BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi Payudara
Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua
sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.
Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara
wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran,
sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan
lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell, 2006).
Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus dari jaringan kelenjar.
Jumlah lobus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobus terbuat
dari ribuan kelenjar kecil yang disebut alveoli atau acini. Kelenjar ini
bersama-sama membentuk sejumlah gumpalan, mirip buah anggur yang merambat. Alveoli
(alveolus dan acinus singular) menghasilkan susu dan substansi lainnya selama
masa menyusui (Snell, 2006).
Sumber:http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/breast/Patient/page1
2.2. Sistem Limfatik Payudara
Sistem limfatik payudara penting untuk dipahami karena ini merupakan
jalan suatu proses kanker payudara dapat menyebar (metastasis). Sistem ini
memiliki beberapa bagian (American Cancer Society, 2013).
Kelenjar getah bening (KGB) berukuran kecil, merupakan kumpulan
sel-sel sistem imun yang berbentuk kacang (bean-shaped) yang dihubungkan oleh
pembuluh-pembuluh limfatik. Pembuluh-pembuluh limfatik mirip vena-vena
berukuran kecil, kecuali yang membawa cairan jernih menjauh dari payudara yang
dinamakan limfa (lymph). Limfa mengandung cairan jaringan dan produk-produk
sisa, juga sel-sel sistem imun. Sel-sel kanker payudara dapat memasuki
pembuluh-pembuluh limfatik dan mulai bertumbuh di dalam KGB (American
Cancer Society, 2013).
Kebanyakan pembuluh-pembuluh limfatik pada payudara berhubungan
ke KGB di bawah lengan (KGB daerah ketiak). Beberapa pembuluh-pembuluh
limfatik berhubungan ke KGB di dalam dada dan ke salah satu KGB
supraclavicula atau infraclavicula (American Cancer Society, 2013).
Jika sel-sel kanker telah menyebar ke KGB, ada kemungkinan besar
bahwa sel-sel itu mungkin telah terbawa ke aliran darah dan menyebar
(metastasis) ke tempat-tempat lain di tubuh. Semakin banyak KGB yang
mengandung sel kanker, akan semakin mungkin sel kanker itu ditemukan di
organ-organ lain. Maka, penemuan proses kanker pada satu atau lebih KGB sering
mempengaruhi rencana terapi yang akan diberikan. Akan tetapi, tidak semua
perempuan dengan sel-sel kanker pada KGB akan mengalami metastasis, dan
beberapa perempuan mungkin tidak memiliki sel-sel kanker pada KGB, tetapi
Gambar 2.2 Sistem Limfatik Payudara
2.3. Kanker Payudara
2.3.1. Defenisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah sekelompok sel yang tidak normal pada
payudara yang terus tumbuh berlipat ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi
bentuk benjolan di payudara. Kanker payudara merupakan salah satu bentuk
pertumbuhan sel pada payudara. Dalam tubuh terdapat berjuta-juta sel. Salah
satunya, sel abnormal atau sel metaplasia, yaitu sel yang dapat berubah-ubah
tetapi masih dalam batas normal. Akan tetapi, jika sel metaplasia ini dipengaruhi
faktor lain maka akan menjadi sel displasia. Yaitu sel yang berubah menjadi tidak
normal dan terbatas dalam lapisan epitel (lapisan yang menutupi permukaan yang
terbuka dan membentuk kelenjar-kelenjar). Dimana pada suatu saat sel-sel ini
akan berkembang menjadi kanker karena berbagai faktor yang mempengaruhi
dalam kurun waktu 10-15 tahun (Kasdu.D, 2005).
2.3.2. Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara
Etiologi dan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan. Namun,
banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan
dengan peningkatan resiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara.
a. Jenis kelamin
Berdasarkan penelitian, wanita lebih berisiko menderita kanker
payudara dari pada pria. Prevalensi kanker payudara pada pria hanya
1% dari seluruh kanker payudara.
b. Faktor usia
Risiko kanker payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.
Setiap sepuluh tahun, risiko kanker meningkat dua kali lipat.
Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usia 40-50 tahun .
c. Riwayat keluarga
Adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga merupakan faktor
risiko terjadinya kanker payudara. Pada kanker payudara, telah
diketahui beberapa gen yang dikenali mempunyai kecenderungan
untuk kejadian kanker payudara yaitu gen BRCA1, BRCA2 dan juga
pemeriksaan histopatologi faktor proliferasi “p53 germline mutation”.
BRCA1 dan BRCA2 pada sel yang normal, gen ini membantu untuk
mencegah terjadinya kanker dengan jalan menghasilkan protein yang
dapat mencegah pertumbuhan abnormal. Wanita dengan mutasi pada
gen BRCA1 dan BRCA2, mempunyai peluang 80% untuk
berkembang menjadi sel kanker payudara dan mempunyai peluang
yang sama untuk terjadinya kanker ovarium.
d. Riwayat adanya tumor jinak payudara sebelumnya
Beberapa tumor jinak pada payudara dapat bermutasi menjadi ganas,
seperti atipikal duktal hyperplasia.
e. Faktor hormonal dan reproduksi
Menarche atau menstruasi pertama pada usia relatif muda (<12
tahun). Dikarenakan terlalu cepat mendapat paparan dari
estrogen. Di negara-negara berkembang, terjadi pergeseran usia
Menopause atau mati haid pada usia relatif lebih tua (>50
tahun). Untuk setiap tahun usia menopause yang terlambat, akan
meningkatkan risiko kanker payudara 3%.
Nulipara/belum pernah melahirkan, mempunyai risiko kanker
payudara sebesar 30 % dibandingkan dengan wanita yang
multipara.
Melahirkan anak pertama pada usia relatif lebih tua (>35 tahun). Ini diperkirakan karena adanya rangsangan pematangan dari
sel-sel pada payudara yang diinduksi oleh kehamilan, yang
membuat sel-sel ini lebih peka terhadap transformasi yang
bersifat karsiogenik.
Pemakaian kontrasepsi oral (pil KB) dalam waktu lama (≥7th). Tidak menyusui, waktu menyusui yang lebih lama mempunyai
efek yang lebih kuat dalam menurunkan risiko kanker payudara.
Ini dikarenakan adanya penurunan level estrogen dan sekresi
bahan-bahan karsinogenik selama menyusui. (Rasjidi et al,
2009).
Tabel 2.1 : Faktor Risiko Kanker Payudara
Faktor risiko Risiko Relatif
Faktor genetik
Usia
Riwayat Keluarga
- Keluarga dekat mengidap kanker payudara
- Pramenopause
- Pramenopause dan bilateral
- Pascamenopause
- Pascamenopause dan bilateral
Bervariasi ditempat yang
berbeda
Meningkat setelah usia
Riwayat haid
- Usia menarche <12 tahun
- Usia menopause >55 tahun
1,3
- Penyakit proliferatif dengan hiperplasia
atipikal
- Karsinoma lobularis in situ
1,5
2.3.3. Tanda dan Gejala Kanker Payudara
a. Benjolan
Adanya benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan.
Semakin lama benjolan tersebut semakin mengeras dan bentuknya
b. Perubahan kulit pada payudara
- Kulit tertarik (skin dimpling)
- Benjolan yang dapat dilihat (visible lump)
- Gambaran kulit jeruk (peu d’orange)
- Eritema
- Ulkus
c. Kelainan pada puting
- Puting tertarik (nipple retraction)
- Eksema
- Cairan pada puting (nipple discharge) (Suryaningsih, 2009).
2.3.4. Klasifikasi Kanker Payudara
1. Klasifikasi patologik meliputi kanker puting payudara, kanker ductus
lactiferous dan kanker dari lobules.
2. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara.
Tabel 2.2: Histologi Kanker Payudara
1. Non-invasif a. Karsinoma duktus in situ
b. Karsinoma lobulus in situ
2. Invasif a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan kompenen intraduktal yang
predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenille)
k. Karsinoma dengan metaplasia :
Tipe squamous Tipe spindle-cell
Tipe cartilaginous dan osseous Mixed type
Lain-lain
3. Paget’s desease of the nipple
Sumber : Robbins, 2007
3. Sistem penentuan stadium yang tersering digunakan yang telah dirancang
oleh American Joint Comittee on Cancer Staging dan Internasional Union
Against Cancer sebagai berikut :
Stadium 0 : Karsinoma duktus in situ (DCIS) termasuk penyakit
Paget pada puting payudara dan karsinoma lobulus in situ (LCIS).
Stadium I : Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang
serta kelenjar getah bening negatif.
Stadium IIA : Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang
disertai metastasis ke kelenjar – kelenjar getah bening atau
karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan
kelenjar getah bening negatif.
Stadium IIB : Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar – kelenjar getah bening
positif atau karsinoma invasif beukuran lebih dari 5 cm tanpa
keterlibatan kelenjar – kelenjar getah bening.
Stadium IIIA : Karsinoma invasif ukuran berapapun dengan
kelenjar getah bening terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang
meluas diantara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam
struktur lain) atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm
dengan metastasis kelenjar getah bening nonfiksasi.
Stadium IIIB : karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi
nodus kulit satelit atau setiap karsinoma dengan metastasis ke
kelenjar – kelenjar getah bening mamaria interna ipsilateral.
Stadium IV : Metastasis ke tempat jauh (Robbins, 2007).
4. Klasifikasi TNM Kanker Payudara Berdasarkan American Joint Comittee
on Cancer Staging Manual, 6th Edition.
Tabel 2.3 Stadium Kanker Payudara
TUMOR PRIMER (T)
TX Ukuran tumor primer tidak dapat di perkirakan
T0 Tidak di temukan adanya tumor primer
Tis Karsinoma insitu
Tis (DCIS) Ductal Carsinoma Insitu
Tis (LCIS) Labular Carsinoma Insitu
Tis (paget) Penyakit paget di nipple tanpa di temukan tumor
T1 Ukuran tumor < 2 cm
T1mic Mikroinvasif < 0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 - < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 cm - < 1 cm
T1c Tumor > 1 cm - < 2 cm
T2 Tumor > 2 cm - < 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan segala ukuran disertai dengan adanya
perlengketan pada dinding thoraks atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak termasuk musculus
pectoralis major
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi pada kulit,
atau adanya nodul satelit pada payudara.
T4c Gabungan antara T4a dan T4b
KELENJAR LIMFE REGIONAL (N)
NX Kelenjar limfe regional tidak di dapatkan
N0 Tidak ada metastase ke kelenjar limfe
N1 Metastasis pada kelenjar limfe aksila
N2 Ada metastasis nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah
terjadi perlengketan satu sama lain atau ke jaringan
sekitarnya
N2a Ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah
terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya
N2b Ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah
terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya
N3 Ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular
dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe
aksila ataupun mammary internal
N3a Metastase ke kelenjar limfe infraklavikular
N3b Metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal
N3c Metastase ke kelenjar limfe supraklavikular
METASTASE JAUH (M)
Mx Metastasis jauh tidak didapatkan
M0 Tidak ada bukti adanya metastasis
M1 Didapatkan metastasis yang telah mencapai organ
Sumber: (Rasjidi et al, 2009)
2.3.5. Diagnosis
Diagnosis dari kanker payudara dapat ditegakkan dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
a. Anamnesis
Pada anamnesis ditanyakan keluhan di payudara atau daerah aksila dan
riwayat penyakitnya. Keluhan dapat berupa adanya benjolan, rasa nyeri, nipple
seperti kulit jeruk, ulserasi, dan perubahan warna kulit. Selain itu juga ditanyakan
apakah terdapat penyebaran pada regio kelenjar limfe, seperti timbulnya benjolan
di aksila, dan adanya benjolan di leher ataupun tempat lain. Adanya gejala
metastase juga ditanyakan, seperti sesak napas atau batuk yang tidak sembuh
meskipun sudah diobati, dan nyeri pada tulang belakang, serta rasa penuh di ulu
hati. Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, serta obat-obat yang
digunakan dan jenis pengobatan yang didapat, serta faktor resiko kanker payudara
pada pasien juga ditanyakan dalam anamnesis (Gleadle, 2007).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi dilakukan
pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit,
antara lain : benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin
dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit,
kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction),
eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau
tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supraklavikula juga diperhatikan
(Gleadle, 2007).
Pada palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan
bagian polar distal jari 2, 3, dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring
dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus
mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan
tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan
dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian
payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah
konsistensi (keras, kenyal, lunak/fluktuasi), permukaan (licin rata,
berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksir jaringan sekitarnya), batas (tegas
atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), dan ukuran (Gleadle, 2007).
Pada saat palpasi daerah subareola amati apakah ada keluar sekret dari
puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut.
Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih,
apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga
benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran
limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan
supraklavikula (Gleadle, 2007).
Payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu:
Gambar 2.3 Kwadran Letak Kanker Payudara
Keterangan :
I. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant) merupakan daerah
paling banyak tersering kanker
II. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
III. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
IV. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
V. Regio puting susu ( nipple)
Sumber: Berman et al, 2009
c. Pemeriksaan Tambahan :
- Ultrasonografi (USG)
- Mammografi
- Biopsi aspirasi jarum halus (bajah)
- Magnetic Resonance Imaging (MRI)
d. Pemeriksaan Laboratorium dan Histopatologik
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa pemeriksaan darah rutin
dan kimia darah yang sesuai dengan perkiraan metastase. Pemeriksaan
reseptor ER dan PR juga perlu dilakukan. Pemeriksaan tumor marker juga
Jika pada pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas di jumpai adanya
kelainan, baik berupa benjolan atau gambaran radiologi yang abnormal, maka
perlu dilakukan biopsi untuk mendapatkan contoh jaringan yang akan
diperiksa di bawah mikroskop dan dipastikan ada atau tidaknya sel kanker.
2.3.6. Skrining dan Deteksi Dini
Upaya diagnosis dini dengan melakukan berbagai jenis pemeriksaan
payudara:
1. Periksa Payudara Sendiri (SADARI)
Bentuk payudara biasanya berubah-ubah. Sebelum memasuki masa
menstruasi, biasanya payudara terasa membesar, lunak, atau ada
benjolan dan kembali normal ketika masa menstruasi selesai. Yang
terpenting adalah mengenali perubahan mana yang biasa terjadi dan
mana yang tidak. Perlu diingat bahwa tujuan dari pemeriksaaan
payudara sendiri (SADARI) secara rutin adalah untuk merasakan dan
mengenal lekuk-lekuk payudara sehingga jika terjadi perubahan dapat
segera diketahui.
Waktu terbaik untuk memeriksa payudara adalah 7 sampai 10 hari
setelah menstruasi selesai. Pada saat itu, payudara terasa lunak.
Pemeriksaaan tidak tepat dilakukan pada menjelang dan sewaktu
menstruasi. SADARI hendaknya dilakukan sendiri dengan penuh
disiplin tiap bulan.
Cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI):
a. Posisi berdiri
Berdiri di depan cermin, relaks, tangan di pinggang, lihat keadaan
umum payudara, dalam hal besar, kedudukan, bentuk, warna kulit,
dan perubahan lain dari keadaan normal atau tidak ada sebelumnya.
b. Posisi berdiri
Posisi berdiri di depan cermin, angkat kedua lengan keatas,
perhatikan perubahan yang terjadi pada payudara, dibandingkan
biasanya. Secara khusus perhatikan adanya kemungkinan tanda-
tanda penarikan atau ketegangan kulit.
c. Posisi berdiri
Lakukan pemeriksaan fisik payudara dengan tangan. Bandingkan
dengan waktu berbaring sebelumnya, dengan segala kemungkinan
benjolan yang ditemukan. Sediakan waktu hanya lima menit, sekali
sebulan untuk SADARI.
d. Posisi berbaring
Lakukan pemeriksaan fisik payudara dengan memakai tangan,
yaitu dengan perabaan dengan memakai ujung-ujung jari tangan,
dari batas luar payudara hingga kearah puting. Periksa secara
seksama terhadap segala kemungkinan adanya benjolan kecil.
(Bustan, 2007).
Sumber: http://visualsonline.cancer.gov
Gambar 2.4 Pemeriksaan Payudara Sendiri Pada Posisi Berdiri
Sumber: http://visualsonline.cancer.gov
Untuk mendapatkan secara dini adanya kelainan payudara perlu
pemeriksaan yang tepat baik waktu maupun teknik pemeriksaannya.
Sebagai pedoman dapat dipakai berikut ini:
a. Mulai umur 20 tahun: Pemeriksaan SADARI tiap bulan
b. Umur 20-40 tahun: CBE setiap 3 tahun dan mamografi awal (usia
35-40 tahun)
c. Usia 40-50 tahun: Mamografi tiap 1-2 tahun, CBE setiap tahun
(tentang riwayat kesehatan dan anjuran dokter)
d. Usia lebih 50 tahun: Mamografi tahunan dan CBE tahunan
(Bustan, 2007).
2. Clinical Breast Examination (CBE)
Adalah pemeriksaan klinis oleh tenaga medis terlatih, dipakai untuk
mendeteksi kelainan-kelainan yang ada pada payudara dan untuk
mengevaluasi kanker payudara pada tahap dini. Untuk wanita dengan
usia rata-rata di bawah 40 tahun atau yang lebih muda, deteksi dini
lebih efektif menggunakan CBE (Rasjidi et al, 2009).
3. Pemeriksaan Ultrasonography (USG)
Apabila pada pmeriksaan CBE terdapat benjolan dibutuhkan
pemeriksaan lanjutan dengan USG ataupun mammografi. USG
dilakukan terutama untuk membutikan adanya massa kistik dan
solid/padat yang mengarah pada keganasan, dan pada perempuan
dibawah usia 40 tahun (Rasjidi et al, 2009).
4. Mammografi
Mammografi adalah pemeriksaan sinar-X pada payudara. Skrining
mammografi digunakan untuk mencari penyakit atau kelainan pada
payudara perempuan yang tidak memiliki gejala-gejala (asimtomatik).
Mammografi dapat mendeteksi tumor radius 0,5 cm yang masih belum
dapat teraba dengan tangan dan mamografi sangat bermanfaat dalam
menemukan lesi berukuran sangat kecil, sampai 2 mm, yang tidak
teraba dalam pemeriksaan klinis (biasanya berukuran dibawah 1cm).
mamografi setiap 2-3 tahun sekali pada perempuan berusia di atas
35-50 tahun, dan setiap satu tahun atau dua tahun pada wanita berusia
diatas 50 tahun. Pemerikasaan dasar ini akan memberikan data awal
jaringan payudara wanita (Bustan, 2007).
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan secara berkala setiap tahun
pada perempuan diatas 40 tahun dan dilakukan pada perempuan yang
bergejala dan pada perempuan yang tidak bergejala (opportunistic
screening dan organized screening)(Rasjidi et al, 2009).
5. Biopsi aspirasi jarum halus (bajah)
Dilakukan ketika lesi dideteksi melalui mammografi atau palpasi.
Setelah suntikan anestetik lokal (jika digunakan), jarum yang halus
pada ujung spuit diarahkan ketempat pengambilan sampel. Kemudian
spuit digunakan untuk mengambil jaringan atau cairan. Bahan
sitologik ini diusapkan di atas preparat kaca dan dikirim ke
laboratorium untuk dilakukan analisis (Smeltzer, 2001).
Pemeriksaan Bajah dilakukan atas indikasi:
- Untuk diagnosis preoperatif, dugaan maligna yang operable
- Untuk diagnosis konfirmatif
- Untuk kultur mikrobiologik
- Untuk morfologi sel tumor dan hormonal dependen (estrogen
receptor dan progesteron receptor) (Bustan, 2007).
6. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan instrument yang sensitif untuk deteksi kanker
payudara, karena itu MRI sangat baik untuk deteksi local reccurence
pasca Breast Conserving Treatment (BCT) atau augmentasi payudara
dengan implant, deteksi multifocal cancer dan sebagai tambahan
terhadap mamografi pada kasus tertentu. MRI sangat berguna dalam
skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang padat yang
memiliki resiko kanker payudara yang sangat tinggi. Sensitivitas MRI
dan waktu pemeriksaan yang lama oleh karena itu MRI belum jadi
prosedur rutin (Bustan, 2007).
2.3.7. Penatalaksaan Medis
Pengobatan kanker payudara dapat digolongkan ke dalam dua kelompok
besar berdasarkan cara bekerja dan waktu digunakan. Pengobatan kanker ada dua
jenis, yaitu pengobatan lokal dan pengobatan sistemik. Pengobatan lokal
digunakan untuk mengobati tumor tanpa mempengaruhi bagian tubuh lainnya.
Contohnya, operasi (pembedahan) dan radioterapi. Pengobatan sistemik
merupakan pengobatan yang diberikan dalam aliran darah atau melalui mulut dan
bergerak ke seluruh tubuh untuk mencapai sel-sel kanker yang mungkin telah
menyebar ke luar payudara. Contoh pengobatan sistemik diantaranya kemoterapi,
terapi hormon, dan target terapi (Cancers Reaserch UK, 2010).
2.3.7.1. Operasi
Operasi atau pembedahan merupakan modalitas utama untuk
penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara
adalah Classic Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy
(MRM), Skin Sparing Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP),
dan Breast Conserving Treatment (BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan
keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda.
a. Classic Radical Mastectomy (CRM)
CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot
pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi
ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral
tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan
karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding
dengan MRM.
b. Modified Radical Mastectomy (MRM)
MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara
faksia pektoral serta diseksi I-II. Operasi ini dilakukan pada
kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. Merupakan jenis
operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas sebanding dengan
CRM.
c. Skin Sparing Mastectomy (SSM)
SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dan nipple aerola kompleks dengan
mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila
level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara
langsung yang umumnya adalah TRAM flap (transverse rektus
abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap)
atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan
jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak
memenuhi syarat untuk BCT.
d. Nipple Sparing Mastectomy (NSP)
NSP adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara
beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks
dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini, juga harus
disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya
adalah TRAM flap (transverse rektus abdominis musculotaneus
flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silikon).
Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau
kurang, lokasi perifer, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar
getah bening N0, hispatologi baik, dan potongan beku sub areola:
bebas tumor.
e. Breast Conserving Treatment (BCT)
BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi
atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi aksila serta
radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan
Sentinel Lymph Node Biopsi (SLNB) dapat dilakukan untuk
menggantikan diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival
tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini
yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku),
radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima (Suryanto
et al, 2010).
2.3.7.2. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
mengahancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau
mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Obat sitostatika dibawa melalui aliran
darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain
barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem syaraf pusat (Suryanto et al,
2010).
Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada
penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi ajuvan
diberikan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik pasca
bedah mastektomi ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar
(Sjamsuhidajat et al, 2005). Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu
mencegah kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat
selama dilakukan kemoterapi ajuvan. Contoh kombinasi obat kemoterapi yang
diberikan adalah CMF (cyclophosphmide, methotrexate, dan 5-Fluorourasil), FAC
(5-Fluorourasil, doxorubicin, dan cyclophosphmide), TAC (docetaxel.
Doxorubicin, dan cyclophosphmide), GT (gemcitabine dan paclitaxel) (Cancer
helps reaserch UK, 2012).
2.3.7.3. Radioterapi
Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi
kuratif dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi
paliatif. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu
efektif, tetapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif
besar berguna. Radioterapi biasanya diberikan setelah operasi pembedahan lokal
dan dapat diberikan setelah mastectomy untuk membunuh sel-sel kanker yang
getah bening di dekatnya. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik
untuk waktu terbatas bila kanker sudah tak mampu angkat secara lokal
(Sjamsuhidajat et al, 2005).
2.3.7.4. Terapi Hormon
Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien
yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai
pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan
obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau
menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan
pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon.
Terapi hormon dapat diberikan sebelum atau setelah pengobatan
primer. Terapi hormon yang diberikan sebelum pengobatan primer bertujuan
untuk membunuh sel-sel kaker dan membantu efektivitas terapi primer. Sementara
terapi hormon yang diberikan setelah pengobatan primer bertujuan untuk
meningkatkan kemungkinan sembuh. Pada dasarnya ada tiga jenis golongan
obat-obatan terapi hormon yang umum digunakan untuk mengobati kanker payudara,
antaralain: Aromatase Inhibitor yaitu obat-obatan yang berfungsi mencegah tubuh
menghasilkan hormon estrogen; SERMs (Selective Estrogen Receptor
Modulators) yaitu obat-obatan yang menghambat aktivitas hormon estrogen di
dalam tubuh; dan ERDs (Estrogen Receptor Downregulators) (Cancer reaserch
