Pedoman Diagnostik Dan Tatalaksana Infeksi Dengue Dan Demam Berdarah Dengue Menurut Pedoman Who 2011

PEDOMAN DIAGNOSTIK DAN TATALAKSANA INFEKSI DENGUE DAN DEMAM BERDARAH DENGUE MENURUT PEDOMAN WHO 2011

Franciscus Ginting, Josia Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Endang Sembiring, Restuti Saragih, Guntur Mulia Jendry Ginting

Manifestasi Klinis dan Diagnosis Manifestasi klinis

Infeksi virus dengue dapat terjadi tanpa disertai adanya gejala (asimtomatik), namun dapat pula menyebabkan demam tidak terdiferensiasi (sindroma viral), demam dengue (DD), ataupun demam berdarah berdarah dengue (DBD) termasuk sindroma syok dengue (SSD). Infeksi yang terjadi oleh satu serotipe dengue dapat memberikan imunitas seumur hidup terhadap serotipe tersebut, namun imunitas silang terhadap serotipe lainnya hanya berlangsung dalam jangka yang singkat. Manifestasi klinis yang terjadi bergantung dari strain

virus dan faktor penjamu seperti usia, status imunitas, dll. (kotak 5)

Kotak 5 : Manifestasi infeksi virus dengue

Penjelasan lebih rinci mengenai infeksi virus dengue dapat dilihat di bawah

Demam yang tidak terdiferensiasi

Demam yang tidak terdiferensiasi merupakan demam pada bayi, anak-anak maupun dewasa yang disebabkan oleh infeksi virus dengue, khususnya bila infeksi adalah yang pertama kali terjadi (infeksi dengue primer) dimana demam ini tidak dapat dibedakan dengan

Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam yang Demam dengue Demam berdarah Sindroma dengue expanded tidak khas dengue (DBD) Organopati terisolasi (sindroma viral) (Dengan kebocoran plasma) (manifestasi tidak lazim)

Tanpa perdarahan Dengan perdarahan DBD tanpa syok DBD dengan syok

yang tidak biasa Sindroma syok dengue

demam akibat infeksi virus lainnya. Ruam makulopapular dapat muncul menyertai demam ataupun pada saat demam berangsur normal. Gejala lain yang sering menyertai adalah gejala yang melibatkan sistem respirasi dan gastrointestinal.

Demam dengue

Demam dengue adalah demam yang paling sering dijumpai pada kelompok usia anak-anak, remaja dan dewasa. Secara umum demam dengue merupakan suatu kondisi demam

akut, yang kadang-kadang memiliki pola bifasik dan disertai sakit kepala hebat, mialgia, athralgia, ruam di kulit, leukopenia dan trombositopenia. Meskipun sebenarnya demam dengue merupakan suatu kondisi yang tidak berbahaya, namun hal ini dapat menyebabkan penderita tidak dapat beraktivitas akibat sakit kepala yang hebat, nyeri otot, persendian dan tulang (break-bone fever), khususnya pada orang dewasa. Kadang-kadang muncul perdarahan yang tidak khas seperti perdarahan gastrointestinal, hipermenore, serta epistaksis masif. Pada daerah yang mengalami epidemis demam dengue, penularan demam dengue jarang terjadi antara sesama penduduk lokal.

Demam berdarah dengue

Demam berdarah dengue (DBD) lebih sering terjadi pada anak-anak usia di bawah 15 tahun pada area hiperendemik, dan hal ini berkaitan dengan infeki dengue berulang. Namun demikian insidensinya pada orang dewasa juga meningkat. DBD memiliki ciri berupa demam tinggi dengan onset akut dengan gejala dan tanda yang mirip dengan gejala dan tanda demam dengue di fase awal. Pada DBD dapat dijumpai adanya kelainan dalam perdarahan misalnya, uji tourniquet (rumple leed) positif, petekiae, lebam-lebam serta perdarahan saluran cerna pada kasus yang lebih berat. Di akhir fase demam, terdapat ancaman terjadinya syok hipovolemik (sindroma syok dengue) akibat adanya kebocoran plasma.

Munculnya tanda-tanda peringatan (warning signs) seperti muntah persisten, nyeri abdomen, letargi, gelisah, mudah marah, serta oliguria merupakan hal yang penting untuk segera ditindaklanjuti dalam rangka mencegah syok. Gangguan hemostasis dan kebocoran plasma merupakan proses patofosiologis yang utama pada pada DBD. Trombositopenia serta

Sindroma dengue expanded

Merupakan suatu manifestasi yang tidak biasa yang semakin sering dilaporkan pada kasus demam berdarah dengue maupun demam dengue dimana terdapat keterlibatan organ-organ seperti hati, ginjal, otak dan jantung yang memiliki kaitan dengan infeksi dengue, namun tidak terdapat bukti adanya kebocoran plasma. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh koinfeksi, komorbiditas, ataupun komplikasi dari syok yang berkepanjangan. Studi yang

lebih mendalam perlu dilakukan untuk kasus ini.

Kebanyakan pasien demam berdarah dengue yang mengalami manifestasi yang tidak lazim ini disebabkan oleh syok berkepanjangan yang disertai gagal organ ataupun pasien-pasien dengan komorbid ataupun koinfeksi

Gambaran klinis Demam dengue

Setelah melalui masa inkubasi dengan rata-rata 4-6 hari (rentang 3-16 hari), berbagai gejala konstitusional yang tidak spesifik serta sakit kepala, nyeri punggung dan malaise mulai muncul. Onset demam dengue memiliki kekhasan yakni demam yang naik secara tiba-tiba dengan peningkatan suhu yang tajam serta sering disertai dengan wajah kemerahan dan sakit kepala. Kadang-kadang, dijumpai menggigil yang menyertai kenaikan suhu yang terjadi secara mendadak. Setelah itu, dapat muncul nyeri retro orbital yang terutama dirasakan saat menggerakkan bola mata atau jika dilakukan penekanan pada bola mata, fotofobia, nyeri punggung, nyeri otot dan nyeri tulang/persendian. Gejala lainnya yang sering muncul adalah anoreksia dan perubahan sensasi rasa lidah, konstipasi, nyeri kolik abdomen. Nyeri area inguinal, nyeri tenggorokan serta depresi. Gejala-gejala ini biasanya menetap selama beberapa hari hingga beberapa minggu. Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala pada demam dengue ini sangat bervariasi dalam hal frekuensi maupun keparahannya.

Demam : suhu tubuh biasanya berkisar 39 o_{C - 40} o_{C, demam memiliki pola bifasik,} dan berlangsung selama 5-7 hari pada kebanyakan kasus.

Ruam kulit : ruam kemerahan yang difus/menyeluruh dan berdurasi singkat muncul pada muka, leher, serta dada dalam dua hingga tida hari pertama, selanjutnya, ruam yang

Manifestasi perdarahan: perdarahan kulit dapat dijumpai sebagai uji tourniquet

positif dan/atau petechiae. Pendarahan lain seperti epistaksis masif, hipermenorrhea dan perdarahan gastrointestinal jarang terjadi di DD yang diperberat dengan trombositopenia.

Perjalanan penyakit: durasi dan keparahan DD bervariasi antara tiap individu dalam tiap daerah epidemi. Fase pemulihan mungkin akan tercapai dalam waktu singkat dan tanpa masalah serius namun kadang juga sering berkelanjutan. Pada orang dewasa,

kadang-kadang berlangsung selama beberapa minggu dan bisa disertai oleh asthenia dan depresi. Bradikardia sering terjadi selama selama fase penyembuhan. Perdarahan akibat komplikasi DD, seperti epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan gastrointestinal, hematuria dan hipermenorrhoea, jarang terjadi. Namun demikian, perdarahan berat (DD dengan perdarahan yang tidak lazim) merupakan penyebab penting kematian di DD.

Demam berdarah dengan manifestasi perdarahan harus dibedakan dari demam

berdarah dengue

Temuan laboratorium klinis

Di daerah endemis demam berdarah, uji tourniquetpositif dan leukopenia (WBC ≤5000 sel /

mm3) dapat membantu dalam membuat diagnosis awal infeksi dengue dengan nilai prediksi positif 70% -80%.

Temuan laboratorium pada DD episode akut adalah sebagai berikut:

 Jumlah leukosit biasanya normal pada awal demam; kemudian leukopenia terjadi dengan menurunnya neutrofil dan berlangsung selama periode demam.

 Jumlah trombosit biasanya normal, demikian pula komponen lain dari sistem koagulasi. Trombositopenia ringan (100 000-150 000 sel / mm3) sering terjadi. Sekitar setengah dari pasien DD akan mengalami penurunan jumlah trombosit hingga < 100.000 sel/mm3 ; namun trombositopenia berat (<50 000 sel / mm3) jarang terjadi.

 Peningkatan hematokrit (≈10%) dapat ditemukan sebagai konsekuensi dari dehidrasi terkait dengan demam tinggi, muntah, anoreksia dan asupan oral yang buruk.

 Biokimia Serum biasanya normal namun nilai enzim-enzim hati dan SGOT dapat meningkat.

Diagnosa banding

Diagnosa banding demam dengue mencakup banyak penyakit yang kemungkinan juga tinggi prevalensinya di suatu daerah tertentu (kotak 6)

Kotak 6. Diagnosa banding demam dengue

 Arbovirus : virus chikungunya (sering salah diagnosa di kawasan Asia Tenggara

 Penyakit akibat virus lainnya : Measles ; rubella dan kelainan kulit akibat virus lainnya ; virus Epstein-Barr ; enterovirus ; influenza ; hepatitis A ; hantavirus

 Penyakit akibat bakteri : meningokoksemia, leptospirosis, tifoid, melioidosis, rickesttsia, demam skarlet

 Penyakit akibat parasit :Malaria

Demam berdarah dengue dan Sindroma Syok Dengue

Ciri khas DBD ditandai dengan demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali,

dan sering pula gangguan sirkulasi serta syok. Trombositopenia sedang hingga berat bersamaan dengan hemokonsentrasi / peningkatan hematokrit merupakan temuan laboratorium yang sering dan khas. Perubahan patofisiologi utama yang menentukan keparahan DBD dan membedakannya dari DD dan demam berdarah akibat virus lainnya adalah adanya gangguan hemostasis dan kebocoran plasma yang elektif dalam rongga pleura abdomen.

Tabel 3. Gejala konstitusional non-spesifik yang dijumpai pada pasien yang mengalami perdarahan dengan infeksi virus dengue dan chikungunya

Tes tourniquet positif (≥10 petekie / inci persegi), merupakan fenomena perdarahan yang paling sering dan dapat dijumpai pada awal fase demam. Mudah memar dan pendarahan di titik pungsi vena sering dijumpai pada banyak kasus. Petekiae halus tersebar di ekstremitas, aksila, wajah serta palatum lunak dapat dilihat selama fase awal demam. Ruam petechial konfluen ukuran kecil, bulat dapat terlihat di area kulit yang normal pada fase pemulihan, seperti juga dalam demam dengue. Ruam makulopapular atau rubelliformi dapat dijumpai di awal atau di akhir perjalanan penyakit. Epistaksis dan perdarahan gusi tidak begitu sering dijumpai. Perdarahan gastrointestinal ringan kadang-kadang dapat dijumpai, namun, hal ini bisa menjadi semakin berat jika pasien sebelumnya menderita ulkus peptikum. Hematuria jarang terjadi.

Hati biasanya teraba di awal fase demam, bervariasi mulai dari 2-4 cm di bawah margin kosta kanan. Ukuran hati tidak berkorelasi dengan keparahan penyakit, tetapi hepatomegali merupakan tanda yang lebih sering muncul pada kasus syok. Nyeri pada hepar dapat muncul namun jaundice tidak selalu dijumpai. Perlu diketahui bahwa temuan hepatomegali sangat bergantung pada pemeriksa. Splenomegali dapat terjadi pada pemeriksaan bayi di bawah dua belas bulan dan dengan pemeriksaan radiologi. Foto X-ray lateral dekubitus dada dapat menunjukkan efusi pleura, terutama di sisi kanan, merupakan

keparahan penyakit. USG dapat digunakan untuk mendeteksi efusi pleura dan asites. Edema kandung empedu sering ditemukan sebelum terjadi kebocoran plasma.

Fase kritis DBD, yaitu periode kebocoran plasma, dimulai saat transisi dari fase febris ke fase afebris. Bukti kebocoran plasma, efusi pleura dan ascites dapat ditemui, namun, sering tidak terdeteksi dengan pemeriksaan fisik terutama pada fase awal kebocoran plasma atau jika kasusnya ringan. Peningkatan hematokrit, misalnya 10% sampai 15% di atas

baseline, adalah bukti paling awal.

Bahaya yang paling signifikan dari kebocoran plasma adalah syok hipovolemik. Bahkan dalam kondisi syok sekalipun, efusi pleura dan ascites mungkin tidak terdeteksi secara klinis sebelum terapi cairan intravena diberikan. Kebocoran plasma akan semakin terdeteksi sejalan dengan progresivitas penyakit atau setelah terapi cairan. Pemeriksaan radiologis dan bukti plasma kebocoran melalui USG sering mendahului deteksi klinis. Sebuah foto torak lateralis dekubitus kanan dapat meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi efusi pleura. Edema dinding kandung empedu berhubungan dengan kebocoran plasma dan mungkin mendahului deteksi klinis. Penurunan albumin serum > 0,5 g / dl dari

Baseline atau < 3,5 g% adalah bukti tidak langsung dari kebocoran plasma

Pada DBD yang ringan, seluruh gejala dan tanda klinis akan berkurang setelah demam turun. Hilangnya demam akan diikuti oleh berkeringat serta sedikit perubahan pada kecepatan nadi dan tekanan darah. Perubahan ini mencerminkan adanya gangguan sirkulasi yang bersifat sementara sebagai akibat dari kebocoran plasma yang relatif ringan. Pasien biasanya akan sembuh secara spontan ataupun setelah pemberian terapi cairan dan elektrolit.

Sementara itu pada kasus yang sedang hingga berat, kondisi pasien akan semakin memburuk beberapa hari setelah munculnnya demam. Ada beberapa warning sign seperti muntah persisten, nyeri abdomen, anoreksia, letargi atau gelisah atau mudah marah, hipotensi postural dan oliguria. Saat mendekati akhir dari fase demam, atau begitu demam hilang atau beberapa saat setelah suhu tubuh turun, atau biasanya antara hari ketiga hingga ketujuh setelah onset demam, akan muncul tanda-tanda kegagalan sirkulasi. Kulit menjadi dingin, sianosis kulit sekitar mulut, nadi cepat dan lemah, perubahan kesadaran dimana pasien

terlihat letargi dan gelisah, hal ini dapat berpindah secara cepat kepada kondisi syok. Nyeri abdomen akut adalah keluhan yang paling sering sesaat sebelum pasien syok.

cepat dan tepat. Selanjutnya pasien bisa jatuh pada kondisi syok yang sebenarnya dimana tekanan darah dan atau pols tidak dapat diperiksa (DBD derajat IV). Yang paling penting diketahui adalah pasien DBD dapat tetap sadar hingga di ujung mendekati derajat akhir (derajat IV). Syok masih bersifat reversibel pada durasi waktu yang singkat jika pasien segera mendapat penanganan cairan yang adekuat. Tanpa penanganan pasien akan meniggal dalam 12-24 jam. Kondisi syok akan semakin parah seiring berjalannya waktu dimana akan terjadi

kondisi-kondisi yang akan semakin memberatkan yakni asidosis metabolik, gangguan elektrolit, kegagalan multiorgan dan perdarahan masif dari beberapa organ. Gagal ginjal dan hati serta ensefalopati sering terlihat pada syok. perdarahan intrakranial jarang dijumpai dan bisa terjadi di akhir perjalanan penyakit. Pasien dengan syok yang berlama-lama dan tidak tetangani memiliki prognosis buruk dan mortalitas yang tinggi.

Penyembuhan pada DBD

Adanya diuresis dan kembalinya selera makan merupakan tanda dari kesembuhan dan merupakan indikator untuk menghentikan terapi pengganti cairan. Temuan yang sering pada fase penyembuhan adalah sinus bradikardia atau aritmia serta ruam petekiae khas dengue. Fase penyembuhan pada pasien yang mengalami syok ataupun tidak biasanya berlangsung singkat. Namun jika pasien terlanjur mengalami kegagalan organ, maka selanjutnya pasien perlu mendapat penanganan yang lebih khusus sehingga masa penyembuhan menajdi lebih panjang. Perlu diketahui bahwa mortalitas pada kelompok yang mengalami gagal organ cukup tinggi, meski dengan penanganan yang spesifik.

Patogenesis dan patofisiologi

DBD dapat terjadi pada sebagian kecil pasien demam dengue. Meskipun DBD dapat terjadi pada pasien mengalami infeksi virus dengue untuk pertama kalinya, sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder. Hubungan antara terjadinya DBD / SSD dan dengue pada infeksi sekunder berpengaruh pada sistem kekebalan tubuh dalam patogenesis DBD. Baik imunitas bawaan seperti sistem komplemen dan sel NK serta imunitas didapat termasuk humoral dan imunitas yang dimediasi sel terlibat dalam proses ini Peningkatan aktivasi imunologi, khususnya pada infeksi sekunder, menyebabkan respon

sitokin yang berlebihan mengakibatkan perubahan permeabilitas vaskular. Selain itu, produk virus seperti NS1 mungkin memainkan peran dalam regulasi aktivasi komplemen dan permeability vaskular.

dan peritoneal dengan periode kebocoran yang singkat (24-48 jam). Pemulihan syok yang cepat tanpa gejala sisa dan tidak adanya peradangan pada pleura dan peritoneum menunjukkan bahwa mekanisme yang mendasari kecoran plasma adalah akibat perubahan fungsional pada pembuluh darah da bukan kerusakan struktural dari endotelium.

Berbagai sitokin yang memiliki efek penigkatan permeabilitas memiliki peran dalam patogenesis DBD. Namun demikian, kepentingan sitokin-sitokin ini pada DBD masih belum

jelas diketahui. Beberapa studi menyebutkan bahwa pola respon sitokin memiliki hubungan dengan pola pengenalan silang sel T spesifik dengue. Fungsi reaksi silang sel T nampaknya berkurang dalam hal aktifitas sitolitik namun justru meningkatkan produksi sitokin-sitokin seperti TNF-alfa, IFN-g dan kemokin. TNF –alfa dalam suatu studi pada hewan percobaan memiliki peran dalam terjadinya perdarahan, sementara peningkatan permeabilitas pembuluh darah dapat terjadi akibat aktifasi sistem komplemen (C3 dan C5). Studi terakhir menunjukkan bahwa antigen NS1 dari virus dengue memiliki peran dalam meregulasi aktifasi komplemen dan kemungkinan memiliki peran dalam patogenesis DBD. Jumlah viral load

dan tingkat dari protein virus (NS1) pada DBD diketahui lebih tinggi daripada kasus DD.

Viral load diketahui juga meiliki korelasi langsung dengan tingkat keparahan penyakit misalnya efusi pleura, trombositopenia.

Nilai laboratorium yang ditemukan pada DBD

 Sel darah putih (WBC) bisa dijumpai normal atau dengan dominasi neutrofil di fase demam awal. Setelah itu, ada penurunan jumlah darah putih sel dan neutrofil, mencapai titik nadir menjelang akhir fase demam. Perubahan total jumlah sel

darah putih (≤5000 sel / mm3) dan rasio neutrofil ke limfosit (Neutrofil <limfosit) berguna untuk memprediksi masa kritis kebocoran plasma. Ini merupkan temuan yang mendahului trombositopenia atau peningkatan hematokrit. Limfositosis relatif dengan peningkatan limfosit atipikal umumnya diamati pada akhir fase demam dan dalam masa pemulihan. Perubahan ini juga terlihat di DD.\

 Hematokrit dijumpai normal pada fase demam awal. Sedikit peningkatan mungkin karena demam tinggi, anoreksia dan muntah. Kenaikan mendadak hematokrit

diamati secara bersamaan atau segera setelah penurunan jumlah trombosit. Hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit 20% dari awal, misalnya dari

hematokrit 35% sampai ≥42% adalah bukti obyektif kebocoran plasma.

 Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan temuan yang sering pada DBD. Penurunan trombosit di bawah 100 000 sel / mm3 biasanya ditemukan antara 3 dan ke-10 hari sakit. Kenaikan hematokrit terjadi pada semua kasus DBD, terutama dalam kasus-kasus syok. Hemokonsentrasi dengan hematokrit meningkat sebesar 20% atau lebih adalah bukti obyektif kebocoran plasma. Perlu dicatat bahwa tingkat hematokrit dapat dipengaruhi oleh Penggantian volume di awal pengobatan dan pendarahan.

 Temuan umum lainnya adalah hypoproteinemia / albuminaemia (sebagai konsekuensi dari kebocoran plasma, hiponatremia, dan peningkatan SGOT ringan

(≤200 U / L) dengan rasio AST: ALT> 2.

 Albuminuria ringan dan temporer kadang-kadang bisa dijumpai  Perdarahan tersembunyi sering ditemukan dalam tinja.

 Dalam kebanyakan kasus, pemeriksaan koagulasi dan faktor fibrinolitik menunjukkan penurunan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. Penurunan antiplasmin (plasmin inhibitor) telah dicatat dalam beberapa kasus. Dalam kasus yang parah ditandai dengan disfungsi hati. Penurunan juga terjadi pada kofaktor protrombin yang bergantung vitamin K seperti faktor V, VII, IX dan X.

 Waktu tromboplastin parsial dan waktu protrombin juga memanjang pada sekitar setengah dan sepertiga kasus DBD. Waktu trombin juga berkepanjangan pada kasus yang berat.

 Hiponatremia sering diamati pada DBD dan lebih berat pada keadaan syok.

 Hipokalsemia (dikoreksi untuk hipoalbuminemia) telah diamati pada semua kasus DBD pada tingkat lebih rendah derajat III dan IV.

Kriteria Diagnosa Klinis DBD/SSD Manifestasi klinis

 Demam : dengan onset akut, demam tinggi dan berlangsung terus menerus, lamanya demam kebanyakan dua hingga tujuh hari.

 Terdapat satu dari manifestasi perdarahan berikut : uji torniquet positif (paling sering), petekie, purpura (pada area pengambilan sampel darah vena) , ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/atau melena

 Hepatomegali dapat dijumpai pada 90-98% anak-anak.

 Syok, dengan manifestasi takikardia, perfusi jaringan yang buruk dengan pols yang lemah serta tekanan nadi yang sempit ( < 20 mmHg ) atau hipotensi yang disertai dengan akral dingin dan lembab dan atau gelisah.

Laboratorium

 Trombositopenia ( < 100.000 / mm3 ₎

 Hemokonsentrasi : hematokrit meningkat > 20% dari baseline pasien tersebut atau populasi dengan usia sama.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan nilai hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosa DBD. Jika terdapat hepatomegali selain dua kriteria klinis diatas, maka DBD dapat disangkakan sebelum munculnya tanda-tanda kebocoran plasma.

Munculnya efusi pleura (yang ditemukan berdasarkan rontgen torak maupun sonografi) merupakan bukti yang paling objektif terhadap adanya kebocoran plasma, dengan hipoalbuminemia sebagai bukti pendukungnya. Hal ini bermanfaat untuk mendiagnosa DBD pada kondisi :

 Anemia

 Perdarahan hebat

 Tidak ada nilai baseline hematokrit

 Peningkatan hematokrit < 20 % dikarenakan pemberian terapi intravena dini. Pada keadaan syok, nilai hematokrit yang tinggi disertai trombositopenia dapat

menyokong diagnosis SSD. Nilai laju endap darah (LED) yang rendah yakni < 10 mm/1 jam pertama dapat membedakan antara syok akibat SSD dan syok akibat sepsis

Kotak 7. Manifestasi/perubahan patofisiologis utama pada DBD

Pembagian Tingkat Keparahan DBD

Keparahan DBD dapat dibagi menjadi 4 derajat (tabel 4). Munculnya trombositopenia bersamaan dengan hemokonsentrasi merukan petanda yang membedakan DBD derajat I dan II dengan demam dengue. Pembagian derajat keparahan pada DBD telah terbukti bermanfaat secara klinis maupun epidemiologis pada populasi anak-anak berdasarkan studi yang dilakukan oleh WHO pada daerah endemis di Asia Tenggara, Pasifik Barat, serta daerah Amerika. Sementara itu, pengalaman klinis yang didapat di Kuba, Puerto Rico dan Venezuela menyebutkan bahwa klasifikasi ini juga bermanfaat pada pasien-pasien dewasa.

Diagnosa Banding DBD

Pada awal fase demam, diagnosa banding meliputi spektrum yang luas dari infeksi virus, bakteri serta protzoa yang menyerupai DD. Manifestasi perdarahan yang muncul, misalnya uji torniquet positif serta leukopenia (< 5000 sel/mm3_{) dapat diduga suatu kasus} dengue. Munculnya trombositopenia bersamaan dengan hemokonsentrasi dapat membedakan

DBD/SSD dari penyakit lainnya. Pada pasien yang tidak mengalami kenaikan nilai hematokrit akibat adanya perdarahan hebat dan/atau penatalaksanaan cairan intravena yang lebih cepat, adanya efusi pleura/ascites menandakan adanya suatu kebocoran plasma. Hipoproteinemia/hipoalbuminemia dapat juga menjadi penanda adanya kebocoran plasma, Nilai laju endap darah (LED) yang normal merupakan penanda untuk membedakan infeksi dengue dari infeksi bakterial dan syok septik. Hal yang perlu dicatat adalah, selama periode

syok, LED bernilai < 10 mm/jam

Tabel 4. Klasifikasi infeksi dengue serta pembagian derajat keparahan DBD menurut WHO

DD/DBD DERAJAT GEJALA DAN TANDA LABORATORIUM

DD Demam yang disertai dengan salah satu :

 Sakit kepala

 Tidak ada bukti kebocoran plasma

 Leukopenia (< 5000 sel/mm3₎  Trombositopenia (hitung

platelet < 150.000 sel/mm3₎  Peningkatan hematokrit(5-10%) 100.000 sel/mm3_{) ; Peningkatan}

hematokrit > 20% DHF II Seperti pada derajat I ditambah

perdarahan spontan

Trombositopenia (hitung platelet < 100.000 sel/mm3_{) ; Peningkatan}

hematokrit > 20% DHF III Seperti pada derajat I dan II ditambah

kegagalan sirkulasi

(nadi lemah, tekanan darah menyempit [< 20 mmHg), hipotensi, gelisah

Trombositopenia (hitung platelet < 100.000 sel/mm3_{) ; Peningkatan}

hematokrit > 20%

DHF IV Seperti pada derajat III ditambah syok yang nyata dimana tekanan darah dan nadi tidak dapat terdeteksi

Trombositopenia (hitung platelet < 100.000 sel/mm3_{) ; Peningkatan}

hematokrit > 20%

Komplikasi

Komplikasi Demam Dengue

Demam dengue dengan perdarahan dapat terjadi sebagai akibat adanya penyakit lain yang mendasari seperti ulkus peptikum, trombositopenia dan trauma. DBD bukan merupakan kesatuan dari DD.

Komplikasi DBD

Cairan yang terus diberikan setelah berakhirnya periode kebocoran plasma dapat berakibat edema paru akut ataupun gagal jantung, khususnya dengan adanya reabsorbsi cairan yang sebelumnya mengalami ekstravasasi. Selain itu, syok yang nyata/berlama-lama serta pemberian cairan yang tidak tepat dapat menyebabkan gangguan metabolik/elektrolit. Gangguan metabolik yang paling sering ditemukan adalah hipoglikemia, hiponatremia, hipokalemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Hal ini dapat berakibat munculnya berbagai

manifestasi yang jarang, misalnya ensefalopati.

Sindroma Dengue Expanded

Dalam beberapa tahun terakhir, dengan penyebaran geografis dari infeksi dengue dan meningkatnya kejadian pada dewasa, semakin banyak laporan yang muncul mengenai adanya manifestasi-manifestasi yang tidak lazim pada DD dan DBD. Hal ini meliputi keterlibatan neurologis, hati, ginjal dan keterlibatan organ tunggal lainnya. Hal ini bisa saja merupakan akibat dari syok yang berat atau berkaitan dengan kondisi/penyakit dasar pasien atau koinfeksi.

Manifestasi neurologis yang dapat dijumpa misalnya kejang, spastisitas, perubahan kesadaran, serta paresis sementara. Manifestasi yang muncul bergantung dari etiologi yang mendasarinya serta waktu/saat terjadinya apakah pada waktu viremia, kebocoran plasma atau pada saat penyembuhan.

Kasus ensefalopati yang fatal pernah dilaporkan di Indonesia, Malaysia, Myanmar, India dan Puerto Rico. Namun kebanyakan dari kasus-kasus tersebut tidak menjalani otopsi untuk menyingkirkan penyebab lain seperti perdarahan ataupun penyumbatan pembuluh darah. Meskipun terbatas, terdapat beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pada beberapa kejadian yang jarang, virus dengue dapat melewati sawar darah otak dan menyebabkan ensefalitis. Perlu diketahui bahwa upaya untuk menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi lain yang mungkin terjadi secara bersamaan belum dilakukan secara lebih mendalam. Tabel 5

memberikan gambaran manifestasi dengue yang tidak lazim/atipikal secara detail

Manifestasi yang tidak lazim/atipikal yang telah disebutkan diatas mungkin saja tidak dilaporkan dengan baik atau, mungkin pula tidak berkaitan dengan dengue. Namun demikian,

penilaian klinis secara tepat sangat diperlukan untuk manajemen yang tepat pula, dan studi untuk menentikan kausa harus dilakukan.

Pasien dengan resiko tinggi

Faktor-faktor yang terdapat pada penjamu (host) dibawah ini berperan dalam perburukan penyakit dan munculnya komplikasi :

 Obesitas  Wanita hamil

 Penyakit ulkus peptikum

 Perempuan yang sedang haid ataupun mengalami perdarahan pervagina abnormal  Penyakit-penyakit hemolitik misalnya defisiensi G6PD, talasemia, serta

hemoglobinopati lainnnya.  Penyakit jantung bawaan

 Penyakit-penyakit kronis seperti : diabetes melitus, hipertensi, asma, penyakit antung iskemik, gagal ginjal kronik, sirosis hati

 Pasien yang mendapat pengobatan steroid ataupun OAINS  Dan lain-lain

Tabel 5. Sindroma dengue expanded (manifestasi yang tidak lazim/atipikal dari dengue)

Sistem Manifestasi yang tidak khas/atipikal

Neurologis Kejang demam pada anak-anak Ensefalopati

Respiratory Acute respiratory distress syndrome Perdarahan paru

Muskuloskletal Miositis dengan peningkatan kreatinin fosfokinase (CPK) Rhabdomiolisis

Limforetikular/Sumsum tulang Infeksi terkait sindroma hemofagositik

IAHS atau Hemofagositik limfohistiositosis (HLH), idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Manifestasi klinis DD/DBD pada pasien dewasa

Bila dibandingkan dengan pada anak-anak, orang dewasa yang terserang dengue mengalami manifestasi gejal yang lebih berat, sakit kepala, otot, persendian dan tulang yang menyebabkan pasien menjadi tidak berdaya. Depresi, insomnia dan sindroma fatique paska infeksi dapat menyebabkan proses penyembuhan menjadi semakin lama. Sinus bradikardi dan aritmia selama fase penyembuhan lebih sering terjadi pada orang dewasa dibanding pada

anak-anak.

Secara umum, persentase kejadian DBD lebih tinggi pada anak-anak dibanding dewasa. Perjalanan penyakit DBD pada dewasa sama dengan yang terjadi pada anak-anak. Namun, beberapa studi menyebutkan bahwa kejadian kebocoran plasma yang berat lebih jarang terjadi pada dewasa. Terdapat beberapa negara dimana kematian akibat dengue terbanyak terjadi pada orang dewasa, dimana hal ini disebabkan akibat keterlambatan diagnosis DBD/syok serta tingginya insidensi perdarahan dengan keterlambatan transfusi darah. Pasien yang mengalami syok tersebut dilaporkan masih mampu untuk bekerja hingga syok menjadi semakin dalam.

Selain itu, upaya pasien untuk mengobati diri sendiri seperti mengkonsumsi parasetamol, OAINS, anti emetik, dan obat-obatan lain yang mungkin memperburuk fungsi hati dan trombosit. Kadang-kadang demam yang muncul pada dewasa tidak disadari oleh pasien sendiri. Kondisi-kondisi di atas beresiko lebih tinggi untuk mengalami ulkus peptikum dan kondisi-kondisi lain seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Ringkasan kriteria diagnosis DD/DBD dapat dilihat pada kotak 8a-8c

Kotak 8a : Diagnosis DD dan DHF

Demam dengue

Kemungkinan diagnosis jika :

Demam akut yang disertai dua atau lebih hal berikut :

 Sakit kepala  Trombositopenia ( < 150.000 sel/mm3₎  Hematokrit meningkat (5-10%)

Dan setidaknya terdapat satu dari dibawah ini :

 Pemeriksaan serologi serum dalam sekali pemeriksaan : titer > 1280 dengan tes hemaglutinasi inhibisi, IgG pada ELISA, serta tes IgM antibodi

 Terjadi pada waktu dan tempat yang sama terhadap kasus yang dikonfirmasi sebagai demam dengue

Konfirmasi diagnosis jika:

 Isolasi virus dengue dari serum, CSF ataupun dari otopsi

 Peningkatan IgG sebesar empat kali lipat atau lebih (dengan pemeriksaan hemagutinin inhibisi tes) atau peningkatan IgM antibodi terhadap virus dengue

 Deteksi virus dengue atau antigennya di jaringan, serum, ataupun cairan serebrospial dengan pemeriksaan imunohistokimia, imunofluoresensi ataupun ELISA

 Dijumpainya urutan genom virus dengue dengan pemeriksaan rt-PCR

Kotak 8b : Demam berdarah dengue

Semua kriteria dibawah ini :

 Demam onset akut durasi 2-7 hari .

 Manifestasi perdarahan , yang ditunjukkan oleh salah satu dari berikut : tes tourniquet positif, petechiae , ekimosis atau purpura , atau perdarahan dari mukosa , saluran pencernaan , area penyuntikan dan lain-lain

 Ttrombosit ≤100 000 sel / mm3

 Bukti objektif kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang ditunjukkan oleh salah satu dari berikut ini:

o _{Meningkatnya hematokrit / hemokonsentrasi} ≥20 % dari _{baseline atau penurunan hematokrit pada}

masa pemulihan, atau bukti kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia / hipoalbuminaemia

Kotak 8c : Sindroma Syok Dengue

Kriteria untuk DBD seperti di atas dengan tanda-tanda syok termasuk :

 Takikardia, ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler memanjang, nadi lemah, lesu atau gelisah, yang mungkin merupakan tanda dari penurunan perfusi otak .

 Tekanan nadi ≤20 mmHg dengan peningkatan tekanan diastolik , misalnya 100/80 mmHg .

 Hipotensi yang disesuaikan dengan usia, yakni tekanan sistolik < 80 mmHg untuk mereka yang berusia < 5 tahun atau 80 - 90 mmHg untuk anak-anak dan orang dewasa .

Diagnosis Laboratorium

Mendiagnosis Diagnosis dengue secara cepat dan akurat sangat penting untuk : (1) pengawasan epidemiologi ; (2) manajemen klinis ; (3) penelitian; dan (4) uji vaksin. Pengawasan secara epidemiologi membutuhkan penentuan secara dini infeksi virus dengue

selama perode wabah untuk segera menentukan sikap dari bidang kesehatan masyarakat termasuk mengontrol serta mendeteksi serotipe / genotipe yang beredar selama periode antar - epidemi untuk digunakan untuk memperkirakan kemungkinan wabah selanjutnya. Manajemen klinis memerlukan diagnosis yang cepat, konfirmasi diagnosis klinis serta diagnosis banding dari flaviviruses / agen infeksi yang lain.

Tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mendiagnosis demam berdarah dan DBD antara lain:

 Isolasi Virus - Serotipe / karakterisasi genotipe  Deteksi asam nukleat Viral

 Tes respon imunologi berdasarkan tes antibodi IgM dan IgG  Analisis parameter hematologi

Uji Diagnostik dan Fase dari Infeksi Dengue

Viremia akibat dengue biasanya berlangsung singkat, biasanya terjadi 2-3 hari sebelum timbulnya demam kemudian masa penyakit berlangsung selama empat sampai tujuh hari. Selama periode ini virus dengue, asam nukleat dan beredar antigen virus dapat dideteksi

(Gambar 5).

Respon antibodi terhadap infeksi terdiri dari kemunculan berbagai jenis imunoglobulin; dan IgM dan IgG merupakan imunoglobulin memiliki nilai diagnostik pada dengue. Antibodi IgM dapat terdeteksi pada hari 3-5 setelah mulai sakit, naik cepat sekitar dua minggu dan selanjutnya menurun hingga tingkat yang tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan. Antibodi IgG dapat dijumpai pada kadar yang rendah hingga akhir minggu pertama, kemudian meningkatk secara tetap bertahap dan dapat bertahan untuk jangka yang panjang (selama bertahun-tahun). Karena munculnya antibodi IgM ini cukup lambat, yaitu setelah lima hari sejak timbulnya demam, uji serologis ini biasanya memberikan hasil negatif selama lima hari pertama sejak pasien mulai sakit.

Pada infeksi dengue sekunder (ketika host sebelumnya telah terinfeksi virus DBD), titer antibodi meningkat pesat. Antibodi IgG dapat terdeteksi dengan kadar yang tinggi, bahkan di fase awal, dan bertahan beberapa bulan sampai seumur hidup. Tingkat antibodi IgM secara signifikan lebih rendah dalam kasus-kasus infeksi sekunder. Oleh karena itu, rasio IgM / IgG biasanya digunakan untuk membedakan antara infeksi dengue primer dan sekunder. Trombositopenia biasanya diamati antara ketiga dan hari kedelapan penyakit diikuti oleh perubahan hematokrit.

Gambar 5. Alur perjalanan infeksi virus dengue primer dan sekunder dan metode diagnostik yang dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi pada waktu tertentu

Spesimen : Pengambilan, Penyimpanan dan Pengiriman

Aspek yang penting dari diagnosis laboratorium dengue adalah tepat pengumpulan, pengolahan, penyimpanan dan pengiriman spesimen klinis. Jenis spesimen serta hal yang diperlukan dalam penyimpanan serta pengirimannya dapat dilihat pada tabel 6

Tabel 6. Hal-hal yang diperlukan dan pengambilan, penyimpanan dan pengiriman spesimen

Jenis Bahan Waktu

Pengambilan

Retraksi klot Penyimpanan Pengiriman

Darah fase akut (S1) 0-5 hari setelah onset gejala

2-6 jam, 4o_{C Serum} – ₇₀o_{C Es Kering}

Darah fase

penyembuhan (S2+S3)

14-21 hari setelah onset gejala

2-24 jam, suhu lingkungan

Serum – 20o_{C Suhu beku atau}

lingkungan Jaringan Sesegera mungkin

setelah kematian

70o_{C atau dalam}

formalin

Es kering atau lingkungan

Pemilihan metode pemeriksaan serologis tertentu berdasarkan identifikasi perubahan

di tingkat antibodi spesifik dilakukan dalam spesimen yang berpasangan. Oleh karena pemeriksaan secara serial diperlukan untuk mengkonfirmasi atau membantah diagnosis infeksi flavivirus akut atau infeksi dengue .

Pengumpulan spesimen dilakukan pada interval waktu yang berbeda seperti yang disebutkan di bawah ini :

 Kumpulkan spesimen sesaat sebelum keluar dari rumah sakit atau, dalam kasus yang fatal, pada saat kematian ( spesimen fase penyembuhan , S2 ) .

 Kumpulkan spesimen ketiga, dalam hal pasien dipulangkan dalam waktu 1-2 hari setelah penurunan demam, 7-21 hari setelah serum saat fase akut diambil (spesimen fase penyembuhan akhir , S3 ) .

Interval waktu yang optimal diantara spesimen yang berpasangan misalnya, spesimen darah akut (S1) dan spesimen fase penyembuhan (S2 atau S3) adalah 10-14 hari.

 Formulir permintaan sampel dan pelaporan untuk pemeriksaan laboratorium dengue disediakan dalam Lampiran 1. Darah sebaiknya dikumpulkan dalam

tabung atau botol, tapi kertas filter dapat digunakan jika ini adalah satu-satunya pilihan . Sampel kertas filter tidak cocok untuk isolasi virus

Metode diagnostik untuk mendeteksi infeksi dengue

Selama fase awal (hingga hari ke VI sejak onset), isolasi virus, asam nukleat virus, atau antigen dapat digunakan untuk mendiagnosa infeksi. Di akhir fase akut infeksi, pemeriksaan imunologis merupakan metode terpilih untuk mendiagnosa infeksi.

Isolasi virus : isolasi virus dengue dari spesimen klinis mungkin dilakukan pada sampel yang diambil dalam 6 hari pertama sejak sakit dan segera diproses tanpa penundaan. Spesimen yang cocok untuk isolasi virus termasuk : serum fase akut, jaringan otopsi pada kasus yang fatal. (khusunya hati, limpa, kelenjar limfe dan timus), serta dari nyamuk yang diambil dari area yang endemis.

Deteksi asam nukleat virus : terdiri dari reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR), Nested PCR, one-step multiplex PCR, real-time RT-PCR, metode amplitudo isotermal

Deteksi antigen virus : merupakan glikoprotein yamg diproduksi oleh semua flavivirus (NS1). Antigen NS1 muncul di hari pertama gejala penyakit dan menghilang di hari ke 5-6. Oleh karena itu, tes NS1 bisa dijadikan sarana untuk diagnostik yang lebih cepat.

Respon imunologis dan uji serologis

Metode ini terdiri dari : IgM-capture enzyme-linked immunosorbent assay (MAC-ELISA), IgG-ELISA, IgM/IgG ratio, Haemagglutination inhibition test, Complement fixation

test, Neutralization test,

Uji diagnostik cepat

tervalidasi. Kemungkinan positif palsu dapat terjadi akibat reaksi silang dengan antigen flavivirus lain, malaria, leptospira, ataupun kelainan imun seperti SLE.

Pemeriksaan hematologi

Pemeriksaan standar trombosit dan hematokrit sangat penting untuk mendiagnosa infeksi dengue. Oleh karena itu, pemeriksaan hematologi harus dilakukan secara ketat pada infeksi dengue.

Trombositopenia ( < 100.000 sel/mm3) dapat terlihat sesekali pada demam dengue, namun pada DBD hal ini hampir selalu terjadi. Hal ini terjadi di hari ketiga hingga kedelapan sejak onset, seringnya terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan pada hematokrit.

Hemokonsentrasi dengan kenaikan hematokrit > 20% merupakan dasar untuk mempertimbangkan diagnosa definitf adanya peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan kebocoran plasma.

Manajemen Klinis Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue

Spektrum klinis infeksi dengue mencakup infeksi asimtomatik, DD dan DBD, yang ditandai dengan kebocoran plasma dan manifestasi perdarahan . Pada akhir masa inkubasi, penyakit dimulai secara tiba-tiba dan diikuti oleh tiga tahap, demam, kritis dan fase pemulihan, seperti yang digambarkan dalam skema di bawah ini (Gambar 7) :

Alur triase pasien yang dicurigai dengue di unit rawat jalan

Selama epidemi, semua rumah sakit termasuk di tingkat tersier, menerima pasien-pasien dengue dalam jumlah yang besar. Oleh karena itu, pihak berwenang rumah sakit harus mengatur “meja khusus dengue” untuk menskrining dan memilah pasien yang diduga demam berdarah. Jalur triase yang dianjurkan dapat dilihat di kotak 9 dan kotak 10.

REGISTRASI

Skrining : Anamnesis dan warning sign

Follow up

Darah Lengkap

Emergensi : Tampilan klinis yang berat

Pemeriksan medis dan manajemen awal

Observasi

Edukasi keluarga Rawat inap

Peresepan

Tanda vital

Kotak 9 : Langkah-langkah skrining pasien di rawat jalan dalam periode endemik

Kotak 10 : Jalur triase untuk infeksi dengue

Triase Primer

Triase harus dilakukan oleh orang yang terlatih dan kompeten.

 Jika pasien tiba di rumah sakit dalam kondisi parah / kritis, kirim pasien langsung kepada perawat / asisten medis terlatih (lihat nomor 3 di bawah).

 Untuk pasien lain, lanjutkan sebagai berikut:

1. Riwayat durasi (jumlah hari) demam dan warning sign (Kotak 11) pada pasien berisiko tinggi yang akan dinilai oleh perawat atau staf terlatih, tidak selalu berasal dari medis.

2. Uji tourniquet harus dilakukan oleh tenaga terlatih (jika jumlah tenaga terlatih tidak memadai, cukup berikan tekanan 80 mmHg untuk> 12 tahun dan 60 mmHg untuk anak-anak usia 5 sampai 12 tahun selama lima menit).

3. Tanda-tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, denyut nadi, laju pernapasan dan perfusi perifer, mesti diperiksa oleh perawat terlatih atau asisten medis. Perfusi perifer dinilai dengan palpasi tekanan volume nadi, suhu dan warna ekstremitas, serta waktu pengisian kapiler. Prosedur ini merupakan keharusan Demam dengan dugaan manifestasi perdarahan akibat dengue, sakit kepala, nyeri retro

orbital, mialgia, atralgia/nyeri tulang, ruam kulit

bagi semua pasien, terutama ketika monitor tekanan darah digital dan peralatan-peralatan medis lainnya tersedia. Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang tidak demam namun dengan takikardia. Pasien-pasien seperti ini dan yang mengalami penurunan perfusi perifer harus dirujuk segera untuk mendapatkan setidaknya perhatian medis khusus, pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan kadar gula darah secepatnya.

4. Rekomendasi pemeriksaan darah lengkap :

 Semua pasien demam pada kunjungan pertama harus diperiksa baseline

hematokrit, leukosit dan trombosit.  Semua pasien dengan warning sign.  Semua pasien dengan demam > 3 hari.

 Semua pasien dengan gangguan sirkulasi/syok (pasien ini harus menjalani

cek glukosa).

Hasil pemeriksaan darah lengkap : Jika terdapat leukopenia dan / atau trombositopenia, maka pada pasien dengan warning sign harus dikirim untuk konsultasi medis segera.

5. Konsultasi medis : direkomedasikan untuk Konsultasi medis sesegera mungkin pada keadaan berikut :

 Syok

 Pasien dengan warning sign khususnya bagi pasien dengan lama penyakit

> 4 hari

6. Keputusan untuk observasi dan penatalaksanaan :  Syok : resusitasi dan rawat inap

 Pasien dengan hipoglikemia tanpa leukopenia dan/atau trombositopenia

harus diberikan infus glukosa sesegera mungkin kemudian dilanjutkan dengan pemberian cairan intravena pemeliharaan yang mengandung glukosa. Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk menentukan kemungkinan penyebab penyakit. Pasien-pasien ini harus diobservasi

dalam jangka waktu 8-24 jam. Pastikan telah terjadi perbaikan klinis sebelum pasien dipulangkan, dan pasien tersebut harus dipantau setiap hari.

 Pasien-pasien dengan warning sign.

7. Edukasi kepada Pasien dan keluarganya harus disampaikan dengan cermat sebelum pasien dipulangkan (Kotak 12). Hal ini dapat dilakukan dalam bentuk kelompok yang berjumlah 5 hingga 20 pasien yang dilakukan oleh staf yang terlatih yang bisa saja bukan perawat / dokter. Nasehat harus mencakup istirahat total/bed rest, intake cairan oral atau diet lunak, spon hangat dapat digunakan untuk menurunkan dema selain dengan parasetamol. Informasi

tentang warning sign harus ditekankan, dan harus dijelaskan kapan pasien harus diperiksa secara medis secepatnya, bahkan jika jadwal kunjungan berikutnya masih belum tiba.

8. Follow-up : Pasien harus mengerti bahwa masa kritis jusrtu terjadi pada saat tidak demam dan tindak lanjutnya adalah dengan pemeriksaan darah lengkap untuk mendeteksi tanda-tanda bahaya dini, seperti leukopenia, trombositopenia, dan / atau kenaikan hematokrit. Pemantauan harian diperlukan, kecuali mereka yang telah kembali aktivitas normal atau jika suhu sudah mulai kembali turun

Kotak 11 : Warning sign

 Tidak ada perbaikan klinis/perburukan keadaan sesaat sebelum atau selama transisi ke fase afebris.

 Muntah persisten, tidak bisa minum .

 Nyeri abdomen yang berat

 Lesu dan / atau gelisah, perubahan perilaku mendadak .

 Perdarahan: epistaksis, tinja hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebihan, urin berwarna gelap (hemoglobinuria) atau hematuria.

 Hoyong

 Pucat, tangan dan kaki dingin serta berkeringat.

 Kurang / tidak ada produksi urine selama 4-6 jam .

Kotak 12: Panduan untuk perawatan di rumah pada pasien demam berdarah (informasi yang akan diberikan kepada pasien dan / atau anggota keluarganya di bagian rawat jalan)

A. Perawatan di rumah (edukasi keluarga) untuk pasien:

 Pasien harus cukup beristirahat.

 Asupan cairan yang cukup (jangan air putih) seperti susu, jus buah, cairan elektrolit isotonik, larutan rehidrasi oral (oralit) dan air tajin. Waspadalah terhadap kelebihan cairan pada bayi dan anak-anak.

 Jaga suhu tubuh teteap di bawah 39°C. Jika suhu melebihi 39°C, berikan parasetamol tablet dengan dosis 500 mg atau sirup 120 mg per 5 ml. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/kg/dosis dan diberikan dalam frekuensi tidak kurang interval enam jam.

 Dosis maksimum untuk orang dewasa adalah 4 gram / hari. Hindari menggunakan terlalu banyak parasetamol. Aspirin atau OAINS tidak dianjurkan.

 Berikan spon hangat di dahi, ketiak dan kaki. Mandi air hangat direkomendasikan untuk orang dewasa.

B. Perhatikan kemunculan warning sign (seperti dalam Kotak 11):

 Tidak ada perbaikan klinis/perburukan keadaan sesaat sebelum atau selama transisi ke fase afebris.

 Muntah persisten, tidak bisa minum .

 Nyeri abdomen yang berat

 Perdarahan: epistaksis, tinja hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebihan, urin berwarna gelap (hemoglobinuria) atau hematuria.

 Hoyong

 Pucat, tangan dan kaki dingin serta berkeringat.

 Kurang / tidak ada produksi urine selama 4-6 jam

Manajemen kasus DD/DBD di ruang observasi rumah sakit/saat pasien masuk

Rincian pengelolaan kasus DD/DBD di ruang observasi rumah sakit/saat pasien masuk

dijelaskan di bawah ini:

Pemantauan pasien DBD/DHF selama fase krisis (trombositopenia sekitar 100.000 sel / mm3)

Fase kritis DBD merupakan periode terjadinya kebocoran plasma yang dimulai sekitar waktu dari penurunan suhu badan hingga normal atau transisi dari demam ke tidak demam.

Trombositopenia adalah indikator yang sensitif pada kebocoran plasma, tetapi juga dapat diamati pada pasien dengan DD. Peningkatan hematokrit > 10% dari baseline merupakan indikator objektif awal kebocoran plasma. Pemberian cairan intravena harus dimulai jika asupan oral buruk atau peningkatan hematokrit terus berlanjut serta jika terdapat warning sign.

Parameter-parameter berikut harus dipantau:

 Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta tanda dan gejala lainnya.  Perfusi perifer dapat dilakukan sesering mungkin sesuai indikasi karena hal

tersebut merupakan petanda awalsyok dan mudah/cepat untuk dilakukan.

 Tanda-tanda vital seperti suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah

harus diperiksa setidaknya setiap 2-4 jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada pasien syok.

 Hematokrit serial harus dilakukan setidaknya setiap empat sampai enam jam

dalam kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau dicurigai mengalami perdarahan. Harusdicatat bahwa hematokrit harus dilakukan sebelum resusitasi cairan. Jika hal ini tidak dilakukan, maka pemeriksaan hematokrit harus dilakukan setelah bolus cairan dan jangan saat pemberian bolus cairan sedang berjalan.

 Jumlah urine harus dicatat setidaknya setiap 8 sampai 12 jam pada kasus tidak

Pemeriksaan laboratorium tambahan

Pada pasien-pasien dewasa atau mereka yang mengalami obesitas atau penderita diabetes

melitus harus menjalani pemeriksaan kadar gula darah. Sementara itu, pasien yang

mengalami syok dan atau dengan komplikasi harus menjalani pemeriksaan laboratorium

seperti diperlihatkan di kotak 13

Perbaikan terhadap nilai laboratorium yang tidak normal harus dilakukan seperti

misalnya: hipoglikemia, hipokalsemia serta asidosis metabolik yang tidak respon dengan resusitasi cairan. Pemberian vitamin K1 intravena dapat diberikan jika terdapat pemanjangan waktu protrombin. Perlu dicatat bahwa pada tempat-tempat dimana fasilitas laboratorium tidak memadai, kalsium glukonat dan vitamin K1 harus diberikan sebagai bagian dari terapi intravena. Pada keadaan syok dan tidak respon dengan cairan resusitasi intravena, asidosis mesti dikoreksi dengan NaHCO3 jika pH < 7,3 dan bikarbonat serum < 15 mEq/L

Kotak 13 : pemeriksaan laboratorium tambahan

 Hitung darah lengkap (DL)

 Kadar glukosa darah

 Analisis gas darah, laktat, jika tersedia

 Elektrolit serum dan BUN, kreatinin.

 Kalsium serum.

 Tes fungsi hati

 Profil koagulasi, jika tersedia

 Foto rontgen torak lateral decubitus kanan (opsional).

 Cross match jika nantinya dibutuhkan darah segar atau seluruh produk sel merah segar.

 Enzim jantung atau EKG jika ada indikasi, terutama pada orang dewasa

 Amilase serum dan USG jika nyeri perut tidak menyelesaikan dengan cairan terapi

 Pemeriksaan lainnya, jika ada diindikasikan.

Terapi cairan intravena pada DBD selama periode kritis

Indikasi cairan IV:

 Jika pasien tidak bisa diberi asupan oral yang memadai atau muntah.

 Jika HCT terus meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi oral sudah diberikan.  Adanya ancaman munculnya yok

Prinsip-prinsip umum terapi cairan pada DHF meliputi berikut ini:

 Larutan kristaloid isotonik harus diberikan selama fase kritis kecuali bayi usia < 6

bulan lebih tepat menggunakan natrium klorida 0,45%.

 Larutan koloid Hiper-onkotik (osmolaritas > 300 mOsm / l) seperti dekstran 40 atau

direkomendasikan). Larutan koloid iso-onkotik seperti plasma dan hemaccel kemungkinan tidak efektif.

 Pemberian cairan untuk pemeliharaan +5% dehidrasi harus diberikan untuk sekedar

mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi.

 Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24 hingga 48 jam bagi

mereka dengan syok. Namun, bagi pasien yang tidak syok, durasi terapi cairan

intravena bisa lebih lama namun tidak lebih dari 60 sampai 72 jam. Hal ini karena pasien yang tidak syok baru saja memasuki fase kebocoran plasma sementara pasien yang sudah syok, kebocoran plasma berlangsung dalam durasi yang lebih panjang hingga terapi intravena dimulai.

 Pada pasien obesitas, yang digunakan sebagai panduan untuk menghitung volume

cairan adalah berat badan ideal (tabel 9).

Tabel 9. Kebutuhan cairan berdasarkan berat badan ideal

Berat

 Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan kondisi klinis. Kecepatan infus berbeda antara pasien dewasa dan anak-anak. Tabel 10 menunjukkan perbandingan kecepatan pemberian infus pada anak-anak dan dewasa dengan memperhatikan kebutuhan cairan pemeliharaan.

Tabel 10. Kecepatan pemberian cairan intravena pada dewasa dan anak-anak

Kondisi Kecepatan pada anak

(ml/kg/jam)

Kecepatan pada dewasa (ml/jam)

Setengah dari kebutuhan pemeliharaan (M/2) 1,5 40-50

Pemeliharaan (M) 3 80-100

M + 5% defisit 5 100-120

M + 7% defisit 7 120-150

M + 10% defisit 10 300-500

trombosit dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat hipertensi dengan trombositopenia yang sangat berat (<`10.000 sel.mm3₎

Penanganan Pasien dengan Warning Sign

Hal yang perlu dipastikan dari warning sign adalah apakah warning sign tersebut bukan suatu gastroenteritis akut, refleks vasovagal, hipoglikemia, dan sebagainya. Munculnya trombositopenia yang dibarengi dengan bukti kebocoran plasma seperti kenaikan

haemotokrit dan efusi pleura dapat membedakan antara DBD/SSD dari penyebab yang lain. Pemeriksaan kadar gula darah dan tes laboratorium dapat dilakukan untuk menemukan menyebabkan. Untuk masalah-masalah lainnya, pemberian cairan intravena, terapi suportif dan simtomatik harus diberikan sementara pasien tetap berada di bawah pengawan di rumah sakit. Pasien dapat dipulangkan ke rumah dalam waktu 8 sampai 24 jam jika menunjukkan repon pemulihan yang cepat dan tidak dalam fase kritis (platelet > 100 000 sel / mm3).

Manajemen DBD derajat I, II (kasus non-syok)

Gambar 8 : Kecepatan pemberian infus pada kasus non-syok

Manajemen syok : DBD derajat III

SSD merupakan syok hipovolemik disebabkan oleh kebocoran plasma dan ditandai dengan meningkatnya resistensi vaskuler sistemik, dengan manifestasi tekanan nadi yang menyempit (tekanan sistolik dipertahankan dengan peningkatan tekanan diastolik, misalnya 100/90 mmHg ) . Ketika hipotensi muncul, selain kebocoran plasma, kita harus menduga bahwa mungkin telah terjadi pendarahan yang masif, dimana yang paling sering adalah perdarahan saluran cerna yang bisa saja tidak tampak/tersembunyi.

Gambar 9. Kecepatan infus pada kasus SSD

Pemeriksaan laboratorium ( ABCS ) harus dilakukan pada kasus syok dan non-syok. Bila terlihat tidak ada perbaikan meskipun penggantian volume sudah memadai (Kotak 14),

Kotak 14. Pemeriksaan laboratorium (ABCS) untuk pasien dengan kondisi syok atau dengan komplikasi, dan pasien yang tidak menunjukkan perbaikan klinis meski telah diberi terapi cairan yang

adekuat

Singkatan Pemeriksaan Laboratorium Kepentingan

A-Asidosis Analisa gas darah (kapiler dan vena)

Menandakan syok yang sedang berlangsung. Keterlibatan organ juga harus dievaluasi ; fungsi hati, BUN dan kreatinin

B-Bleeding Hematokrit Jika terjadi penurunan nilai HCT dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau jika tidak berubah, lakukan cross-match untuk transfusi darah secepatnya

C-Calsium Elektrolit, Ca++ _{Hipokalsemia terjadi pada kebanyakan DBD namun tanpa}

gejala. Pemberian suplementasi kalsium pada kondisi yang lebih berat/kompleks dapat diindikasikan. Dosis yang dianjurkan 1 ml/kg maksimal 10cc kalsium glukonas, dilarutkan dengan perbandingan 1:2, diberikan secara IV perlahan (dapat diulang tiap 6 jam jika diperlukan)

S-Blood Sugar Kadar gula darah (fingerstick) Kebanyakan kasus DBD disertai penurunan selera makan dan muntah. Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien dengan gangguan fungsi hati, namun pada kondisi lain dapat terjadi hiperglikemia

peningkatan permeabilitas kapiler. Algoritme pemberian cairan untuk pasien dengan SSD dapat dilihat pada kotak 15.

Kotak 15. Algoritme pemberian cairan pada pasien SSD

Manajemen Syok : DBD derajat IV

Resusitasi cairan awal pada DBD derajat IV harus lebih agresif agar cepat mengembalikan tekanan darah. Pemantauan laboratorium harus dilakukan sesegera mungkin

Perlu dicatat bahwa perbaikan pada tekanan darah sangat penting untuk keberhasilan penanganan dan jika ini tidak dapat dicapai dengan cepat maka prognosis bisa menjadi buruk. Obat inotropik dapat digunakan untuk menaikkan tekanan darah, jika pemberian cairan dianggap cukup adekuat seperti misalnya, tekanan vena sentral tinggi (CVP), kardiomegali, atau diketahui memiliki fungsi/kontraktilitas jantung yang buruk.

Jika tekanan darah berhasil dikoreksi setelah pemberian resusitasi cairan dengan atau

tanpa transfusi darah, dan dijumpai adanya gangguan fungsi organ, maka pasien harus mendapat penanganan suportif yang sesuai. Contoh penanganan suportif terhadap fungsi organ adalah dialisis peritoneal, contiuous renal replacement therapy (CRRT) serta ventilasi mekanik.

Jika akses intravena tidak bisa didapat dengan segera, maka dapat dicobakan larutan elektrolit oral jika pasien sadar atau cara lain adalah jalur intraosseous. Akses intraosseous merupakan suatu bagian dari upaya untuk menyelamatkan nyawa dan harus bisa dicapai dalam 2-5 menit atau jika telah dua kali mengalami kegagalan dalam mencapai akses vena perifer atau jika jalur oral juga gagal.

Manajemen perdarahan masif

 Jika sumber perdarahan dapat diidentifikasi, upaya harus dilakukan untuk menghentikan pendarahan jika mungkin. Epistaksis berat, misalnya, dapat dikontrol dengan nasal packing. Transfusi darah harus segera dilakukan dan tidak boleh ditunda sampai nilai HCT mengalami penurunan. Jika jumlah darah yang hilang dapat diukur, maka jumlah tersebut harus digantikan. Namun, jika

pengukuran tidak mungkin dilakukan, berikan 10 ml/kg whole blood atau 5 ml/kg

packed red cell dan evaluasi respon terapi. Pasien mungkin memerlukan pengulangan satu kali atau lebih.

 Pada perdarahan saluran cerna, antagonis H-2 dan penghambat pompa proton bisa digunakan, namun belum ada studi yang tepat untuk menunjukkan efikasinya.  Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan komponen darah seperti trombosit

konsentrat, fresh frozen plasma (FFP) atau kriopresipitat. Penggunaannya dapat memberikan meningkatkan resiko kelebihan cairan.

Manajemen pasien berisiko tinggi

 Pasien obesitas memiliki cadangan pernapasan yang lebih kecil, sehingga perlu mendapat perhatian agar pemberian infus cairan intravena tidak berlebih. Menghitung pemberian cairan resusitasi harus berdasarkan berat badan ideal. Pemberian koloid harus lebih dipertimbangkan pada tahap awal terapi cairan. Setelah stabil, furosemide dapat diberikan untuk menginduksi diuresis.

 Bayi juga memiliki cadangan kurang pernapasan dan lebih rentan terhadap kerusakan hati dan ketidakseimbangan elektrolit. durasi kebocoran plasma lebih singkat pada bayi, oleh karena itu biasanya cepat memberikan respon dengan resusitasi cairan. Oleh karena itu, bayi harus lebih sering dievaluasi untuk upaya pemberian cairan melalui oral dan juga pemantauan produksi urin.

 Insulin intravena biasanya diperlukan untuk mengontrol kadar gula darah pada pasien demam berdarah dengan diabetes mellitus. Dalam hal ini kristaloid yang digunakan hendaknya yang tidak mengandung glukosa

 Wanita hamil dengan demam berdarah harus dirawat segera untuk memantau perjalanan penyakit lebih intens. Perawatan bersama dengan dokter kebidanan, serta spesialisasi anak juga sangat penting. Pada keadaan yang berat, keluarga pasien harus diberikan inform concern. Jumlah dan kecepatan pemberian cairan IV untuk wanita hamil sama dengan wanita tidak hamil yakni menggunakan berat badan pra-hamil untuk menghitung kebutuhan cairan.

 Respon kardiovaskular terhadap terapi pada DBD dapat menjadi kabur pada pasien penderita hipertensi yang mungkin sedang mengkonsumsi obat anti-hipertensi yang. Baseline tekanan darah pasien perlu diketahui untuk dijadikan acuan penilaian. Tekanan darah yang dianggap normal oleh dokter mungkin saja sebenarnya rendah bagi pasien ini.

 Terapi anti-koagulan sebaiknya dihentikan sementara waktu selama fase kritis.  Penyakit hemolitik dan hemoglobinopati: Pasien-pasien ini beresiko mengalami

hemolisis dan kemungkinan akan membutuhkan transfusi darah. Perhatian khusus harus diberikan terhadap terapi hiperhidrasi dan alkalinisasi, dimana prosedur ini dapat menyebabkan kelebihan cairan dan hipokalsemia.

 Untuk pasien yang sebelumnya mendapat terapi steroid, pengobatan steroid terus dianjurkan tapi jalur pemberian sebaiknya dapat diubah.

Manajemen fase pemulihan

 Pemulihan dapat dikenali oleh perbaikan dalam parameter klinis, nafsu makan dan keadaan umum.

 Status hemodinamik seperti perfusi perifer yang baik dan kestabilan tanda-tanda vital harus diperhatikan.

 Penurunan HCT kembali ke baseline atau lebih rendah serta diuresis yang berangsur normal.

 Cairan intravena harus dihentikan.

 Pada pasien dengan efusi masif dan ascites, hypervolemia dapat terjadi dan terapi diuretikdapat dipertimbang untuk mencegah edema paru.

 Hipokalemia dapat terjadi karena adanya stres dan upaya diuresis harus diimbangi denganasupan buah-buahan atau suplemen yang kaya akan kalium.

 Bradikardia cukup sering ditemukan dan pemantauan intensif perlu dilakukan untuk kemungkinan komplikasi yang jarang seperti blok irama jantung atau kontraksi prematur ventrikel (VPC).

 Pulihnya ruam kulit ditemukan pada 20% -30% dari pasien.

Tanda-tanda pemulihan

 Nadi, tekanan darah dan laju pernapasan stabil  Suhu normal.

 Tidak ada bukti perdarahan eksternal atau internal.  Nafsu makan membaik.

 Tidak ada muntah, tidak ada sakit perut  produksi urin baik.

 Hematokrit yang stabil pada nilai baseline.

 Ruam petekie yang muncul pada fase penyembuhan bisa disertai rasa gatal, terutama pada ekstremitas.

Kriteria untuk pemulangan pasien

 Tidak adanya demam selama setidaknya 24 jam tanpa menggunakan terapi anti-demam.

 Jumlah produksi urine memuaskan.

 Minimal 2-3 hari telah berlalu setelah sembuh dari shock

 Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada ascites.  Jumlah trombosit lebih dari 50 000 / mm3. Jika tidak, pasien dapat dianjurkan

untuk menghindari kegiatan traumatis setidaknya 1-2 minggu hingga trombosit menjadi normal. Pada kebanyakankasus yang kompleks, trombosit meningkat normal dalam waktu 3-5 hari.

Manajemen komplikasi

Komplikasi yang paling umum adalah kelebihan cairan

Mendeteksi kelebihan cairan pada pasien

 Tanda dan gejala awal termasuk kelopak mata bengkak, perut buncit (ascites), takipnea,dyspnoea ringan.

 Tanda-tanda dan gejala lebih lanjut mencakup semua hal di atas, bersama dengan distress pernafasan sedang-berat, sesak napas dan mengi (bukan karena asma) yang juga merupakan tanda awal edema paru interstitial dan krepitasi. Gelisah / agitasi dan kebingungan yang tanda-tanda hipoksia dan kegagalan pernafasan yang mengancam.

Manajemen overload cairan

Tinjau kembali total terapi cairan intravena serta perjalanan klinis, lalu periksa dan perbaiki ABCS (Kotak 14). Semua cairan hipotonik harus dihentikan.

Pada tahap awal overload cairan, ganti penggunaan kristaloid menjadi koloid sebagai cairan bolus. Dekstran 40 cukup efektif dengan dosis 10 ml/kg infus bolus, namun dosis dibatasi untuk 30 ml/kg/hari karena efeknya ke ginjal. Dekstran 40 diekskresikan dalam urin dan akan mempengaruhi osmolaritas urine. Pasien mungkin akan mengalami urin yang karena sifat hiperonkotic dari molekul dekstran 40 (osmolaritas sekitar dua kali lipat dari plasma). Voluven kemungkinan lebih efektif (osmolaritas = 308 mosmole) dan memiliki batas atas dosis adalah 50ml/kg/hari. Namun, tidak ada penelitian telah dilakukan untuk membuktikan efektivitas dalam kasus DBD/SSD. Pada tahap lanjut dari kelebihan cairan atau pasien dengan edema paru nyata, furosemide dapat saja diberikan jika pasien memiliki tanda-tanda vital stabil. Jika dijumpai kondisi syok bersama-sama dengan kelebihan cairan, maka dapat diberikan 10 ml/kg/jam koloid (dekstran). Begitu tekanan darah stabil, biasanya dalam waktu 10 sampai 30 menit infus, dapat diberikan dan lanjutkan dengan infus dekstran sampai

saat hematokrit menurun hingga atau di bawah baseline atau dengan perbaikan klinis. Poin-poin berikut harus diperhatikan dalam manajemen overload cairan:

 Kateter harus terpasang untuk memantau pengeluaran urin per jam.

 Furosemide harus diberikan selama infus dekstran karena sifat dekstran yang hiperonkotik sehingga akan mempertahankan volume intravaskular sementara furosemide akan menguras cairan yang berada di kompartemen intravaskular.  Setelah pemberian furosemide, tanda-tanda vital harus dipantau setiap 15

menit selama satu jam untuk dicatat dampaknya.

 Jika tidak ada produksi urin sebagai repon pemberian furosemide, periksa status volume intravaskular (CVP atau laktat). Jika hasilnya cukup baik, gagal ginjal pra-renal dapat dieksklusikan, mengisyatkan bahwa pasiendalam keadaan gagal ginjal akut. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan dukungan ventilasi sesegera mungkin. Jika volume intravaskular tidak mencukupi atau tekanan darah tidak stabil, periksa ABCS (Kotak 14) dan ketidakseimbangan elektrolit lainnya.  Pada keadaan dimana tidak ada respon dari pemberian furosemide (tidak ada

urin yang diperoleh), ulangi furosemide dengan dosis dua kali lipat dari dosis sebelumnya. Jika diagnosa gagal ginjal oliguri dapat ditegakkan, maka terapi penggantian ginjal harus dilakukan sesegera mungkin. Kasus-kasus seperti ini

memiliki prognosis buruk.

 Pungsi pleura dan/atau asites dapat diindikasikan dan merupakan prosedur untuk menyelamatkan nyawa pada kondisi distress pernapasan berat serta kegagalan penanganan. Hal ini harus dilakukan dengan sangat hati-hati karena perdarahan traumatik bisa menjadi komplikasi yang paling serius dan mengarah pada kematian. Inform concern tentang komplikasi dan prognosis dengan keluarga yang wajib dilakukan sebelum melakukan prosedur ini.

Manajemen ensefalopati

Sebagian besar pasien penderita ensefalopati yang dilaporkan merupakan ensefalopati hepatikum. Penanganan utama ensefalopati hepatikum adalah mencegah peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Pencitraan radiologi otak (CT scan atau MRI) dianjurkan untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial. Berikut ini merupakan rekomendasi perawatan suportif untuk kondisi ensefalopati heatikum:

 Pertahankan jalan napas dan oksigenasi yang cukup dengan terapi oksigen. Mencegah / mengurangi TIK dengan langkah-langkah berikut:

 Cairan IV diberikan dalam jumlah yang seminimal mungkin untuk

mempertahankan volume intravaskular yang adekuat; idealnya total cairan tidak boleh > 80% pemeliharaan cairan.

 Segera beralih ke cairan koloid secepatnya jika hematokrit terus meningkat

dan jika dibutuhkan jumlah kristaloid yang besar dalam menangani kebocoran plasma yang berat.

 Berikan diuretik sesuai indikasi pada kasus dengan tanda-tanda dan gejala

kelebihan cairan.

 Pasien sebaiknya berbaring dengan posisi semifowler (30 derajat)

 Intubasi lebih awal dapat diindikasikan untuk menghindari hiperkarbia dan

untuk melindungi jalan napas.

 Peggunaan steroid dapat dipertmbangkan untuk mengurangi TIK 

Dexametasone 0,15 mg/kg/dosis IV menjadi diberikan setiap 6-8 jam.  Produksi amonia diturunkan dengan langkah-langkah berikut:

 Berikan laktulosa 5-10 ml setiap enam jam untuk menginduksi diare

osmotik.

 Antibiotik lokal menghilangkan flora usus; antibiotik sistemik tidak perlu

diberikan.

 Menjaga kadar gula darah pada nilai 80-100 mg/dL. Jika diperlukan, pemberian glukosa dapat dilakukan dengan dosis 4-6 mg/kg/jam.

 Koreksi asam-basa dan gangguan keseimbangan elektrolit, misalnya koreksi hipo / hipernatremia, hipo / hiperkalemia, hipokalsemia dan asidosis.

 Berikan suntikan vitamin K1 IV; 3 mg untuk <1 tahun, 5 mg untuk <5 tahun dan 10 mg untuk pasien> 5 tahun dan dewasa.