SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA SALON DAN PANGKAS RAMBUT
DIISI OLEH
PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf CetakSaya yang bertanda tangan dibawah ini memohon kepada Bapak untuk dapat kiranya menerbitkan
:
Izin Usaha Salon Izin Usaha Pangkas RambutIdentitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab *)
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
--Alamat tempat tinggal
:
Pekerjaan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP
:
Data Usaha
Nama Usaha
:
Alamat Usaha : - Jalan :
- Dusun :
- Desa :
- Kec. :
Kode Pos
:
NPWP
:
Jumlah Tenaga Kerja
:
OrangBerkas Persyaratan
1.
B A R U ( I z i n
U
[ ] Baru [ ] Perpanjangan [ ] Perubahan [ ] Penggantian
F.503-21
Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman Modal
di
h a
S a l o n )
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). Ada/Tidak Ada *)
3. Surat pernyataan tidak melakukan tindakan asusila yang bermaterai cukup.
Ada/Tidak Ada *)
4. Daftar tenaga kerja. Ada/Tidak Ada *)
5. Surat pernyataan tidak menyediakan minuman keras dan obat-obatan terlarang yang bermaterai cukup.
Ada/Tidak Ada *)
6. Fotokopi sertifikat keahlian. Ada/Tidak Ada *)
7. Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)
BARU (Izin Usaha Pangkas Rambut)
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Ada/Tidak Ada *)
2. Surat Keterangan Tempat Usaha (SKTU). Ada/Tidak Ada *)
3. Daftar tenaga kerja. Ada/Tidak Ada *)
4. Fotokopi Izin Gangguan (HO).
Ada/Tidak Ada *)
DAFTAR ULANG USAHA SALON/PANGKAS RAMBUT*)
1. Fotokopi surat izin usaha Salon Kecantikan/Pangkas Rambut*) Ada/Tidak Ada *)
2. Fotokopi Izin Gangguan (HO). Ada/Tidak Ada *)
3. Daftar tenaga kerja.
Ada/Tidak Ada *)
PENGGANTIAN KARENA HILANG/RUSAK *)
2. Izin asli yang rusak; Ada/Tidak Ada *)
3. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian jika surat izin hilang Ada/Tidak Ada *)
Demikian Surat permohonan izin ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan izin yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pakpak Bharat, ………..
………... ...
………
SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN TINDAKAN ASUSILA
Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
:
Tempat/tanggal
lahir
:
-
-Alamat tempat
tinggal
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP/Paspor
:
Badan Usaha:
Selanjutnya bertindak atas
nama
:
Pemilik/pemegang Izin Usaha Salon/Usaha Pangkas Rambut *) yang beralamat di :
Jalan
:
Dusun
:
Desa
:
Kecamatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sanggup untuk tidak akan melakukan tindakan asusila dalam menjalankan usaha saya.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi dan/atau didapati tindakan asusila baik sengaja ataupun tidak sengaja sehingga mengganggu kenyamanan dan ketentraman masyarakat umum, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat, ………..
………... ...
F.503-21.1
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYEDIAKAN
MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBAT TERLARANG
Yang bertanda tanggan di bawah ini kami :
Nama
:
Tempat/tanggal
lahir
:
--Alamat tempat
tinggal
:
Pekerjaan/Jabatan
:
Nomor Telp/Fax.
:
F A X :Nomor KTP/Paspor
:
Badan Usaha:
Selanjutnya bertindak atas
nama
:
Pemilik/pemegang Izin Usaha Salon/Usaha Pangkas Rambut *) yang beralamat di :
Jalan
:
Dusun
:
Desa
:
Kecamatan
:
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya sanggup untuk tidak akan menyediakan dan/atau menjual minuman beralkohol dan obat-obat terlarang dalam menjalankan usaha saya.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi dan/atau didapati minuman beralkohol dan/atau obat-obat terlarang ditempat usaha yang saya jalankan tersebut, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha atau Izin ditinjau ulang oleh pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Pakpak Bharat, ………... ………... ...
F.503-21.2
DAFTAR TENAGA KERJA
Berikut ini disampaikan daftar tenaga kerja untuk Usaha Salon/Pangkas Rambut *) :
Nama Usaha
:
Alamat Usaha:
Penanggung Jawab :
N
O NAMA
PENDIDIKAN
(SD/SMP/SMA/S1) KEAHLIAN SERTIFIKAT KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pakpak Bharat, ………...
………... ...
………
