Pad elaku Kelo ubang yan
abupaten S enunjukan ekerjaan B mbulans) P elaksanaka ttp//www.lp ama Kegia ama Peker okasi
PS
umber Dan dapun hasi
No n Kelompo Belanja Mo
) Pada Kan kan Evalua .lpse.jabarp asil Evaluas
PT. INTAN CV. BERK CV. USAH
SPT
A ACARA Nomor :
t tanggal Kerja Peng njuk berdas Nomor 02 pok Kerja P Modal Peng
ntor Akade luasi Kualif arprov.go.id Pengadaan A
Belanja M (Pengadaan Kantor Aka Rp.393.520. Ribu Rupia APBD PRO asi Kualifik
Nama Pe 2 AN MADA RKAT ABA AHA MAN
an/S
A EVALU : 027/06 BA
l Tiga Pulu
engadaan B dasarkan K 027/KEP.7 a Pengadaa ngadaan Al demi Kepe lifikasi dan .id untuk pe n Alat Prakt Modal Pen an Kendaraa kademi Kep 20.000 (Tig
iah) OPINSI T fikasi sebag
Perusahaan 2
ANIA UTA BADI MED
NDIRI AB
ajak 3
Jl. Dewi
UASI DA BA. PK-Am
luh Bulan
Barang pa Keputusan .75 - ULP aan Barang Alat-Alat A perawatan K
an Pembuk pekerjaan: aktik Peraga
engadaan A raan Ambul
eperawatan iga Ratus S TA. 2012 agai berikut
TAMA DIKA BADI
Pengala man
wi Sartika
AN PEMB Ambulan/A
n Novemb pada Kant an Kepala P/2012 t g Kegiatan Angkutan D
Kabupaten uktian Kua ga Siswa Alat-Alat
ulans) an Kabupate s Sembilan
Ijin Ga guan/H an Pengada n Darat Ber ten Subang ualifikasi s
at Angkuta aten Subang n Puluh Tig
Akte usahaan
3
N KUALI ULP /2012
un Dua Rib
ademi Kep ayanan Pen 19 Novem daan Alat P ermotor Am g Tahun An
secara onl
tan Darat
Ketera ngan Domisili Perusahaan
12
LIFIKASI
ibu Dua B
eperawatan engadaan vember 20
t Praktik Pe Ambulans ( Anggaran 2 nline mela
t Bermotor
lima Ratus n Barang/Ja 2012 tenta Peraga Sisw
( Pengada 2012 tel lalui Webs
tor Ambula
tus Dua Pul
asil Evaluas 13 Lulus ak mengiku
embuktian kualifikasi
ak mengiku embuktian kualifikasi
Untuk penyedia yang diundang mengikuti pembuktian kualifikasi adalah urutan tiga terendah, yaitu calon pemenang, cadangan 1 (satu) dan Cadangan 2 (dua).
NO Nama Perusahaan Urutan Pemenang Ket
1 PT. INTAN MADANIA
UTAMA Calon pemenang
2 CV. BERKAT ABADI MEDIKA
Calon Pemenag Cadangan 1 (satu) 3 CV. USAHA MANDIRI
ABADI
Calon Pemenag Cadangan (dua)
Setelah dilakukan Evaluasi dan pembuktian kualifikasi dengan mencocokan antara file yang ada pada Data Base Pokja dengan data asli semua dokumen yang dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan dapat kami uraikan sebagai berikut :
NO Nama Perusahaan Hasil Pembuktian Ket
1 PT. INTAN MADANIA
UTAMA Memenuhi syarat/sesuai
2 CV. BERKAT ABADI
MEDIKA -
Tidak mengikuti pembuktian
kualifikasi
3 CV. USAHA MANDIRI
ABADI -
Tidak mengikuti pembuktian
kualifikasi
Demikian berita acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, ditandatangani bersama oleh Pokja Pengadaan Barang yang hadir untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
POKJA PENGADAAN BARANG ULP AKADEMI KEPERAWATAN
Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 027/06 BA. PK-Ambulan/AKPER/ULP /2012
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor Ambulans (pengadaan Kendaraan Ambulans)
Data Kelengkapan Pembuktian Kualifikasi
No
Urut Nama Perusahaan
Akte
Perusahaan SIUP PKP TDP
1 2 3 4 5 6
1 PT. INTAN MADANIA UTAMA MS MS MS MS
2 CV. BERKAT ABADI MEDIKA - - - -
3 CV. USAHA MANDIRI ABADI - - - -
NPWP
SPT Tahunan/S
urat Ket.Fiskal
Pajak 3 bln terakhir
Pengala man Perusaha
an
Ijin Gang guan/HO
Ketera ngan Domisili Perusahaan
Hasil Pembuktian
Evaluasi
7 8 9 10 11 12 13
MS MS MS MS MS MS Lulus
- - - Tidak mengikuti pembuktian
kualifikasi
- - - Tidak mengikuti pembuktian
