Program
:
Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan
:
Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Pekerjaan
:
Lokasi
:
JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT
Tahun Anggaran
:
2012
TAHUN ANGGARAN 2012
Pengadaan Biaya Premi Asuransi Kesehatan dan Check Up Pimpinan dan Anggota
DPRD Kabupaten Ende
DPRD Kabupaten Ende TA 2012
JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT
NO
URAIAN
JUMLAH
1
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...
2
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK TANGGUNGAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 )
...
PEMBULATAN
...
TERBILANG : ... Rupiah
R E K A P I T U L A S I
KOP PERUSAHAAN
Ende, ...2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa ...
.
Cap/ttd
1. ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE
Premi/ Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Org/Thn 1 Org /Thn 2 Org /Thn 3 Org /Thn 4 Org /Thn 5 Org /Thn 6 Org /Thn 7 Org /Thn 8 Org /Thn 9 Org /Thn 10 Org /Thn 11
Pria 27 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Wanita 3 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
...
2. TANGGUNGAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE (KELUARGA DAN ANAK)
Premi/ Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Premi / Jml Premi Org/Thn 1 Org /Thn 2 Org /Thn 3 Org /Thn 4 Org /Thn 5 Org /Thn 6 Org /Thn 7 Org /Thn 8 Org /Thn 9 Org /Thn 10 Org /Thn 11
Istri 27 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Suami 3 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Anak-Anak 60 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
...
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
PENUNJANG DIAGNOSTIK FARMASI REHABILITASI MEDIK MEDIK GIGI & MULUT Jml
Peserta Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Jml Peserta
RAWAT JALAN
FARMASI
TOTAL 1
TOTAL JUMLAH PREMI TOTAL JUMLAH
PREMI (1 s/d 11)
TOTAL 2
TRANSFUSI DARAH GENERAL CHECKUP GENERAL CHECKUP REHABILITASI MEDIK MEDIK GIGI & MULUT TRANSFUSI DARAH
RAWAT DARURAT RAWAT INAP TINDAKAN MEDIK PERSALINAN PERSALINAN
RAWAT JALAN RAWAT DARURAT RAWAT INAP TINDAKAN MEDIK PENUNJANG DIAGNOSTIK
Ende, ...2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa ...
.
Cap/ttd
Bahan dan Alat
Jasa Sarana Akomodasi
Jasa
Pelayanan Jasa Medik TOTAL Akomodasi
1 2 3 4 (1+2+3+4) I. Pelayanan Rawat Jalan
1. Rawat Jalan Medik Umum ... ... ... ... ... 60 Kali ... 120 ... Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun 2. Rawat Jalan Medik Spesial ... ... ... ... ... 60 Kali ... 120 ... Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 1 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... II Pelayanan Rawat Darurat
1. Rawat Darurat ... ... ... ... ... 20 Kali ... 120 ... Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org 2. Konsultasi Spesialis ... ... ... ... ... 20 Kali ... 120 ... Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 2 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... III Pelayanan Rawat Nginap (Kelas Utama)
1. Perawatan Anak dan Dewasa u/ Kelas Utama ... ... ... ... ... 14 Ls ... 120 ... Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... IV Pelayanan Tindakan Medik (Kelas Utama)
1. Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Kecil) ... ... ... ... ... 1 Kali ... 120 ... Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta 2. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif (Kecil) ... ... ... ... ... 3 Kali ... 120 ... Maksimal 3 kali Per Tahun/Peserta
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 4 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... V Pelayanan Persalinan (Kelas Utama)
1. Persalinan Normal dengan layanan jasa spesialis ... ... ... ... ... 1 Kali ... 30 ... Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 5 ...
- Anggota DPRD (wanita) ... - Suami / Istri ...
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
HARGA SATUAN
( PERHITUNGAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DAN PREMI PESERTA )
PREMI PER PESERTA PER TAHUN PREMI PER PESERTA PER TAHUN HARGA SATUAN MANFAAT PELAYANAN PER PESERTA (RP)
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
VI Pelayanan Penunang Diagnostik
1. Pemerikasaan Laboratorium Klinik ... ... ... ... ... 1 Kali ... 120 ... Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik ... ... ... ... ... 1 Kali ... 120 ... Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta 3. Pemerikasaan Diagnostik Elektromedik ... ... ... ... ... 1 Kali ... 120 ... Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... VII Pelayanan Farmasi
1. Pelayanan Obat ... ... ... ... ... 1 Paket ... 120 ... Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... VIII Pelayanan Rehabilitasi Medik
1. Pelayanan Rehabilitasi Medik ... ... ... ... ... 4 Kali ... 120 ... Maksimal 4 kali Per Tahun/Peserta Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... IX Pelayanan Gigi dan Mulut
1. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ... ... ... ... ... 2 Kali ... 120 ... Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3 ...
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... X Pelayanan Transfusi Darah
1. Pelayanan Transfusi Darah ... ... ... ... ... 1 Kasus ... 120 ... Maksimal pergantian sebesar 100% Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3 ... 1 kasus per peserta dalam 1 tahun
- Anggota DPRD ... - Suami / Istri ... - Anak-Anak ... XI General Check Up
1. Biaya General Check Up
- Pria ... ... ... ... ... 1 Kali ... 27 ... 1 kali untuk seluruh Pimpinan dan - Wanita ... ... ... ... ... 1 Kali ... 3 ... Anggota DPRD
Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6 ...
- Anggota DPRD Pria ... - Suami / Istri Wanita ...
Catatan : Perhitungan harga sudah termasuk keuntungan dan pungutan pajak yang diwajibkan
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
...
TOTAL MANFAAT ( Jumlah I s/d XI )
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
PREMI PER PESERTA PER TAHUN
Ende, ...2012
Dibuat
PENAWAR,
PT/CV/Fa ...
.
Cap/ttd
...
