LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : Laila Fitri Rahmi
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Dr.dr. Oke Rina Ramayani, Sp.A(K)
2. dr. Melda Deliana, Sp.A(K)
3. dr. Mazdalifah Wahab
4. dr. Erlita Wienanda Syarief
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 500.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
3. Pemeriksaan Audiometri : Rp. 7.500.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp. 5.000.000
LAMPIRAN 3
Naskah Penjelasan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ………..……….
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan
surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama
saya dr. Laila Fitri Rahmi, bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/RSUP Haji Adam Malik, Medan. Saat ini,
saya sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan antara
pasien dengan sindroma nefrotik dan bagaimana status
pendengarannya.
2. Pada penelitian ini akan dilakukan pengukuran tinggi badan,
penimbangan berat badan, dan beberapa pertanyaan untuk
mengetahui apakah ada keluhan pendengaran sebelumnya.
3. Jika Bapak/Ibu bersedia untuk mengisi lembar isian, maka kami akan
megharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah
Penjelasan (PSP).
4. Bapak/Ibu serta anak anda bebas menolak ikut atau mengundurkan
diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan
secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui
LAMPIRAN 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……….…… Umur ……… tahun L/P
Alamat :………..……….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan skrining pendengaran terhadap anak saya :
Nama : ……… Umur ……….tahun L/P
Alamat Rumah :……...………...
Alamat Sekolah : ………...
yang tujuan, sifat, dan perlunya skrining tersebut di atas, telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
………., ………...
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
dr. Laila Fitri ………...
Saksi – saksi : Tanda tangan
1……….
LAMPIRAN 5
FORMULIR ISIAN
DATA ANAK
Nomor RM : ... Tanggal :... Nama/Inisial :
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tinggi badan : ... cm Berat badan : ... Kg Tanggal lahir : .../.../... (tanggal/bulan/tahun)
TANDA VITAL Sensorium :
TD :
HR :
RR :
Temp :
HASIL LABORATORIUM Darah rutin :
Lipid profil : Albumin : Urinalisa :
DATA ORANG TUA
Nomor Telepon : ... Nama Ayah :
Alamat : Pekerjaan :
Nama Ibu : Alamat : Pekerjaan :
1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah anak pernah mengeluhkan telinganya
sakit?
a. Tidak pernah
b. Pernah
2. Apakah anak pernah mengalami cedera pada kepala atau terutama
telinga?
b. Pernah
3. Apakah pernah ada keluhan cairan yang keluar dari telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
4. Apakah pernah ada keluhan berdenging pada telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
5. Apakah anak pernah dibawa berobat untuk keluhan pada telinga?
a. Tidak pernah
b. Pernah
6. Apakah terdapat masalah komunikasi karena anak tidak mendengar?
a. Tidak pernah
RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Laila Fitri Rahmi
Tanggal lahir : 20 Juni 1984
Tempat lahir : Medan
Alamat : Jln. Bunga Cempaka XIV-B No. 60-D Pasar III Medan
Pendidikan
1. Sekolah Dasar di SD Swasta Al-Azhar Medan, Sumatera Utara, tamat
tahun1995
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Swasta Al-Azhar Medan,
Sumatera Utara, tamat tahun 1998
3. Sekolah Menengah Atas di SMU Negeri 1 Medan, Sumatera Utara,
tamat tahun 2001
4. Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, Medan, tamat
tahun 2008
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Jaga Klinik Universitas Muhammadiyah Bengkulu, 2009-2010
2. Dokter PTT Puskesmas Sisodadi, kabupaten Bengkulu Tengah,
propinsi Bengkulu, 2010-2012
Pendidikan Spesialis
1. Pendidikan Tahap I : 01-07-2012 s/d 30-06-2013
2. Pendidikan Tahap II : 01-07-2013 s/d 31-01-2015
