8 2.1.Kanker Serviks
2.1.1. Definisi Kanker Serviks
Kanker serviks adalah tumor ganas yang paling sering ditemukan
pada organ reproduksi wanita. Kanker serviks adalah kanker yang terjadi
pada serviks atau leher rahim. Leher rahim merupakan jalan masuk sebelum
uterus, letaknya diantara rahim dan vagina. Perbatasan antara epitel
skuamosa dan torak pada ostium serviks disebut pita peralihan, daerah
peralihan inilah yang menjadi tempat predileksi timbulnya tumor. Banyak
kasus pada kanker serviks berupa karsinoma epitel skuamosa, tumor tumbuh
secara lokal dan pada umumnya menginvasi jaringan parametrium dan
organ pelvis serta menyebar ke kelenjar limfe kavum pelvis.15,16
2.1.2. Epidemiologi
Berdasarkan data yang diperoleh dari WHO tahun 2014, angka
kejadian kanker serviks uteri menempati posisi kedua dengan jumlah 20.928
kasus setelah kanker payudara di Indonesia. Kanker serviks juga
menyumbang jumlah kematian yang cukup besar yaitu sebesar 10,3% dari
92.200 jumlah kematian wanita Indonesia akibat kanker.4 Hasil riset
kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2013 di Indonesia menunjukkan angka
prevalensi kanker di Jawa Tengah 2,1% dan angka untuk kanker serviks di
tahun 2012 menunjukkan jumlah insiden kanker yang terjadi pada kanker
serviks sebanyak 909 kasus.1 Data dari Badan Registrasi Kanker Ikatan
Dokter Ahli Patologi Indonesia (IAPI), kanker serviks menempati peringkat
pertama (17,2%) dari seluruh kasus kanker, lalu diikuti dengan kanker
payudara (12,2%). Berdasarkan data kementerian kesehatan bahwa terdapat
90-100 kasus kanker rahim per 100.000 penduduk.
2.1.3. Etiologi
Sel kanker serviks pada awalnya berasal dari sel epitel pada serviks
yang mengalami mutasi sehingga terjadi perubahan prilaku yang abnormal.
Keadaan sel yang tumbuh tidak terkendali dan keadaan abnormal sel yang
tidak dapat diperbaiki inilah yang menyebabkan pertumbuhan menjadi
kanker. Ada beberapa kejadian yang erat hubungannya dengan kejadian
kanker serviks yaitu insiden kanker sering terjadi pada mereka yang sudah
menikah dibanding dengan yang belum menikah, dapat juga dialami pada
wanita pada coitus pertama yang dialami pada usia sangat muda, kejadian
meningkat dengan tingginya paritas dan jarak persalianan yang terlalu
dekat, selain itu pada golongan dengan sosial ekonomi rendah yang
berhubungan dengan masalah higienis seksual yang kurang bersih, pada
mereka yang sering berganti-ganti pasangan (promiskuitas), perokok dan
pada wanita yang terinfeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 atau 18.
17
Penyebab utama dari kanker serviks adalah adanya inveksi virus
serviks sel skuamosa pada serviks yang merupakan salah satu jenis kanker
serviks yang paling sering terjadi. Pada tipe skuamosa, 99,7% DNA HPV
dapat diisolasi terutama HPV 16 dan familinya tipe 31,33,35,52 dan 58.
Tipe adenosa berhubungan dengan HPV 18 dan familinya tipe 39, 45, 59, 68
dan tergantung usia.18,19
Onkoprotein E6 dan E7 pada kanker serviks merupakan penyebab
terjadinya degenerasi keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat P53 yang
menyebabkan Tumor Supresor Gen (TSG) P53 akan kehilangan fungsinya
dan onkoprotein E7 akan mengikat TSG Rb sehingga ikatan ini akan
menyebabkan terlepasnya E2F yang membuat siklus sel berjalan tanpa
terkontrol.17,18,20
2.1.4. Faktor risiko
Umur
Perjalanan penyakit menunjukkan kasus dengan usia > 35 tahun
memiliki angka yang cukup tinggi yaitu 60,6%. Pada usia > 35 tahun
diketahui bahwa meningkatkan risiko kanker serviks sebesar 4,23 kali lebih
besar dari pada usia 35 tahun. Rerata umur penderita kanker leher rahim
berada di antara 30-70 tahun.15
Risiko terjadinya kanker serviks meningkat hingga 2 kali lipat
setelah usia 35 hingga 60 tahun. Meningkatnya risiko kanker pada usia
lanjut dikarenakan meningkatnya waktu pemaparan terhadap karsinogen dan
melemahnya sistem kekebalan tubuh pada usia lanjut. Usia dewasa muda,
subur. Pada periode ini masalah kesehatan berganti dengan gangguan
kehamilan, kelelahan kronis akibat merawat anak, dan tuntutan karir.
Kegemukan, kanker, depresi, dan penyakit serius tertentu mulai
menggerogoti di usia ini.15
Hubungan Seksual
Wanita yang melakukan hubungan seksual di usia muda akan
meningkatkan risiko untuk terkena kanker serviks. Karena sel kolumner
serviks lebih peka terhadap metaplasia selama usia dewasa, maka pada
wanita yang berhubungan seksual sebelum usia 18 tahun akan beresiko
untuk terkena kanker serviks lima kali lipat. Keduanya, baik usia saat
pertama berhubungan seksual maupun jumlah pasangan seksual merupakan
faktor risiko kuat untuk terjadinya kanker serviks.20,21
Merokok
Terdapat data yang mendukung terjadinya kanker serviks salah
satunya disebabkan oleh rokok dan adanya hubungan antara merokok
dengan kanker sel skuamosa pada serviks. Mekanisme kerja bisa langsung
(aktivitas mutasi mukus serviks telah ditunjukkan pada perokok) atau
melalui efek imunosupresif dari perokok. Bahan karsinogenik spesifik dari
tembakau pada rokok dapat dijumpai dalam lahir pada serviks wanita yang
merokok. Bahan ini dapat merusak DNA sel epitel skuamosa dan bersamaan
Kontrasepsi Oral
Risiko invasif dan non invasif kanker serviks menunjukkan
hubungan yang tidak selalu konsisten dan tidak semua studi membenarkan
hubungan perkiraan risiko dengan mengontrol kegiatan seksual. Kontrasepsi
oral yang digunakan secara luas dewasa ini umumnya merupakan kombinasi
antara estrogen dan progestin. Kurang lebih 100 juta perempuan di seluruh
dunia menggunakan kontrasepsi oral kombinasi.15
Kontrasepsi oral dapat berbentuk pil kombinasi, sekuensial, mini
atau pasca senggama dan bersifat reversibel. Kontrasepsi oral kombinasi
merupakan campuran estrogen sintetik seperti etinilestradiol dan satu dari
beberapa steroid C19 dengan aktivitas progesterone seperti noretindron.
Kontrasepsi ini mengandung dosis estrogen dan progesteron yang tetap.
Pemakaian kontrasepsi dengan kandungan estrogen dapat berisiko karena
merangsang penebalan dinding pada endometrium dan merangsang sel-sel
endometrium sehingga dapat merubah sifat menjadi sel kanker.15,22
Paritas
Wanita yang memiliki jumlah paritas >3 lebih banyak memiliki
resiko 5,5 lebih besar untuk terjadinya kanker serviks daripada wanita yang
memiliki jumlah paritas ≤3. Perempuan dengan paritas tinggi memiliki
hubungan dengan terjadinya eversi pada epitel kolumner serviks selama
kehamilan yang dapat menyebabkan dinamika baru epitel metaplasia imatur
yang dapat meningkatkan risiko transformasi pada sel sehingga
2.1.5. Klasifikasi histopatologi dan staging
Tabel 2. Klasifikasi Staging Kanker Serviks FIGO 2009 25
Tingkat Kriteria
0 Karsinoma in situ
I Karsinoma yang hanya menyerang serviks (tanpa bisa mengenali ekstensi ke corpus
IA Karsinoma serviks berdasar pemeriksaan mikroskopis, dengan kedalaman invasi < 5 mm dan ekstensi sebesar > 7 mm
IA1 Invasi stroma sedalam ≤ 3 mm dan invasi horizontal ≤ 7 mm
IA2 Invasi stroma sedalam > 3 mm dan invasi horizontal > 7 mm
IB Lesi yang nampak secara klinis, terbatas pada serviks uteri atau kanker preklinis yang lebih besar daripada stadiun IA
IB1 Lesi yang nampak ≤ 4 cm
IB2 Lesi yang nampak > 4 cm
II Karsinoma serviks menyerang di luar rahim, tetapi tidak ke dinding pelvis atau sepertiga bagian bawah vagina
IIA Tanpa invasi ke parametrium
IIA1 Lesi yang nampak ≤ 4 cm
IIA2 Lesi yang nampak > 4 cm
IIB Nampak invasi ke parametrium
III
Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan sepertiga
bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau merusak
ginjal
IIIA Tumor melibatkan sepertiga bawah vagina, tanpa ekstensi ke dinding pelvis
IIIB Ekstensi ke dinding pelvis dan atau hidronefrosis datau merusak ginjal
IV Karsinoma yang meluas ke pelvis sejati atau telah melibatkan mukosa kandung kemih atau rektum
IVA Pertumbuhannya yang menyebar ke organ-organ sekitar
2.1.6. Terapi
Pengobatan penyakit kanker telah dikembangkan menjadi berbagai
macam pengobatan. Diantaranya terapi farmakologi, radioterapi,
kemoterapi, hormonterapi, immunoterapi dan tindakan pembedahan. Terapi
tersebut dapat menimbulkan berbagai risiko, sehingga pasien penderita
kanker memerlukan pendekatan sistemik pada pengobatan penyakit
tersebut. Sebagian besar penderita kanker memilih untuk terapi kemoterapi,
terapi ini menjadi pilihan utama yang tersedia saat ini untuk mengatasi
kanker. Kemoterapi merupakan terapi kanker yang melibatkan penggunaan
zat kimia ataupun obat-obatan yang tujuanya untuk membunuh sel-sel
kanker.6
Terapi utama kanker servik meliputi operasi dan radiasi karena pada
kanker serviks merupakan kanker ginekologi yang kurang sensitif dengan
kemoterapi. Pada kanker serviks dengan stadium IIIB-IVA, FIGO
merekomendasikan terapi baku yaitu radiasi eksterna dan brakhiterapi,
konkomitan dengan kemoterapi yang dikenal dengan sebutan kemoradiasi.
Namun, rekomendasi lain mengatakan bahwa dianjurkan untuk pemberian
kemoterapi neoadjuvan yaitu terapi dengan pemberian kemoterapi yang
dilanjutkan dengan histerektomi radikal. Kemoterapi neoadjuvan merupakan
salah satu strategi terapi untuk kanker servik, dengan histerektomi radikal
yang diikuti radioterapi, concurrent kemoradioterapi atau radioterapi sendiri
mengingat bahwa strategi single therapeutic tidak dapat menyelesaikan
semua situasi klinis tumor dimana tiap-tiap tumor terpresentasi dalam
bentuk yang berbeda-beda.26,27
2.1.7. Prognosis
Prognosis pada kanker serviks tergantung dari stadium kanker. Pada
pengobatan 5 tahun pada stadium awal memiliki prognosis yang lebih baik
atau invasif sebesar 92%, survival rate 5 tahun secara keseluruhan stadium
kanker serviks sebesar 72%. Prognosis pada kanker yang sudah
bermetastasis ke organ lain pasti memiliki prognosis yang lebih buruk
dikarenakan pengobatan pada lesi lokal lebih baik dibandingkan pengobatan
sistemik seperti kemoterapi. Dengan pengobatan 80-90% wanita dengan
kanker stadium I dan 50%-65% dari mereka dengan kanker stadium II
masih hidup 5 tahun kemudian setelah terdiagnosis. Sekitar 25%-35% pada
wanita dengan kanker stadium III dan 15% atau lebih dari kanker stadium
IV yang dapat hidup setelah 5 tahun.26
2.2.Kemoterapi
Terapi pada kanker diantaranya yaitu operasi, radioterapi, terapi
endokrin, imunoterapi dan kemoterapi. Kemoterapi merupakan pengobatan
utama pada kanker. Pasien dengan berbeda kanker mendapatkan manfaat
yang baik melalui kemoterapi tidak hanya di awal penyakit, namun juga di
akhir.28 Kemoterapi adalah metode terapi sistemik terhadap kanker sistemik
maupun subklinis. Pada kanker dengan stadium lanjut lokal, kemoterapi
sering menjadi satu-satunya terapi yang efektif.16
Pengobatan kemoterapi pada umumnya diberikan sesuai dengan
siklus pada setiap jenis kanker. Distribusi berdasarkan jumlah kemoterapi
dari sebuah penelitian menunjukkan paling banyak frekuensi kemoterapi
yaitu 3-6 kali. Ada perbedaan siklus antar satu jenis kanker dengan jenis
yang lainnya. Jarak antar siklus pada umumnya selama 3 minggu. Satu
pengobatan kemoterapi diperlukan waktu beberapa bulan, lama waktu yang
diperlukan tergantung banyaknya faktor dan akan berbeda untuk setiap
pasien.13,29
2.2.1. Kemoterapi pada kanker serviks
Kemoterapi pada penderita kanker serviks dilakukan pada kasus
kanker dengan stadium sedang dan lanjut pra-operasi atau kasus rekuren,
metastasis. Tumor dengan ukuran besar dan relatif sulit diangkat dengan
operasi dapat mengecil dengan kemoterapi, meningkatkan keberhasilan
pada tindakan operasi dan tambahan kemoterapi yang tepat dapat
meningkatkan sensitivitas terhadap tindakan radiasi. Kemoterapi yang
sering digunakan secara klinis adalah cisplatin, karboplatin, siklofosfamid,
ADR, ifosfamid, taksan, irinoteksan, bleomisin.16
Obat-obat kemoterapi dapat menyebabkan beberapak efek samping,
yaitu anemia, mual dan muntah, 5FU dan CPT-11 kadang menimbulkan
diare serius, gangguan keseimbangan air dan elektrolit, kerusakan fungsi
menimbulkan nefropati asam urat, kardiotoksik, pulmotoksisitas, menggigil,
demam syok anafilaktik, udem, fungsi spermatozoa maupun ovarium.16
Efek samping yang ditimbulkan oleh kemoterapi tidak hanya secara
fisik namun juga secara psikologis seperti, kecemasan, stress, sering marah,
tidak percaya diri dan pasien merasa menjadi beban dalam keluarga.13
2.3.Status Gizi
2.3.1. Pengertian status gizi
Status gizi merupakan suatu ukuran penilaian mengenai kondisi
tubuh seseorang yang dapat dilihat dari makanan yang dikonsumsi dan
penggunaan zat-zat gizi di dalam tubuh. Status gizi dibagi menjadi tiga
kategori, yaitu status gizi kurang, gizi normal, dan gizi lebih. Status gizi
yang normal menjadi suatu keadaan dimana jumlah energi yang masuk ke
dalam tubuh dan energi yang digunakan individu itu seimbang sesuai
dengan kebutuhan. Energi yang masuk ke dalam tubuh dapat berasal dari
karbohidrat, protein, lemak dan zat gizi lainnya.30
Status gizi menjadi sangat penting karena menjadi salah satu faktor
risiko terjadinya angka kesakitan dan kematian. Status gizi yang baik bagi
seseorang akan berkontribusi terhadap kesehatannya dan juga terhadap
kemampuan dalam proses pemulihan dari sakit. Status gizi masyarakat
dapat diketahui melalui penilaian konsumsi pangannya berdasarkan data
2.2.1. Penilaian status gizi
Penilaian status gizi pada pasien sebelum melakukan terapi maupun
rawat inap sangatlah penting, karena digunakan untuk mengetahui status
pasien saat itu dan dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi
perawatan gizi yang lebih spesifik pada setiap pasien. Penilaian status gizi
pada pasien untuk mengetahui status gizi selama terkena penyakit dapat
menggunakan subjective global assessment (SGA) yang merupakan
penilaian umum secara sebjektif dan digunakan secara klinis untuk menilai
status gizi pasien berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik.
Penilain menggunakan SGA terdiri dari dua elemen yaitu anamnesis dan
pemeriksaan fisik. SGA sering digunakan untuk menilai status gizi pada
kejadian klinis yaitu penyakit ginjal, AIDS, kanker, penuaan dan penyakit
kronis.32
Score patient-generated subjective global assessment (PG-SGA)
diadaptasi dari SGA dan dikembangkan secara khusus untuk penderita
kanker. Terdapat beberapa pertanyaan tambahan tentang gejala gizi dan
penurunan berat badan jangka pendek. PG-SGA merupakan pengembangan
lebih lanjut dari konsep SGA yang menggabungkan nilai numerik serta
memberikan peringkat A jika gizi baik, B jika gizi sedang dan C jika gizi
buruk. Setiap komponen dari form PG-SGA, diberikan poin (0-4)
tergantung dampak dari gejala pada status gizi. Skor total kemudian
dijumlahkan dan memberikan pedoman untuk tingkat intervensi gizi yang
PG-SGA tidak seperti PG-SGA yang, semakin tinggi skor semakin besar resiko
kekurangan gizi. Skor > 9 menunjukkan kebutuhan intervensi gizi yang
sangat penting bagi pasien.33
Antropometri merupakan ilmu yang mempelajari secara tentang
pengukuran tubuh manusia untuk merumuskan perbedaan ukuran pada tiap
individu atau kelompok. Secara umum, antropometri digunakan untuk
melihat ketidakseimbangan konsumsi energi dan protein dilihat dari pola
pertumbuhan fisik dan proporsi jaringan tubuh seperti lemak, otot dan
jumlah air dalam tubuh. Pengukuran dengan metode ini memiliki
keuntungan karena penilaian dengan relatif cepat, mudah, dan reliable
menggunakan peralatan-peralatan yang portable, tersedianya
metode-metode yang terstandardisasi, dan digunakannya peralatan yang
terkaliberasi.31 Antropometri sebagai indikator penilaian status gizi dapat
dilakukan dengan mengukur umur, berat badan, tinggi badan, lingkar lengan
atas, lingkar kepala, lingkar dada, lingkar panggul dan tebal lemak di bawah
kulit.30
2.4.Asupan makan
2.4.1. Pengertian asupan makan
Asupan makanan adalah susunan makanan yang merupakan dimakan
seseorang mencakup jenis dan jumlah bahan makanan rata-rata per orang
per hari yang umum dikonsumsi atau dimakan penduduk dalam jangka
kelebihan dan kekurangan masing-masing, sehingga tidak ada satu metode
pengukuran yang sempurna. Untuk setiap tujuan penilaian pasti memiliki
salah satu metode yang paling mendekati.30 Asupan makan pada seseorang
dapat tergantung dari bagaimana keadaan fisik dan psikis seseorang.
Keparahan penyakit dan terapi pada pasien dapat mengganggu asupan
makanan normal dalam jangka waktu yang lama.35
2.4.2. Metode pengukuran asupan makan
Metode food recall 24 jam merupakan salah satu metode pengukuran
asupan makan yang dilakukan dengan mencatat jenis dan jumlah bahan
makanan yang dikonsumsi seseorang pada periode 24 jam yang lalu.34 Hal
penting yang perlu diketahui adalah bahwa dengan metode ini data yang
diperoleh cenderung lebih bersifat kualitatif. Data dapat dinyatakan dalam
bentuk kuantitatif dengan menggunakan alat URT (sendok, gelas, piring dan
lain-lain) atau ukuran lainnya yang biasa digunakan sehari-hari.30
Kelebihan dari metode ini adalah mudah melaksanakannya serta
tidak terlalu membebani responden, biaya relatif murah karena tidak
membutuhkan peralatan khusus, dapat digunakan pada responden buta
huruf, relatif cepat, dan dapat memberikan gambaran nyata yang
benar-benar dikonsumsi individu sehingga dapat dihitung intake zat gizi sehari.30
Kekurangan dari metode ini adalah tidak dapat menggambarkan
asupan makan sehari-hari bila hanya dilakukan recall pada satu hari,
petugas yang terlatih dan telaten dan responden harus diberi motivasi
mengenai tujuan dari penelitian.30
2.5.Kerangka teori
Gambar 1. Kerangka Teori
2.6.Kerangka konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
Kanker Serviks Efek
Kemoterapi
Asupan Makan
Status Gizi
Asupan Makan Status Gizi
Penyakit Komorbid
Respon Psikologis
Umur
Frekuensi Kemoterapi
2.7.Hipotesis
