Izin Gangguan (HO)

(1)

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO)

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG

JAWAB

Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya memberikan Izin Gangguan (HO) kepada saya:

Permohonan Izin Baru

Permohonan Perpanjangan/Perubahan/Penggantian*)

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)

Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

-

-Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Kewarganegaraan : WNI/WNA *)

II. Data Usaha

Nama Usaha

:

Jenis Usaha

:

Alamat Usaha : - Jalan :

- Dusun :

- Desa :

- Kec. :

Nomor Telp/Fax

:

F A X :

Kode Pos

:

No. Akta Badan Hukum

:

Jumlah Tenaga Kerja

:

Orang

Peralatan yang digunakan

:

7

8

Waktu Kegiatan usaha Siang/Malam/Siang dan Malam *)

Luas Tempat Usaha M2

Catatan : *) coret yang tidak perlu | _ diberi tanda  atau x Berkas persyaratan lihat di belakang.

F.503-02

Kepada

Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Satu Pintu dan Penanaman Modal

di

(2)

Nilai Investasi Rp.

III. Berkas Persyaratan (Lihat di Belakang)

Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pakpak Bharat,

……….

Camat

………...

………

………...

………

NIP. (Pemohon)

(3)

BERKAS PERSYARATAN

BARU UNTUK USAHA INDUSTRI/NON INDUSTRI *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)

2. Bukti Kepmilikan Tanah/Bangunan/Tempat Usaha. Ada/Tidak Ada *)

3. Surat Pernyataan Pencegahan Gangguan dan Pencemaran Lingkungan. Ada/Tidak Ada *)

4. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga. Ada/Tidak Ada *)

5. Surat Keterangan Status Tempat Usaha (Sewa/Hak Milik). Ada/Tidak Ada *)

6. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm. Ada/Tidak Ada *)

7. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan jika berbadan hukum. Ada/Tidak Ada *)

8. Denah lokasi bangunan/tempat usaha. Ada/Tidak Ada *)

PERUBAHAN/PERPANJANGAN *)

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk. Ada/Tidak Ada *)

2. Izin asli. Ada/Tidak Ada *)

3. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm. Ada/Tidak Ada *)

PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)

1. Izin asli yang rusak; Ada/Tidak Ada *)

2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)

(4)

SURAT PERNYATAAN*)

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor KTP/Paspor

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/bangunan :

Nomor Surat/Akta

:

Luas

:

M2

Alamat

:

Jalan :

:

Dusun :

:

Desa :

:

Kec. : Peruntukan Usaha

:

adalah hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.

Pakpak Bharat, ………..……….

Mengetahui

………... Kepala Desa

…. ………...

……… …..

………... Materai

6000

F.503-02.1

(5)

SURAT PERNYATAAN*)

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor

KTP/Paspor**)

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/bangunan :

Nomor

Surat/Akta**)

:

Luas

:

M2

Alamat

:

Jalan :

:

Dusun :

:

Desa :

:

Kec. : Peruntukan Usaha

:

sebagian/ seluruhnya **) dapat dipergunakan untuk bangunan/ tempat usaha peruntukan sebagaimana dimaksud diatas oleh :

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nama Perusahaan

:

Dengan persyaratan menepati kesepakatan bersama dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.

Pakpak Bharat, ……….

Mengetahui

…. ………...

……… …..

6000

(6)

(7)

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN/PENGENDALIAN

GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Nama

:

Tempat/tanggal

lahir

:

-

-Alamat tempat

tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor

KTP/Paspor*)

:

Badan Usaha

:

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan (HO) atau Izin Tempat Usaha (ITU) untuk bangunan/ tempat usaha ……….. berlokasi di:

Jalan

:

Dusun

:

Desa

:

Kecamatan

:

Pemilik Tanah

:

No. Surat/Akta

Tanah

:

saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran lingkungan berupa zat padat, gas, cair dan suara.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Salak, ……….

Mengetahui

…. ………...

……… …..

6000

F.503-02.3

(8)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA/LINGKUNGAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini kami , kami para tetangga/lingkungan terdekat dari bangunan/tempat usaha :

Jenis Usaha

:

Jalan

:

Dusun

:

Desa

:

Kecamatan

:

Pemilik Tanah

:

No. Surat/Akta

Tanah*)

:

Atas Permohonan dari :

Nama

:

Tempat/tanggal lahir

:

- -Alamat tempat tinggal

:

Pekerjaan/Jabatan

:

Nomor Telp/Fax.

:

F A X :

Nomor

KTP/Paspor*)

:

Badan Usaha

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan / menyetujui, bangunan/ tempat usaha tersebut di atas, dengan ketentuan pemilik / penanggung jawab bangunan/ tempat usaha harus mentaati hal-hal sebagai berikut ;

1. mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair gas dan suara.;

2. menciptakan suasana yang nyaman, sehat dan bersih pada lingkungan bangunan/ tempat usaha ;

3. pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketenteraman dan ketenangan lingkungan serta mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun

1. Sebelah Utara 2. Sebelah Timur

1.1. ……… ……… 1.2. ……… ……… 1.3. ……… ……… ……… ……… ……… 2.1 ……… ………… 2.2 ……… ………… 2.3 ……… ………… ……… … ……… … ……… …

3. Sebelah Selatan 4. Sebelah Barat

(9)

U

F.503-02.5

……… ………… …

Pakpak Bharat,

……….

Mengetahui

Kepala Desa ………..….

………...

………..….

………...

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Pemohon

:

Alamat tempat

tinggal

:

Jenis

Usaha/Bangunan Alamat Tempat

Usaha

:

F A X :

Badan Usaha

:

(10)

Pakpak Bharat, ……….

Mengetahui

…. ………...

……… …..

………...