bantuan yang telah kalian berikan, sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dengan baik. 8. Kedua orang tua tercinta dan adik tersayang, Ady Amar, Najmah Abdat,
dan Filzah Amar, terimakasih atas panjatan doa, dukungan, pengertian, dorongan, motivasi, dan semangat yang kalian berikan kepada penulis agar segera menyelesaikan pendidikan ini dengan baik.
9. Teman seperjuangan, Octava Prima dan rekan-rekan skripsi obsgyn, terimakasih atas segala bantuan dalam pengerjaan skripsi ini.
10.Semua teman yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu serta semua pihak yang telah memberikan dukungan dan semangat.
Surakarta, September 2012
commit to user
viii
DAFTAR ISI
PRAKATA………. ... vi
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
DAFTAR SINGKATAN. ... xiv
BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah ... 1
B. Perumusan Masalah ... 3
C. Tujuan Penelitian ... ... 3
D. Manfaat Penelitian ... ... 3
BAB II. LANDASAN TEORI A. Tinjauan Pustaka ... ... 4
1. Rokok ... 4
a. Pengertian ... 4
b. Kandungan ... 5
commit to user
ix
3. Kanker Serviks ... 8
a. Definisi ... 8
b. Gejala dan Tanda Klinis ... 8
c. Karsinogenesis ... 9
d. Human Papilloma Virus (HPV) ... 10
e. Patogenesis HPV dalam Perkembangan Kanker Serviks ... 12
f. Patologi ... 14
g. Penapisan Kanker serviks ... 15
4. Hubungan Perokok Pasif dengan Kanker Serviks ... 19
B. Kerangka Pemikiran ... ... 21
C. Hipotesis ... ... ..21
BAB III. METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian……….. 22
B. Lokasi Penelitian ...22
C. Subjek Penelitian ... ... 22
D. Tehnik Sampling ... ……. 23
E. Besar Sampel... ... ………… 23
commit to user
x
G. Definisi Operasional Variabel Penelitian... .... 24
H. Instrumen Penelitian ... ... 25
I. Cara Kerja... ... 25
J. Rancangan Penelitian ... 26
K. Tehnik Analisis Data……… ... 26
BAB IV. HASIL PENELITIAN A. Karakteristik Sampel Penelitian ...29
B. Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda ... ... 30
BAB V. PEMBAHASAN ... ... 34
BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan ... ... 36
B. Saran ... ... 36
commit to user
xi
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Unsur Asap Rokok
Tabel 2.2. Klasifikasi HPV Berdasarkan Epidemiologi
Tabel 2.3 Fungsi Protein Produk Gen HPV
Tabel 4.1 Distribusi Sampel Berdasarkan Umur
Tabel 4.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Status Perokok Pasif
Tabel 4.3 Distribusi Sampel Berdasar Status Kanker Serviks
Tabel 4.4 Status Perokok Pasif dengan Kejadian Kanker Serviks
Tabel 4.5 Umur dengan Kejadian Kanker Kerviks
Tabel 4.6 Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda Tentang Perokok Pasif dengan
commit to user
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Multistep Karsinogenesis
Gambar 2.2 Patogenesis Kanker Serviks
Gambar 2.3 Kerangka Pemikiran
Gambar 3.1 Rancangan Penelitian
Gambar 4.1 Persentase Status Perokok Pasif dengan Kejadian Kanker Serviks
commit to user
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Ijin Penelitian
Lampiran 2. Surat Bukti Penelitian
Lampiran 2. Informed Consent
Lampiran 3. Lembar Biodata
Lampiran 4. Lembar Kuesioner Perokok Pasif
Lampiran 5. Daftar Responden
commit to user
xiv
DAFTAR SINGKATAN
CIN : Cervical Intraepithelial Neoplasia
GSTM1 : Gluthatione s-Transferase miu 1
GSTP 1 : Gluthatione s-Transferase phi 1
GSTT 1 : Gluthatione s-Transferase teta 1
HPV : Human Papilloma Virus
commit to user ABSTRAK
Syahmi Amar, G0009206, 2012, Hubungan Perokok Pasif dengan Tingkat Kejadian Kanker Serviks di RSUD Dr Moewardi. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta
Latar Belakang: Kejadian kanker serviks setiap tahun mengalami peningkatan dan risiko kematian akibat kanker serviks juga meningkat. Asap rokok adalah salah satu faktor risiko penyebab kanker serviks yang mengandung zat kimia seperti nikotin dan benzopiren. Kandungan zat kimia tersebut dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks dengan berbagai mekanisme. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui tingkat kejadian kanker serviks yang dihubungkan dengan paparan asap rokok.
Metode Penelitian: Jenis penelitian ini kasus kontrol. Sampel penelitian ini adalah pasien kanker ginekologi dengan total sampel 60 orang. Alat ukur yang digunakan adalah kuesioner yang telah divalidasi, kemudian dilakukan analisis data dengan analisis regresi logistik ganda.
Hasil: Ditemukan adanya hubungan yang signifikan secara statistik antara perokok pasif dengan kejadian kanker serviks. Perokok pasif akan mengalami kanker serviks 11,5 kali dibandingkan bukan perokok pasif (p = 0,001, OR = 11,50).
Simpulan: Berdasar penelitian wanita perokok pasif akan mengalami risiko kanker serviks 11,5 kali lebih tinggi dibandingkan bukan perokok pasif.
commit to user ABSTRACT
Syahmi Amar, G0009206, 2012, Passive Smokers Relationship With Cervical Cancer Incidence Rate in Hospitals Dr Moewardi. Thesis. Medical Faculty of Sebelas Maret University, Surakarta
Background: Incidence of cervical cancer each year has increased and the risk of death from cervical cancer is also increased. Cigarette smoke is one of the risk factors associated with cervical cancer which contains chemicals such as nicotine and benzopiren. The content of these chemicals may increase the risk of cervical cancer by various mechanism. The purpose of this study was to determine the incidence rate of cervical cancer associated with exposure to passive smoker is connected.
Methods: This type of research is an case-control. Sample of this study were gynecologic cancer patients with a total sample of 60 people. Measuring instrument used was a validated questionnaire, and performed data analysis with multiple logistic regression analysis.
Result: Found a statistically significant association between passive smoking with the incidence of cervical cancer. Passive smokers will have 11,5 times the cervical cancer than non-passive smokers (p = 0,001, OR = 11,5).
Conclusion: Based on studies of passive smoking women would run the risk of cervical cancer will have 11,5 times higher than non-passive smokers.
commit to user
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Jumlah perokok di dunia mencapai satu milyar orang dan kematian yang
diakibatkan rokok mencapai lima milyar orang. Menurut data United States of
Departement of Agriculture (USDA) pada tahun 2007 Indonesia menduduki
urutan kelima sebagai negara dengan konsumsi tembakau tertinggi di dunia
setelah Cina, Amerika, Rusia, dan Jepang. Keadaan ini terjadi akibat peningkatan
tajam konsumsi tembakau dalam 30 tahun yaitu dari 30 milyar batang rokok
pertahun di tahun 1970 menjadi 217 milyar batang rokok di tahun 2000. Dari
hasil survei Departemen Kesehatan RI (Depkes RI) pada tahun 2003, hampir satu
dari tiga orang dewasa merokok, sedangkan jumlah perokok pasif di Indonesia
berkisar seratus juta orang dan 66% yang terkena asap rokok adalah wanita
(Depkes RI, 2003). Peningkatan penggunaan rokok ikut meningkatkan kejadian
penyakit tidak menular, salah satunya kanker (Depkes RI, 2011).
Asap rokok mengandung sekitar 4.000 zat kimia dan mengandung zat-zat
karsinogen dan ko-karsinogen (Maura dan Elisabetta, 2009; Bening, 2011).
Nikotin merupakan salah satu zat karsinogen yang terkandung di dalam rokok,
kadar nikotin sangat meningkat pada apusan lendir serviks seorang perokok pasif
S-commit to user
2
Transferase (GSTM1, GSTT1, GSTP1) yang mempunyai peran sebagai enzim
detoksifikasi, sehingga menyebabkan gangguan pencegahan perkembangan
human papilloma virus (HPV) (Sobti et al.,2006;Maura dan Elisabettta, 2009).
Senyawa lain, benzopiren akan meningkatkan jumlah virus dan memperbanyak
protein onkogen E6 dan E7 sehingga memperburuk prognosis kanker serviks
(Philip,2008).
Kanker serviks adalah penyakit yang penyebabnya belum diketahui secara
pasti, dari hasil penelitian diduga 90% penyebabnya adalah HPV tipe 16 dan 18
(Levinson, 2008). Kanker serviks menyerang lebih dari 1,4 juta wanita di seluruh
dunia, jika tidak segera diatasi akan meningkat menjadi 26 juta wanita yang
terkena (Depkes RI, 2010). Berdasarkan International Agency for Research on
Cancer (IARC), kanker serviks menempati urutan kedua dari seluruh kanker pada
perempuan dengan incidence rate 9,7 % dan jumlah kematian 9,3 % dari seluruh
kanker pada perempuan di dunia (Depkes RI, 2008). Diperkirakan lebih dari
500.000 kasus baru kanker serviks ditemukan di dunia dan 90% dari seluruh
kasus tersebut terdapat di negara-negara berkembang. Hampir 260.000 kasus
kematian wanita terjadi akibat kanker serviks dan hampir 95% dari kasus tersebut
terjadi di negara-negara berkembang, termasuk Indonesia. Bila hal ini tidak
ditindaklanjuti dengan segera, kematian akibat kanker serviks diperkirakan akan
commit to user
3
Meningkatnya kejadian kanker serviks salah satu penyebabnya adalah semakin
bertambahnya wanita terpapar asap rokok (Louie et al., 2011).
Semakin meningkatnya jumlah perokok pasif dan penderita kanker serviks
dan belum banyaknya penelitian yang menghubungkan perokok pasif dengan
kejadian kanker serviks di Indonesia, maka penulis tertarik mengadakan
penelitian untuk mengetahui hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian
kanker serviks.
B. Rumusan Masalah
Adakah hubungan antara perokok pasif dan tingkat kejadian kanker serviks di
RSUD Dr Moewardi Surakarta?
C. Tujuan Penelitian
Mengetahui hubungan antara perokok pasif dan tingkat kejadian kanker serviks
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah mengenai
hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian kanker serviks.
2. Manfaat Aplikatif
a. Sebagai bahan pertimbangan dalam melakukan usaha untuk mengurangi
kejadian kanker serviks
b. Dapat dipergunakan sebagai bahan sumbangan pemikiran bagi
commit to user
4
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. Rokok
a. Pengertian
Merokok merupakan salah satu kebiasaan yang lazim ditemui
dalam kehidupan sehari-hari. Gaya hidup ini menarik sebagai suatu
masalah kesehatan, minimal dianggap sebagai faktor risiko dari berbagai
macam penyakit (Bustan, 2000).
Menurut data di Indonesia terdapat peningkatan prevalensi
kejadian penyakit tidak menular dari 41,7% pada tahun 1995 menjadi
59,5% pada tahun 2007. Penggunaan rokok merupakan faktor risiko dari
penyakit tidak menular, berbagai penyakit tersebut antara lain kanker,
penyakit jantung dan peredaran darah, bayi lahir dengan berat badan
rendah serta sindroma bayi meninggal mendadak (sudden death) dari ibu
yang merokok. Menurut data Depkes RI terdapat 6,5 juta orang dewasa
menderita penyakit akibat merokok, sedangkan jumlah perokok pasif di
Indonesia berkisar 100 juta orang dan 66% perokok pasif adalah wanita
commit to user
5
b. Kandungan
Asap rokok mengandung sekitar 4.000 zat kimia seperti karbon
monoksida (CO), nitrogen oksida (NO), asam sianida (HCN), amonia
(NH4OH), akrolein, asetilen, benzaldehide, urethane, benzen, metanol,
coumarin, etilkatehol-4, dan ortokresol. Selain komponen gas ada
komponen padat atau partikel yang terdiri dari nikotin dan tar. Bahan di
ataslah yang menyebabkan terjadinya berbagai macam kelainan dan
penyakit. Beberapa penyakit dengan etiologi perokok, baik perokok aktif
maupun perokok pasif, adalah penyakit jantung koroner, penyakit paru
kronis, kanker, impotensi, dan gangguan sistem reproduksi (Yuliana,
2009).
Asap rokok mengandung beberapa zat yang berbahaya. Selain
sebagai karsinogen dan kokarsinogen, 40 % kandungan rokok merupakan
toksik yang berefek candu (Jaya, 2009). Kandungan asap rokok
selengkapnya akan disajikan dalam tabel 1.
Komponen yang terdapat dalam rokok dapat dibedakan dalam 2
bentuk, yaitu fase gas yang terdiri dari nitrosamin, nitrosopirodin,
hidrasin, vinil chlorida, uretan, formaldehid, hidrogen sianida, akrolein,
asetaldehid, nitrogen oksida, amonia, piridin, karbonmonoksida dan bahan
commit to user
6
piren, fluoranten, hidrokarbon aromatik, polinuklear, naftalen, nitrosamin
yang tidak mudah menguap, nikel, arsren, nikotin, alkaloid tembakau,
fenol, dan kresol (Fajriwan, 1999).
Tabel 2.1 Unsur Asap Rokok
Sumber: (Bening, 2011)
2. Hubungan rokok dengan perokok pasif
commit to user
7
(Aditama, 2001) Perokok pasif adalah orang yang terkena paparan asap
rokok dari lingkungan. Perokok pasif akan menderita berbagai penyakit
akibat asap yang terhirup (Miller et al., 2003).
Kandungan yang terdapat di dalam asap rokok antara lain zat toksik,
karsinogen dan teratogen, sehingga dapat mengganggu metabolisme tubuh,
menyebabkan tumor dan kecacatan janin (Schick dan Glantz,2005). Jumlah
zat toksik yang terhirup perokok pasif 3-4 kali lebih banyak dibandingkan
pada perokok aktif, hal ini dikarenakan pada asap samping mengandung
banyak zat toksik. Partikel dari asap akan berubah secara kimia dan fisika
menjadi lebih kecil sehingga mudah terhirup (Schick dan Glantz,2006).
Zat toksik lebih banyak didapatkan pada asap samping, antara lain
CO lima kali lipat, benzopiren tiga kali lipat dan amoniak 50 kali lipat.
Beberapa bahan ini dapat bertahan sampai beberapa jam dalam ruangan
setelah rokok berhenti (Syahdrajat, 2007).
Dalam sebuah penelitian yang dilakukan Mccan et al. (1999) yang
bertujuan untuk menghitung jumlah nikotin di dalam apusan lendir serviks
pada perokok aktif, perokok pasif, dan tidak merokok didapatkan hasil
nikotin pada perokok pasif lebih meningkat dibanding kelompok lain. Hasil
tes pap pada wanita yang mengalami paparan asap rokok ditemukan ada
commit to user
8
3. Kanker serviks
a. Definisi
Kanker serviks merupakan bentuk neoplasma ganas yang
terjadi pada bagian serviks uteri. Kejadian kanker ini terutama dimulai
pada hubungan skuamokolumner yang merupakan daerah peralihan
antara ektoserviks (portio vaginalis) yang dilapisi epitel skuamosa
kompleks dengan endoserviks (kanalis servikalis) yang dilapisi oleh
epitel kolumner selapis. Umumnya kanker serviks terjadi pada usia
30-60 tahun namun sebagian besar antara usia 45-50 tahun (Wiknjsastro,
2007).
b. Gejala dan Tanda Klinis
Kanker serviks biasanya asimtomatik pada saat CIN (Cervical
Intraepithelial Neoplasia) kemudian muncul adanya gejala dan tanda
klinis setelah memasuki kanker in situ dan/atau kanker invasif.
Keputihan atau fluor albus merupakan gejala yang sering ditemukan
dan discharge yang keluar dari vagina makin lama makin berbau
busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Perdarahan vagina
abnormal sering ditemukan pada kanker invasif dan terjadi di luar fase
menstruasi. Adanya post-coital bleeding merupakan jawaban spesifik
untuk kanker serviks dengan prevalensi 75-80% kasus dan perdarahan
commit to user
9
ulserasi yang akan berkembang menjadi nekrotik dan akan
menyebarkan pada fornesis vagina, parametrium dan korpus uterus
pada stadium lanjut (Wiknjosastro, 2007; Robbin dan Kumar, 2007;
DeCherney dan Nathan, 2007).
c. Karsinogenesis
Sel-sel manusia berada dalam keseimbangan yang dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu faktor yang menyebabkan proliferasi. Bila
proliferasi sudah memadai terdapat mekanisme untuk menghambat
proliferasi dan sel-sel yang tua dimusnahkan oleh suatu program
kematian sel. Jika terjadi kelainan dari faktor yang mempertahankan
keseimbangan maka jumlah sel akan semakin banyak dan sel dapat
berubah menjadi sel ganas. Perubahan menjadi sel ganas atau sel kanker
disebut karsinogenesis. Perubahan tersebut dipengaruhi oleh kerusakan
materi genetik yang disebabkan oleh virus HPV, radiasi, dan lain-lain
(Azis,2006).
Proses karsinogenesis dimulai dengan tahap inisiasi, dalam tahap
inisiasi terdapat kerusakan gen dan bersifat menetap. Sebelum
mengalami perubahan menjadi sel kanker, sel tersebut sama seperti sel
normal lainnya. Hanya saja mudah terangsang oleh faktor pertumbuhan
dan faktor penghambat. Promosi merupakan tahap selanjutnya dimana
commit to user
10
bahan lain yang disebut zat promotif (Azis,2006; Macdonald et
al.,2004).
Gambar 2.1. Multistep Karsinogenesis
Sumber: (Mc Donald et al., 2004)
d. Human Papilloma Virus (HPV)
HPV adalah anggota famili Papoviridae, dengan diameter 55 μm.
Virus ini mempunyai kapsul icosahedral yang telanjang dengan 72
kapsomer, berat molekulnya 5 x 106 Dalton serta mengandung DNA
sirkuler dengan untaian ganda yang panjangnya 7-8 kilo base pair (bp)
terdiri atas Late Genes (L1 dan L2) yang mengandung kapasitas
pengkodean (coding capacity) dan Early Genes (E1, E2, E4, E5, E6, dan
E7) yang berperan dalam proses replikasi virus DNA dan merangkai
gen-commit to user
11
gen ini dipisahkan oleh upstream regulatory region (URR) yang terdiri
dari 1000 bp yang tidak mengandung protein pengkodean tetapi terdapat
cis-element yang diperlukan untuk ekspresi gen dan replikasi genome.
Saat ini telah diidentifikasikan sekitar 120 tipe HPV dan
mungkin akan lebih banyak lagi di masa mendatang.
Tabel 2.2 Klasifikasi HPV Berdasarkan Epidemiologi
Golongan Tipe HPV
Risiko tinggi 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 Kemungkinan risiko tinggi 26,53,66,68,73,82
Risiko rendah 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81
Sumber : (Andrijono2007)
Fungsi protein dari gen E dan L dapat dilihat pada tabel 2.3
Tabel 2.3 Fungsi Protein Produk Gen HPV
E protein
Mengontrol replikasi DNA virus/mempertahankan episomal Mengontrol replikasi/transkripsi/transformasi
Mengikat cytokeratin
Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growth factor, platelet-derive growth factor, p123)
Immortalisasi/berikatan dengan p53, trans-activate/control transkripsi Immortalisasi/berikatan dengan Rb1, p107, p130, cyclin AICDK2 / transkripsi control
L protein L1 L2
Protein struktur / major viral coat protein Protein struktur / minor viral coat protein
commit to user
12
Bagian L kurang lebih merupakan 40% dari genom, bagian
L terbagi menjadi dua bagian yaitu 95% bagian adalah L1 mayor
dan sisanya 5% adalah L2 minor. Bagian E merupakan 45% dari
genom, gen E terdiri dari E1-E8, tetapi hanya E1, E2, E4, E6 dan E7 yang
banyak diteliti. E1 dan E2 berperan pada replikasi virus, E2 juga
berfungsi untuk transkripsi virus. E4 berperan pada siklus
pertumbuhan dan pematangan virus. Sedangkan E6 dan E7
merupakan bagian dari onkoprotein (Andrijono, 2006).
e. Patogenesis Infeksi HPV dalam Perkembangan Kanker Serviks
Serviks normal memiliki zona transisi dari epitel kolumner ke
epitel skuamosa, dimana HPV paling mudah menginfeksi sel-sel yang
terdapat pada zona tersebut. HPV dapat masuk ke dalam sel-sel epitel
basal serviks melalui vagina (misalnya, selama hubungan seksual), di
mana mereka bereplikasi secara episomal (di luar kromosom host pada
nukleus) dan mengekspresikan gen virus, seperti E1, E2, E4, E5, E6 dan
E7. Sel-sel basal yang terinfeksi, yang menunjukkan tanda-tanda
gangguan sel sebagai akibat dari infeksi virus, yang melanjutkan
diferensiasinya dan migrasi ke permukaan epitel, di mana sel skuamosa
mulai mengekspresikan gen HPV terakhir, yaitu LI dan L2 yang
commit to user
13
Kiyono, 2007). Patogenesis kanker serviks dapat dilihat pada gambar
2.1.
Adanya infeksi pada sel mengakibatkan peningkatan
pembentukkan faktor transkripsi NF-ĸB dan AP-1 yang menyebabkan
ekspresi protein tak terkendali (Divya dan Pillai. 2006). Pada keadaan
normal, ekspresi protein yang salah tersebut akan merangsang p53 dan
Rb yang akan menginduksi apoptosis (Narisawa-Saito dan Kiyono,
2007). Dengan adanya infeksi HPV pada sel epitel, gen HPV
diintegrasikan ke dalam kromosom host. Hal ini menimbulkan ekspresi
protein E6 dan E7 yang mengikat protein penekan tumor p53 dan Rb
sehingga terjadi proliferasi sel yang tidak terkendali dan proses
apoptosis terhambat.
Partikel infeksius virus kemudian terbentuk dan masuk ke
dalam lumen vagina. Infeksi HPV (terutama dengan jenis risiko tinggi)
dapat berkembang menjadi: (1) displasia ringan, (2) tahap akhir
neoplasia intraepithelial serviks (CIN3), dan (3) kanker serviks invasif
(kanker serviks). Ketika membran basalis ditembus oleh sel-sel tersebut,
maka memungkinkan terjadinya penyebaran lokal dan metastasis yang
commit to user
14
Gambar 2.2 Patogenesis Kanker Serviks
Sumber: (Narisawa-Saito dan Kiyono, 2007)
f. Patologi
Kanker serviks sering ditemukan pada daerah peralihan epitel
skuamosa berlapis pada ektoserviks dengan epitel kolumner selapis
(squamous-collumner junction) pada endoserviks. Tumor dapat tumbuh
melalui tiga bentuk, yaitu: (1) eksofitik, mulai dari daerah peralihan
tersebut ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami
infeksi sekunder dan nekrosis; (2) endofitik, mulai dari daerah peralihan
epitel serviks tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk
commit to user
15
peralihan dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan
melibatkan awal fornesis vagina untuk menjadi ulkus yang luas.
Serviks yang normal, secara alami mengalami proses
metaplasia akibat saling mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi.
Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamosa)
yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik
(displastik-diskariotik) melalui tingkatan CIN I (displasia ringan), CIN II (displasia
sedang), CIN III (displasia berat) dan kanker in situ yang dapat menjadi
kanker invasif (Muller et al., 2006; DeCherney dan Nathan, 2007).
Keadaan histopatologik kanker serviks dapat berupa epidermoid
atau squamous cell carcinoma (sebanyak 95-97%), adenokanker, clear
cell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan sarkoma (DeCherney dan
Nathan, 2007; Wiknjsastro, 2007).
g. Penapisan Kanker serviks
Kanker serviks selain memiliki angka kejadian yang tinggi, juga
sering terlambat terdeteksi sehingga meningkatkan kematian. Hampir
70% pasien yang datang ke rumah sakit telah mencapai stadium IIB,
dimana efektifitas pengobatan lengkap masih belum memuaskan
(Nuranna, 2006). Dalam empat dekade kejadian dan kematian
mengalami penurunan yang signifikan dikarenakan uji penapisan kanker
commit to user
16
1) Tes Pap
Tes Pap adalah pemeriksaan sitopatologi dengan mengambil
sampel sel epitel yang kemudian akan dilihat dengan mikroskop.
Tujuan utama dari pemeriksaan ini adalah berupaya menemukan sel
prakanker, sehingga dapat dicegah terjadinya kanker (karsinoma
invasif). Tes Pap telah berhasil menurunkan angka kejadian kanker
serviks infasif hingga 90% dan dapat menurunkan mortalitas hingga
70-80%. Berbeda di Indonesia, tes pap sangat sulit untuk
dilaksanakan secara nasional dikarenakan kurangnya sumber daya
manusia di Indonesia. Karena masalah ini ketercakupan tes pap di
Indonesia masih sangat rendah (Nuranna, 2006).
Cara pengerjaan tes pap adalah dengan mengambil sel di
daerah serviks. Untuk skrining kanker serviks daerah sambungan
skuamokolumnar penting diperhatikan karena sebagian besar
kejadian keganasan terjadi disana. Letak sambungan kolumnar
berbeda sesuai perkembangan umur, pada masa reproduktif
sambungan lebih ke arah luar (sekitar ostium uteri eksternum)
sedangkan pada masa menopause letaknya di dalam saluran
servikalis. Pengambilan sel menggunakan cytobrush untuk
commit to user
17
Kemudian dipindahkan ke kaca benda dan difiksasi dengan etil
alkohol 95% (Hamdani, 2006).
Untuk interpretasi dapat menggunakan beberapa
penggolongan. Berdasarkan CIN nomenklatur, CIN I (displasia
ringan), CIN II (displasia sedang), CIN III (displasia berat) dan
karsinoma in situ yang dapat menjadi karsinoma invasif. Saat ini,
ada pengklasifikasian sistem Bethesda yang menggolongkan
menjadi:
a) Ascus (sel skuamosa atipikal yang tidak dapat ditentukan secara
signifikan)
b) LSIL (tingkat rendah, perubahan dini dalam ukuran dan bentuk
sel lesi intraepithelial skuamosa). Sering juga dikategorikan
sebagai CIN I.
c) HSIL (lesi skuamosa intraepithelial tingkat-tinggi). Sering
dinamakan juga CIN II dan CIN III (DeCherney dan Nathan,
2007).
2) Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)
Pemekrisaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)
adalah pemeriksaan yang pemeriksanya mengamati serviks yang
telah diberi asam asetat/asam cuka 3-5% secara inspekulo dan dilihat
commit to user
18
dan dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan, atau paramedis
(Nuranna, 2006).
Pemeriksaan IVA memiliki beberapa manfaat jika
dibandingkan dengan uji yang sudah ada dikarenakan efektif, lebih
mudah dan murah, peralatan lebih sederhana, hasilnya segera
diperoleh sehingga tidak memerlukan waktu yang lama. Keadaan ini
lebih mungkin dilakukan di negara berkembang seperti di negara
berkembang, seperti Indonesia, karena memiliki tenaga skriner
sitologi masih sangat terbatas (Nuranna, 2006; Hamdani, 2006)
Gambaran normal serviks ketika dipantulkan cahaya akan
bewarna merah muda. Pada epitel yang abnormal didapatkan
ketebalan yang bertambah dan perubahan struktur epitel akan
menyebabkan cahaya tampak opak, gambaran opak ini akan tampil
sebagai warna putih (Nuranna, 2006).
3) Kolposkopi
Kolposkopi adalah teknik penapisan dengan menggunakan
alat yang menyerupai mikroskop untuk pemeriksaan visual suatu
objek. Kunci utama pemeriksaan kolposkopi adalah observasi epitel
serviks setelah pemberian NaCl, asam asetat 3-5% dan atau larutan
lugol. Kemudian apabila ditemukan sel yang abnormal maka akan
commit to user
19
dapat meningkatkan sensivitas dan spesivitas. Kemudian jika
ditemukan sel yang abnormal maka akan diambil untuk dilakukan
biopsi(Nuranna, 2006).
4. Hubungan perokok pasif dengan kanker serviks
Kanker serviks 90% disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18, infeksi
virus tersebut tidak dapat bekerja sendiri sehingga memerlukan kofaktor,
seperti asap rokok, sehingga dapat berkembang menjadi kanker serviks
(Chen dan Nirunsuksiri,2002; Sobti et al.,2006). Pada keadaan normal, virus
yang masuk akan dicegah oleh sistem imun non spesifik seperti sel
keratinosit. Sel keratinosit akan mengeluarkan sitokin seperti, tumor
necrosis factor, tumor growth factor, dan interferon yang berfungsi
menghambat ekspresi gen E6, E7 dan menghambat proliferasi HPV.
Sitokin juga berfungsi untuk merangsang pembentukan sel imun spesifik
(Scott, 2002).
Kemudian jika sel imun non spesifik dilewati oleh HPV, maka akan
muncul sistem pertahanan spesifik oleh sel langerhans dan sel limfosit yang
meliputi pengenalan dan penghancuran. Antigen HPV yang masuk akan
dikenali oleh sel langerhans untuk dipresentasikan ke sel T0 yang berada di
saluran limfe dengan bantuan sitokin, IL-1 dan kemokin, kemudian sel T
kembali ke tempat lesi sebagai sel Th. Sel Th akan berubah menjadi sel CD4
commit to user
20
Sel limfosit sitotoksik dapat mengenali dan menghancurkan HPV dan sel
tumor (Scott, 2002; Baratawidjaja, 2006; Kenter et al., 2009).
Seorang perokok pasif yang terpapar asap rokok akan mengalami
penurunan sistem imun untuk melawan virus HPV dan akan menyebabkan
terjadinya kanker serviks. Dalam penelitian didapatkan kelainan tes pap
pada wanita yang terkena paparan asap rokok terjadi kelainan sitologi yang
menyebabkan hilangnya sistem imun nonspesifik. Pada sitologi serviks yang
abnormal jumlah sitokin menurun yang dapat menyebabkan penurunan
pembentukan sel T (Scott, 2002; Ward et al.,2011).
Nikotin menyebabkan ganguan pada lokus GSTM1, GSTT1, dan
GSTP1. Lokus tersebut berfungsi sebagai pengatur pembentukan enzim
detoksifikasi yang dapat menghilangkan karsinogen dan onkogen (Sobti et
al., 2006). Hilangnya GSTM1, GSTT1, dan GSTP1 dapat meningkatkan
kejadian kanker (Khansakorn, 2012). Nikotin, hidrokarbon, tar disekresikan
dalam lendir serviks terbukti bersifat mutagenik dan menyebabkan
penurunan imunitas, hal ini ditandai dengan menurunannya jumlah antigen
presenting langerhans cell (Putra dan Moegni, 2006). Senyawa lain,
benzopiren akan meningkatkan jumlah virus dan memperbanyak protein
onkogen E6 dan E7 sehingga memperburuk prognosis kanker leher rahim
commit to user
21
B. Kerangka Pemikiran
Gambar 2.2 Kerangka Pemikiran
: meningkatkan :menghambat
: merusak
C. Hipotesis
Perokok pasif dapat meningkatkan risiko untuk mengalami kanker serviks. Sel T
Usia
Sitokin HPV
Kanker Serviks GSTP1
GSTM1 GSTT1
Enzim Detoksifikasi
Nikotin
commit to user
22
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan obsevasional analitik. Observasional karena
peneliti hanya mengamati variabel dan tidak melakukan intervensi
(perlakuan). Analitik karena bertujuan mengetahui hubungan antar variabel,
yaitu paparan perokok pasif dan risiko kejadian kanker serviks. Penelitian ini
kasus kontrol karena peneliti memulai dengan menentukan kelompok
penelitian berdasarkan status penyakit, yaitu kelompok sakit (kasus) dan
kelompok tidak sakit (kontrol). Dalam hal ini kontrol merupakan pasien tumor
ginekologi selain kanker serviks, seperti: kanker vulva, kanker endometrium,
kanker ovarium, dan kistoma ovarii.
B. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr
Moewardi mulai bulan April - Mei 2012.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian yang digunakan adalah semua pasien onkologi yang
ada di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr Moewardi baik dengan
kanker serviks maupun menderita tumor ginekologi selain kanker serviks,
commit to user
23
1. Kriteria inklusi:
a. Pasien kanker serviks
b. Pasien tumor ginekologi selain kanker serviks
2. Kriteria Eksklusi:
a. Mempunyai riwayat perokok aktif
b. Mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus
D. Teknik Sampling
Sampel pada penelitian ini diambil dengan metode fixed - disease
sampling. Murti (2006) menyebutkan bahwa fixed - disease sampling
merupakan prosedur pencuplikan berdasarkan status pengambilan subjek,
sedang status paparan subjek bervariasi mengikuti status pengambilan subjek
yang sudah fixed, yaitu kanker serviks. Pada pengambilan sampel ini,
kelompok kasus dan kelompok kontrol berasal dari satu populasi sumber,
sehingga peneliti dapat melakukan perbandingan yang valid antara kedua
kelompok studi.
E. Besar Sampel
Menurut Murti (2006), salah satu teknik untuk mengontrol pengaruh
faktor perancu (confounding factor) adalah memperhitungkan pengaruh itu
dengan model analisis multivariat ketika peneliti sudah mempunyai data.
commit to user
24
Jumlah sampel ditentukan dari variabel independen x (15 - 20
observasi) (Murti, 2006). Dalam penelitian ini terdapat tiga variabel
independen sehingga jumlah sampel minimum yang diperlukan adalah 3 x 15
= 45 orang.
F. Identifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel bebas
Paparan rokok pada wanita perokok pasif.
2. Variabel terikat
Kejadian kanker serviks
3. Variabel perancu (confounding variabel )
Usia
G. Definisi Operasional Variabel
1. Perokok pasif
Definisi :Orang-orang bukan perokok aktif yang berada di
lingkungan yang tercemar asap rokok. Perokok pasif
minimal terpapar 30 menit/hari, baik terpapar dirumah,
di tempat kerja maupun di tempat umum.
Alat ukur : Kuesioner
commit to user
25
2. Kanker serviks
Definisi :Wanita yang terkena kanker serviks mulai dari stadium
I hingga stadium IV.
Alat ukur : Rekam medik
Skala pengukuran : Kategorikal
3. Usia
Definisi : Usia Pasien saat terdiagnosis kanker serviks
Alat ukur : Kuesioner
Skala : Kategorikal
H. Instrumen Penelitian
Alat dan Bahan Penelitian
1. Lembar biodata dan informed consent
2. Kuesioner perokok pasif
3. Rekam medik
I. Cara Kerja
1. Data mengenai kanker serviks diambil melalui rekam medik subjek
penelitian
2. Subjek penelitian mengisi biodata.
3. Peneliti mengisi kuesioner penelitian mengenai hubungan perokok pasif
commit to user
26
J. Rancangan Penelitian
Gambar 3.1 Rancangan Penelitian
K. Teknik Analisis Data
Analisis statistik dalam penelitian ini adalah analisis regresi logistik
ganda. Analisis regresi logistik ganda adalah alat statistik yang sangat kuat
untuk menganalisis pengaruh antara sebuah paparan dan penyakit (yang
diukur ordinal) dan dengan serentak mengontrol pengaruh sejumlah faktor
commit to user
27
P 1 P
Menurut Murti (2006), model regresi logistik selanjutnya dapat
digunakan untuk:
1. Mengukur pengaruh antara variabel respon dan variabel prediktor setelah
mengontrol pengaruh prediktor (kovariat) lainnya.
2. Keistimewaan analisis regresi ganda logistik dibanding dengan analisis
ganda linier adalah kemampuannya mengkonversi koefisien regresi (bi)
menjadi Odds Ratio (OR).
Rumus yang digunakan adalah sebagai berikut (Murti, 2006) :
ln = = a+b1X1+b2X2+b3X3
di mana :
p : Probabilitas wanita untuk mengalami kanker serviks
1 - p : Probabilitas wanita untuk tidak mengalami kanker serviks
a : Konstanta
b1..b3 : Konstanta regresi variabel bebas X1…X3
X1 : Perokok pasif ( 0 : Tidak; 1 : Ya)
X2 : Banyaknya pasangan seksual ( 0 : satu; 1 : lebih dari satu)
X3 : Usia (0 :<Mean; 1 : >= Mean)
Kekuatan hubungan ditunjukkan oleh rumus OR = Exp (bi). Interpretasi:
commit to user
28
OR>1, menunjukkan asap rokok meningkatkan kanker serviks
commit to user
29
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian mengenai hubungan perokok pasif dengan tingkat kejadian telah
dilaksanakan pada bulan April - Mei 2012 dan pengambilan data dilakukan di RSUD
dr Moewardi Surakarta. Sampel penelitian berjumlah 60 sampel yang terdiri dari 40
pasien kanker serviks dan 20 pasien kanker ginekologi lain.
A. Karakteristik Sampel Penelitian
Tabel 4.1 Distribusi Sampel Berdasarkan Umur
Tabel 4.2 Distribusi Sampel Berdasarkan Status Perokok Pasif
Tabel 4.2 menunjukkan jumlah perokok pasif pada penelitian ini adalah 35
wanita.
Tabel 4.3 Distribusi Sampel Berdasar Sstatus Kanker Serviks Kelompok
Umur Frekuensi
<45 28
>=45 32
Jumlah 60
Status Perokok Pasif Frekuensi
Perokok Pasif 35
Bukan Perokok Pasif 25
Jumlah 60
Status Kanker Serviks Frekuensi
Kanker Serviks 40
Bukan Kanker Serviks 20
commit to user
30
Tabel 4.3 menunjukkan bahwa jumlah sampel pasien kanker serviks lebih
banyak daripada sampel pasien bukan kanker serviks atau kanker ginekologi
selain kanker serviks.
B. Hasil Uji Analisis Regresi Logistik Ganda
Data dalam penelitian ini dianalisis dengan uji analalisis regresi logistik
ganda, dengan uji tersebut maka dapat diketahui apakah hubungan antara kedua
variabel secara statistik bermakna.
Tabel 4.4 Status Perokok Pasif dengan Kejadian Kanker Serviks
Perokok Pasif Total OR p
commit to user
31
Gambar 4.1 dan Tabel 4.4 menunjukkan kejadian kanker serviks lebih banyak
dijumpai pada wanita perokok pasif (75%)
Tabel 4.5 Umur dengan Kejadian Kanker Serviks
Umur Total OR p
Gambar 4.2 Persentase Umur dengan Kejadian Kanker Serviks
commit to user
32
Tabel 4.6 Hasil Analisis Regresi Logistik Ganda Tentang Perokok Pasif
dengan Kejadian Kanker Serviks
Tabel 4.6 menunjukkan terdapat hubungan antara perokok pasif dan
risiko terkena kanker serviks yang secara statistik signifikan. Wanita perokok
pasif memiliki risiko untuk terkena kanker serviks 11,5 kali lebih besar
daripada tidak perokok pasif (OR=11,5; p=0,001, CI= 2,82 hingga 46,00),
p=0,001 menunjukkan bahwa variabel perokok pasif dan usia secara bersama
mampu menunjukKan tentang kejadian kanker serviks yang secara serviks.
Umur memiliki p=0,017 sehingga secara statistik tidak mempengaruhi
kejadian kanker serviks.
Hasil analisis menunjukkan Negelkerke R2= 40,5%. Artinya model
analisis regresi logistik dengan 2 variabel independen, perokok pasif dan
umur, secara bersama dapat menjelaskan terjadinya kanker serviks sebesar
40,5%,variabel lain yang juga menyebabkan terjadinya kanker serviks tidak
commit to user
33
menunjukkan adanya kesesuaian antara model regresi logistik yang digunakan
commit to user
34
BAB V
PEMBAHASAN
Asap rokok adalah salah satu faktor risiko terjadinya kanker serviks, dalam
asap rokok terdapat nikotin dan benzopiren yang dapat menyebabkan terjadinya
kanker serviks. Hal ini dibuktikan dari penelitian Louie (2011) yang menyatakan
wanita yang terpapar asap rokok 1,5 kali lebih tinggi mengalami kelainan sitologik
serviks dibanding tidak perokok pasif (OR=1,57; CI 95% = 1,15 hingga 2,15).
Penelitian yang dilakukan Sobti et al. (2006) menyebutkan asap rokok dapat
menyebabkan hilangnya lokus GST yang menyebabkan terjadinya kanker serviks 7
kali lebih tinggi diabanding bukan perokok pasif (OR = 7.0, CI 95% = 2.19 hingga
22.36).
Penelitian ini menunjukkan adanya hubungan perokok pasif dengan kanker
serviks. Perokok pasif meningkatkan kejadian kanker serviks 11,5 kali dibandingkan
tanpa terpapar asap rokok, hal ini berdasarkan Odds Ratio sebesar 11,50. Dengan
keyakinan 95% asap rokok dapat menyebabkan kanker serviks mulai dari 2 hingga 46
kali dibanding tanpa terpapar asap rokok (OR=11,50; CI 95% =2,82 hingga 46,00).
Odds Ratio di atas nilai 10 menunjukkan adanya hubungan yang kuat, sementara
Confidence Interval (CI) yang terlalu lebar 2,82 hingga 46 kali menunjukkan
commit to user
35
Kejadian kanker serviks terjadi paling banyak terjadi diantara umur 35 hingga
44 dengan rata-rata terjadi di umur 48 (SEER, 2011). Penelitian kali ini didapatkan
jumlah penderita kanker serviks yang berusia 45 atau lebih berjumlah 23 orang dan
kurang dari 45 berjumlah 17 orang. Dari hasil analisis statistik umur tidak
menunjukkan signifikansi, sehingga variabel umur tidak mempengaruhi kejadian
kanker serviks (P=0,017).
Jumlah sampel pada penelitian kali ini sudah sesuai, hal ini dapat ditunjukkan
dengan signifikanya penelitian ini. Kekurangan penelitian ini adalah kurang
commit to user
36 BAB VI
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasar hasil penelitian terdapat hubungan yang secara statistik
signifikan antara perokok pasif dan tingkat kejadian kanker serviks. Wanita
perokok pasif memiliki risiko mengalami kanker serviks 11,5 kali lebih besar
daripada bukan perokok pasif (OR = 11,50; CI 95% = 2,82 hingga 46,00; p =
0,001).
B. Saran
1. Edukasi terhadap wanita agar menjauhi paparan asap rokok dikarenakan
efek bahaya yang ditimbulkan asap rokok
2. Bagi pemerintah memberi regulasi sehingga penyebaran rokok dapat
dibatasi karena selain merugikan perokok aktif juga merugikan
lingkungan sekitarnya
3. Wanita yang telah menikah diharapkan rajin melakukan pemeriksaan
untuk mengetahui lebih dini kanker serviks dan mengurangi keparahan
dan mortalitas dari kanker serviks
4. Mengadakan penelitian lanjutan mengenai efek asap rokok terhadap
kejadian kanker serviks dengan populasi yang lebih luas serta lebih
