Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr. Faisal Sinurat, peserta Program Pendidikan Spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU. Adapun judul penelitian saya
adalah “ Hubungan Antara Kombinasi Hemodialisis ( Cuci darah ) / Hemoperfusi ( Penyaringan darah ) dengan status cairan tubuh pada pasien cuci darah rutin.”
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara kombinasi hemodialisis ( Cuci darah ) dan hemoperfusi ( Penyaringan darah ) terhadap status cairan tubuh pasien hemodialisis ( Cuci darah ) rutin. Apabila memang terbukti kombinasi ini memang memperbaiki status cairan pasien hemodialisis (Cuci darah) rutin sehingga bisa kita mempresentasikan kepada pihak yang terkait agar bisa diterapkan secara rutin kepada semua pasien hemodialisis reguler.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara, menjalani pemeriksaan fisik. Kemudian pemeriksaan BIA ( Alat pemeriksa kompartemen tubuh ).
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr. Faisal Sinurat
Alamat : Jl. Danau Laut Tawar No. 24 Binjai No. telp : 085261377552
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONCERN )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
No. telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan
prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dan tanpa paksaan dalam
penelitian tentang ” Hubungan antara kombinasi hemodialisis ( Cuci darah ) / hemoperfusi ( P) dengan Total Body Water ( TBW ), Extra Cellular Water ( ECW
) dan Intra Cellular Water ( ICW ) pada pasien hemodialisis reguler”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak
dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk
dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2013
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 3
Tanggal : MR :
No. peserta :
DATA PESERTA
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama : Kode : X/Y * Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Status : Kawin/Belumkawin* Faktor risiko :
No.telp/Hp :
II. PEMERIKSAAN FISIK
Parameter Sebelum
hemodialisis/hemoperfusi
Setelah
hemodialisis/hemoperfusi Tinggi Badan
Berat Badan BMI (kg/m2)
III. PEMERIKSAAN BIA ( Bio Impedance Analysis )
Parameter Sebelum
hemodialisis/hemoperfusi
Setelah
hemodialisis/hemoperfusi
Total body water (lt)
Total body water (%)
Extracellular water (lt)
Extracellular water(ECW)(%)
Intracellular water(ICW)(lt)
Intracellular water(ICW)(%) ECW/ICW
Dry weight (kg) Total body potasium (g)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Faisal Sinurat
Tempat/Tgl. lahir : Binjai /29 Januari 1980
Jenis kelamin : Pria
Agama : Islam
Pekerjaan : Dokter
NIP : 19800129 200502 1 003
Pangkat/Gol. : Penata / III/C
Istri : dr. Khairunisa Agustina
Anak : 1. Nadia Syifa Aqila Br. Sinurat
2. Sabita Aurelia Br. Sinurat
3. Daffa El Fakhri Sinurat
Alamat pekerjaan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Jl. dr. Mansyur No. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau No.17 Medan
Alamat rumah : Jl. Danau Laut Twar No. 24
Kelurahan Sumber Mulyo Rejo
Kecamatan Binjai Timur, Kota Binjai
Telepon selular : 085261377552
II. PENDIDIKAN
4.Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1997-2003) di Medan – Sumatera Utara
5.PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara ( 2011 – sekarang ) di Medan-Sumatera Utara
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter Klinik ARMYS Tanjungbalai – Sumatera Utara 2003-2005. 2. Dokter Puskesmas Teluk Nibung, Kota Tanjungbalai – Sumatera Utara
2005-2007.
3. Kepala Puskesmas Teluk Nibung, Kota Tanjungbalai – Sumatera Utara 2007-2011.
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1.Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )
2.Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia ( PAPDI )
V. KURSUS PENATARAN
1. Peserta “Workshop Penyuntikan Intra Artikular” pada Rheumatology Update 2011, Medan, 7 Juli 2011.
2. Peserta Workshop Ultrasonografi pada Gastroentero-Hepatologi
Update X 2012, Medan, 4 Oktober 2012.
VI. KARYA ILMIAH
1. Basic Coronary Angiografi, Zainal Safri, Refli Hasan, Departemen
Penyakit Dalam, RSUP. H. Adam Malik Medan, Medan,Januari 2013
2. Irritable Bowel Syndrome, Leonardo Basa Dairi, Lukman Hakim Zein,
Departemen Penyakit Dalam, RSUP. H. Adam Malik Medan, Medan,
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Workshop “ Practice, Diagnostic, and Management of Hepatitis B & C, Medan 15 Juli 2010.
2. Peserta “Workshop Hepatitis Kronik “ pada Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010, Medan, 21 Oktober 2010.
3. Peserta “ Workshop Ascites” pada Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010, Medan, 21 Oktober 2010.
4. Peserta “ Workshop Perdarahan Saluran Cerna” pada Gastroe ntero-Hepatologi Update VIII 2010, Medan, 21 Oktober 2010.
5. Peserta “Workshop Penyuntikan Intra Artikular” pada Rheumatology Update 2011, Medan, 7 Juli 2011.
6. Peserta Symposium “Insomnia Update and Other Mental Disorder
Related to Insomnia”,Medan, 21 Oktober 2011
7. Peserta Symposium “Gastroentero-Hepatologi Update IX 2011”, medan, 4-5 November 2011.
8. Peserta Symposium “Current Challenges Management on Infections”, Medan, 26-27 November 2011.
9. Peserta Symposium “Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role of Oral Incretin Based Therapy in
Type 2 Diabetes Mellitus”, Medan, 29 januari 2012.
10. Peserta “ Symposium Cancer Pain Management”, Medan, 10 Maret 2012.
11. Peserta Symposium “ A New Novel DPP-4 Inhibitor For T2DM
Treatment”, Medan, 1 April 2012.
12. Peserta “ Workshop II” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V, Medan, 6-8 Juni 2012.
13. Peserta “ Workshop III” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V, Medan, 6-8 Juni 2012.
14. Peserta Symposium “ Diagnostik and Manajemen Terkini di Bidang
(PIT) Penyakit Dalam XIII & Infection Update V, Medan, 9-10 Juni
2012.
15. Peserta “Workshop Terapi Insulin” pada Dies Natalis 60 Tahun Fakultas Kedokteran USU, Medan, 11 September 2012.
16. Panitia dan Peserta Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia ( KOPAPDI XV), Medan, 12-15 Desember
2012.
17. Peserta Workshop Ultrasonografi pada Gastroentero-Hepatologi Update
X 2012, Medan, 4 Oktober 2012.
18. Peserta “Workshop Hepatitis B dan C” pada Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Medan, 4 Oktober 2012.
19. Peserta Symposium Gastroentero-Hepatologi Update X 2012, Medan,
5-6 Oktober 2012.
20. Peserta “Workshop Diabetic Meal Plan in The Management of Diabetes” pada The Endocrine-Metabolic Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5),
Medan, 21 Februari 2013.
21. Peserta “Workshop Insulin Theraphy in Daily Practice” pada The Endocrine-Metabolic Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5),
Medan, 21 Februari 2013.
22. Peserta “Workshop Update Management of Thyroid Disease” pada The Endocrine-Metabolic Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5),
Medan, 21 Februari 2013.
23. Peserta “Workshop Management of Peripheral Arterial Disease” pada The Endocrine-Metabolic Disease:Present and Future” pada The 5th Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera Region ( FEDS-5),
24. Peserta Symposium “The Endocrine-Metabolic Disease:Present and
Future” pada The 5th
Endocrinology & Diabetes Forum of Sumatera
Region ( FEDS-5), Medan 22-23 Februari 2013.
25. Peserta “Workshop Allergy dan Anaphylaxis” pada Medan Chest and Clinical Immunology ( MCCI ), Medan, 5-7 Desember 2013.
26. Peserta “Workshop Asthma” pada Medan Chest and Clinical Immunology ( MCCI ), Medan, 5-7 Desember 2013.
27. Peserta “Workshop Hemopthisis” pada Medan Chest and Clinical Immunology ( MCCI ), Medan, 5-7 Desember 2013.
28. Peserta “Workshop Tuberkulosis Paru” pada Medan Chest and Clinical Immunology ( MCCI ), Medan, 5-7 Desember 2013.
29. Peserta “Symposium Medan Chest and Clinical Immunology (MCCI ), Medan, 5-7 Desember 2013.
30. Peserta “Workshop Diagnostic dan Management of Peripheral Arterial
Disease ( PAD )” pada The Metabolic & Endocrine Disease and it’s
Analysis – 1, Medan, 12-15 februari 2014.
31. Peserta “Workshop Insulin Treatment in Type 2 DM” pada The Metabolic & Endocrine Disease and it’s Analysis – 1, Medan, 12-15 Februari 2014.
32. Peserta “Symposium The Metabolic & Endocrine Disease and it’s Analysis – 1”, Medan, 12-15 februari 2014.
33. Peserta “Workshop Pain management” pada Pertemuan Ilmiah Tahunan XV Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU, Medan,
20-22 Juni 2014.
34. Peserta “ Symposium Life Extension Strategies for Doctor From basic Science to Clinical Practice, Medan, 20-22 Juni 2014.
35. Peserta “Mini Symposium & Workshop Upper Gastrointestinal Tract
Emergency”, Medan, 16 Agustus 2014.
36. Peserta “Symposium & Workshop Management Gastroentero
HASIL PENELITIAN Karakteristik Dasar Penelitian
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
N
Normal Parametersa,b Most Extreme Differences
Kolmogorov-Smirnov Z
Asymp. Sig.
(2-tailed)
Mean Std. Deviation Absolute Positive Negative
Umur (tahun) 20 47,40 11,578 ,132 ,132 -,085 ,591 ,876
LAMA HD 20 2,78 2,239 ,310 ,310 -,214 1,386 ,043
Body Mass Index (sebelum) 20 23,535 4,0188 ,134 ,134 -,124 ,601 ,864
Total body water (sebelum) 20 34,9610 5,20706 ,145 ,104 -,145 ,648 ,795
TBW_Persen (sebelum) 20 55,3215 5,02185 ,092 ,092 -,075 ,411 ,996
ECW (sebelum) 20 16,9240 4,91423 ,251 ,251 -,163 1,124 ,160
ECW_Persen (sebelum) 20 48,2690 10,28483 ,124 ,124 -,102 ,556 ,917
ICW (sebelum) 20 18,0370 4,45799 ,110 ,110 -,081 ,492 ,969
ICW_Persen (sebelum) 20 51,7210 10,28483 ,124 ,102 -,124 ,556 ,917
ECW_ICW (sebelum) 20 1,0284 ,52678 ,224 ,224 -,179 1,000 ,270
etiodmnon 20 1,85 ,366 ,509 ,341 -,509 2,276 ,000
DRY weight 20 61,7385 10,88219 ,152 ,093 -,152 ,681 ,743
Total body potasium 20 120,0500 19,83886 ,103 ,063 -,103 ,461 ,984
a. Test distribution is Normal.
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid LAKI 16 80,0 80,0 80,0
PEREMPUAN 4 20,0 20,0 100,0
Total 20 100,0 100,0
etiodmnon
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid DM 3 15,0 15,0 15,0
non DM 17 85,0 85,0 100,0
Pengaruh Kombinasi Hemodialisis (HD) / Hemoperfusi (HP) Terhadap Status Cairan Tubuh
T test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 Total body water (sebelum) 34,7805 19 5,28509 1,21248
Total body water (setelah) 36,6837 19 5,06915 1,16294
Pair 2 TBW_Persen (sebelum) 55,0463 19 5,00214 1,14757
TBW_Persen (setelah) 58,3205 19 5,47111 1,25516
Pair 3 ECW (sebelum) 16,5095 19 4,67587 1,07272
ECW (setelah) 18,0116 19 5,00505 1,14824
Pair 4 ECW_Persen (sebelum) 47,4095 19 9,80090 2,24848
ECW_Persen (setelah) 48,7900 19 9,56904 2,19529
Pair 5 ICW (sebelum) 18,2711 19 4,45211 1,02138
ICW (setelah) 18,6763 19 3,94163 ,90427
Pair 6 ICW_Persen (sebelum) 52,5805 19 9,80090 2,24848
ICW_Persen (setelah) 51,2326 19 9,56682 2,19478
Pair 7 ECW_ICW (sebelum) ,9865 19 ,50586 ,11605
Paired Samples Test
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
Mean Std. Deviation Std. Error Mean
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
Pair 1 Total body water (sebelum)
- Total body water (setelah)
-1,90316 3,25401 ,74652 -3,47154 -,33478 -2,549 18 ,020
Pair 2 TBW_Persen (sebelum) -
TBW_Persen (setelah)
-3,27421 4,44244 1,01917 -5,41540 -1,13302 -3,213 18 ,005
Pair 3 ECW (sebelum) - ECW
(setelah)
-1,50211 3,58767 ,82307 -3,23131 ,22710 -1,825 18 ,085
Pair 4 ECW_Persen (sebelum) -
ECW_Persen (setelah)
-1,38053 7,34519 1,68510 -4,92079 2,15974 -,819 18 ,423
Pair 5 ICW (sebelum) - ICW
(setelah)
-,40526 2,23228 ,51212 -1,48119 ,67066 -,791 18 ,439
Pair 6 ICW_Persen (sebelum) -
ICW_Persen (setelah)
1,34789 7,35013 1,68624 -2,19476 4,89054 ,799 18 ,435
Pair 7 ECW_ICW (sebelum) -
ECW_ICW (setelah)
Hubungan Total body water Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi Dengan BMI Setelah Kombinasi Hemodialisis/Hemoperfusi
Pearson
Correlations
Total body
water (setelah)
Body Mass
Index (setelah)
Total body water (setelah) Pearson Correlation 1 ,615**
Sig. (2-tailed) ,005
N 19 19
Body Mass Index (setelah) Pearson Correlation ,615** 1
Sig. (2-tailed) ,005
N 19 19
