PA Sbw 2016 09 BA Pembuktian Kualifikasi

(1)

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana

mestinya.

I

No

Nama Perusahaan

Harga

Hasil Pembuktian Kualifikasi

Keterangan

Penawaran

1.

CVNAUFRA

1.935.762.000

Rekanan Hadir dan Data

LULUS

dokumen asli hasil

dan diusulkan

pembuktian

kualifikasi

sebagai

sesuai dengan data dalam

Calon Pemenang

dokumen penawaran

2.

CV LIMBUINDAH

2.005.4 71.000

Rekanan Hadir, tetapi tidak

GUGUR

bisa menunjukkan

beberapa dokumen asli

seperti yang ada dalam

dokumen penawaran

3.

CV AN]ANI]AYA SENTOSA

2.026.378.000

GUGUR

bisa menunjukkan

dokumen penawaran

4.

CV GALANGBULAN

2.145.881.000

GUGUR

bisa menunjukkan

dokumen penawaran

5.

CVZAHARA

2.179.000.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

6.

CVAD]IBINTANGBUANA

2.213.119.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

7.

CV MULTISARANA

2.225.000.000

Rekanan Tidak Hadir

GUGUR

Keterangan: Detail Hasil Pembuktian terlampir

.-Pada hari ini, Kamis tanggal

Sembilan Belas bulan Mei tahun

Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan

jadwal

yang

termuat

pada

Portal

LPSE

httpi/Zlpse.mahkarnahagung.go.id,

bertempat

di Kantor

Pengadilan

Agama

Sumbawa

Besar,

berdasarkan

Berita

Acara

Evaluasi

Penawaran

Nomor:

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

,

07-Jakon/Pokja.PA-Sbw/V/ZOI6

tanggal

17 Mei ZOI6, Pokja untuk pekerjaan

tersebut di atas telah

me1akukan Pembuktian

Kualifikasi dengan hasil sebagai berikut:

Z135555

Pengadilan Agama Sumbawa Besar

Renovasi Cedung Kantor Tahap Finishing dan Sarana Lingkungan

Gedung Kantor

Jalan Bungur No. 4B Sumbawa Besar

Z016

Kode Lelang

Satuan Kerja

Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan

Tahun Anggaran

BERITAACARA PEMBUKTIANKUALITIKASI

Nomor:

o

9-Jakon/Pokja.PA-Sbw/V

/ZOI6

UNIT LAYANAN

PENGADAAN

BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA PERADILAN AGAMA III

TAHUN ANGGARAN

2016

(2)

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

Tatang Winarto, S.Kom.

Ketua

Baiq Santi Sulistyorini, S.E.

Sekretaris

Agus Hadi Suryono, S.H.

Anggota

Yuliana Asti Astuti, S.Sy.

Anggota

Suwardiman,

S.H.

Anggota

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Peradilan Provinsi

N fB

(3)

Anggota

Suwardiman,

S.H.

Anggota

Yuliana Asti Astuti, S.Sy.

Anggota

Agus Hadi Suryono, S.H.

Sekretaris

Baiq Santi Sulistyorini, S.E.

Tatang Winarto, S.Kom.

Ketua

Nama

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2016

7.

6 .

NAMA / JABATAN

NO

1.

C-\J.

NA~Y

Q_A

2.

Cjl0Q'atl~

Btlll~

.

3 .

6J.~~.J~

J"'

4.

c().

L /

NI?

U )

MiJIJ-H-5.

NAMA PERUSAHAAN

!

I

I,

I !

I

i

I

!

I

Tanda Tangan

jabatan

,.

Pembuktian Dokumen Kualifikasi

Pengadilan Agama Sumbawa Besar

Renovasi Gedung Kantor Tahap Finishing dan Sarana Lingkungan Gedung Kantor

Kantor Pengadilan Agama Sumbawa Besar

Kamis, 19Mei2016

Acara

Satuan Kerja

Pekerjaan

Tempat

Hari/Tanggal

UNIT LAYM~AN PENGADAAN BARANG DAN

JASA

KORWIL PERADILANPROVINSI NUSA TENGGARABARAT

POKJA PERADILANAGAMA III

TAHUN ANGGARAN 2016

(4)

Anggota

~q.___-Anggota"0

fVV

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S,Sy,

5 SUWARDIMAN, S,H,

Anggota

3 AGUS HADI SURYONO, S,H,

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S,I Sekretaris

1 TATANG WINARTO, S,Kom,

Sumbawa Besar, 17 Mei 2016 Mengetahui

Pokja ULP Peradilan Agama III

CVNAUFRA

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1, Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim, Dok.Penawaran)

a, Data Administrasi

Ado.. _

4;el"tSJzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

~aV\

~ue:ti

b. Data Izin usaha

..M"l

,tU15'1

d~1r\

~'It~V(t'\I

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

MA

tt<.r-IS'

i

c1~

~ ~v.I\I\.

e. Data Pengurus Perusahaan

M A

bz.V'iS1 O"'l", "f)

""'

f. Data Keuangan

~"'-

t{,~S I Clet",

c;..e~,,",--s.

Data Personil

AD..A

ro#

o!'tl ,

O a~

~

h. Data Peralatan .f.M{ I\. 1'7 ".:..' Y\' cVti"-

~

i. Data Pengalaman Perusahaan Aejp..

-tt('(>{

4"',,-

~

j, Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

1M"'.

(tlc~'S", MIA.

~o-.;,

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi At},I! I tt 1'-1)"'

.w...

_~0-\

I.Pakta Integritas

M.A

t:t~j~'

~V\ fe(.~

2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

a, Akte Pend irian Perusahaan beserta perubahannya ~ ~ IlaMfl'fICt)I V\

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

Ad/)

d('IfA:!lAflV"'i;:&lv. ,~tittt(

cia",

~I'"

blf~lc~

c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan) ~ ... dIL~fl('~""Se!Ut{; ~'"

tw:UliVI

1ot(\At::c1A.

d. IUJK (lzin Usaha Jasa Konstruksi) )lz;{A, cJ\"Itt!olApI~'" . sUWl.1 0'(;(", MP,(l,I,., 'P~~

e, 5BU (Sertifikat Badan Usaha)

Mo«faUt)II'''1.~rY'Ic-t'\LA.scrWtr

ctft<1A

1Wt~ln

~tZ.d'IaPt1

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

A&\

clil

Ut

(I'lP

rr~

V\

g, KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

AA

oIi1C>1.Mprrt~

y. ~egUAI fll\Mlk

b«-la~

i. Surat-Surat Pernyataan

tHM..

eN

"'lw.pi'~

(/"\

3. Laporan Pajak

-

SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015) MA .

at'l",,~pi{'t::'ttII\

Mv-

r

(lj-V l.e\ ;

4. Daftar Personil Tenaga Ahli

Koordinator Pelaksana

,

a, S1 Sipil 1 orang, disertai iiazah A<J,f)... c:lilOl~\n::A1II t"tl.", ~

b. Pengalaman minimal 6 tahun Ab\A

eli

~Meif'~t>!111

,MiA.

Sl,Sv0--\

c. SKA

,

~. c\j~ "loti;)"I('AAit- 0(;1." St~1A,0\-\

d. KTP

M IA (

til'

.tItl1Aplr~1I\ d.AfI\ ~~

e, NPWP A tlll

,J.;

",,"IIAP

(f"\C1Av, "Ctll\

~

.:

Pelaksana Gedung

-a, S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai ijazah

M",

I elI:MMPlrt?tt", Jltlll t:Q.!UA(

b. Pengalaman minimal 5 tahun

A-cIA (

c:l.{&lM'PII"~vt &,('11\ q€AIAOq

c. SKA

AM

eli

~ W I1 (i'~ (I\.

OOIil

~

d, KTP ~. rJi\t\IMOlV'\:AI>1 (-¥fill.

SClSVA-e. NPWP

MA

JI\~(r~

o{ltV\. ~t-~~I

Pelaksana Mekanikal Elektrikal

a, S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah

A4A,

~(<'Itl.1plrtPl\l\ ,.M IA (e.(I.M(

b. Pengalaman minimal 5 tahun M fA ,

til

tII'""'PIj'~V>.

C¥illt

~!:W \.;

c.SKA AoIA I oil

hM~lrtcail1

"*e:tli\ ~",,'

,

d, KTP

AM

eI {(

&I.w .pII'"

\C&I '"

,!,tll/\ seli;l)PIA

B. NPWP

..M.tA..

~I'\AAA {i_\r~ V \. ~V \ ~(.~

Logistik

a, SL TA/sederajat 1 orang, disertai ijazah

Ad..c

oil ~MP\rFt\'"

c)A1o\ S ~v.A -i

At;W.

r '"neue.!0II"~ \1\ o\tIlot ~WA-I

c.KTP AMI

a

1("I{.l\Af'I

r-

j:::A "'" ?\_6'tJ'l.

a~(A""

Administrasi Proyek & Keuangan I

a, SL TA/sederajat 1 orang, disertai ijazah A M , 01.(ltuvtPlr;::'lil/ll,

eVtVl

se~~

AtM,

eli

"lMPIr Fllt-\ Mit\. [e£lAA,

• c. KTP

Ad/).

ell

lPl,MP

Ir~1I\ '*'tV\. t;UVlAA

5.Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240,214.600,-) _A~"'"

a, Diterbitkan oleh Bank Pemerintah ISwasta M il(

~1""lMPlrlcCl'"

cAt-t1/l ~f"\At:y

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan 'fi.

eli

I

"It."u

7

,r\cA'"

"",,"III f¬ ..S1.A~

.'

CV NAUFRA

Lampiran

PEMBUKTIAN KUALlFIKASI

Nomor: 09-Jakon/Pokja,PA-SbwNI2016

j .~

(5)

---4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy

5 SUWARDIMAN, S.H,

Anggota

Anggota ~

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-r.r:

3 AGUS HADI SURYONO, S.H.

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris 1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Pokja ULP Peradilan Agama III

I

Sumbawa Besar, 17 Mei 2016

im&u9nJaJ/'

1tH--il'''+!'ffl'NUNGSARI· LOB~

"-'-"

_-CV LlMBU INOAH

Mengetahui

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahISwasta

5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-)

,.

I

• c. KTP

b. Penqalarnan minimal 3 tahun

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai iiazah Administrasi Proyek & Keuangan

b. Pengalaman minimal 3 tahun c. KTP

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah Logistik

C"ID

NPWP @)KTP

c. SKA

3. S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah

Pelaksana Mekanikal Elektrikal e) NPWP

(Q)KTP c. SKA

@ S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai [azah Pelaksana Gedung

l§I NPWP

d)

KTP

c. SKA

b. Pengalaman minimal 6 tahun a. S1 Sipil1 orang, disertai ijazah Koordinator Pelaksana

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015) 3. Laporan Pajak

KETERANGAN

i.Surat-Surat Pernyataan

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero) f. NPWP (Nomor Pokok Wajibflajak)

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha) d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi) c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan) b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya 2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

I. Pakta Integritas

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

i.

Daftar Pekeriaan vanq sedanq dikeriakan i. Data Pengalaman Perusahaan

h. Data Peralatan g. Data Personil

f. Data Keuangan

e. Data Penqurus Perusahaan

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

b. Data Izin usaha a. Data Administrasi

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran) NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

CV LlMBU INOAH

Lampiran

(6)

Anggota

Anggota ~._

Anggota~ ,

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy.

5 SUWARDIMAN, S.H. 3 AGUS HADI SURYONO, S.H.

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris 1 TATANG WINARTO, S.Kom.

Pokja ULP Peradilan Agama III CV ANJANI JAYA SENTOSA

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaraikan

a. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

ISwasta

~-

,

c. KTP

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah

5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-) Administrasi Provek & Keuanqan

c. KTP

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah Loaistik

Ire) NPWP

I

Cd':)KTP

(c)SKA

'::--a.! S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah Pelaksana Mekanikal Elektrikal

I~

NPWP

Itd)KTP c. SKA

b. Pencalaman minimal 5 tahun

a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 oranq, disertai iiazah Pelaksana Gedung

Ice)

NPWP

I

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Kf)KTP

c. SKA

b. Penqalaman minimal 6 tahun a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah Koordinator Pelaksana

4. Daftar Personil Tenaqa Ahli

- SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015) 3. Laporan Pajak

i. Surat-Surat Pernvataan

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

A:

tt

,Atla""_fl-G-(~

I ~eW tt-t

.AAf'I

M as.ih ~r b.klj'

A-tt"

4.l1~,"D j(~", e. 5BU (Sertifikat Badan Usaha)

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi) c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan)

\ b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya I. Pakta Integritas

k. Lembar Penutup Form Kualifikasi i. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan i, Data Penqalarnan Perusahaan

h. Data Peralatan g. Data Personil

f. Data Keuangan

e. Data Pencurus Perusahaan

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa

b. Data Izin usaha a. Data Administrasi

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/diiampirkan dim. Dok.Penawaran)

KETERANGAN NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

2. Persvaratan Kualifikasi (Dilampirkanl

CV ANJANI JAVA SENTOSA

Lampiran

PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor: 09-Jakon/Pokja.PA-SbwNI2016

(7)

CV GALANG BULAN

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran

a. Data Administrasi

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Ad.t/I.

.t:rlI'-l'tr1'

~IA.

~

b. Data Izin usaha

A<:AA

tt"...i~i

~ ( A

~

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa A-tJ(f). ttf'j"q-J'

ciA

!A.

~p.:_.

e. Data Pengurus Perusahaan

M_A

Jlt('l)1'

_cJ.p.(A.

~""""

f. Data Keuangan

A r)A

t:!(f'-i"

SI

c;I!t1>l.

~

g. Data Personil

A-tM

~r-\~i

eJ..AIA.

~~

h. Data Peralatan AtAA

bl~

ti

&'VICII. !.tqv.""

i. Data Penqalaman Perusahaan Ad.1'1 ~

f'i

s

i

eAAV\

~

i. Daftar Pekeriaan yang sedang dikerjakan

~

ttN!;1 ~CII.

R~

A~

af'ty,'

AAt'I.

~e>\A

I. Pakta Integritas Adt!\

o.,'·l'r

I ~Plll

.It~

2. Persvaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya

~_gu~v.

,

c. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

At),IIl._ dn~t(~

~

~.V\

btK'1tt.Ic

...

d. IUJK (lzin Usaha Jasa Konstruksi) _AtV\. cl.11A~ \ IbtIA ~~'U 1\U{i\""

P

e.r- \tt

letA.

e. SBU (Sertifikat Badan Usaha) ~d!(j6<1«. P 1'Y'\c.ti\.11\

~

~\>h

\:l<U'\a.tc.

-f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) A~IA orlbtllAllr-~~ (A I(Q)KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

Tic::1o-

t::

ade<

A(IA

a(t?<tAA..p

If''P

tA 3. Laporan Pajak

-

SPT Paiak Tahun Terakhir (SPT Paiak 2015) .AtlA .1-(lIl{~PI'N=tIIA

tW l/\

~

,

a. S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah

Adtx.

cllllZG1o,\IHr

b. Penqalarnan minimal 6 tahun .l-tO..t!\ 01(~M."P Ir~l'.'" ~'" 9(..~

c. SKA _ M ilt ~I(~~

~

d. KTP ,A(}.?

foro

cop!"

lQqollS'lV"-e. NPWP

M "'-

toto

cop')'"

\et,o-.I

15\ y- ,

Pelaksana Gedung J

a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 oranq, disertai iiazah

Mil.

~·ltll.ItLPIt"t:IIt'" 0\l\.11\ ~:

b. Penqalaman minimal 5 tahun

~

~n",-""__frrl~

.k!A:

t..

K

fVv>\...

c. SKA A-,(tJI oI..{{ ....lM.plrPA~ eA-AII\.

~

d. KTP ~.tiI.

df

lPU.Qpi('~",

<>\61.",

~

e. NPWP

Ad-<

../11"'''''PiV'~ d>.tI'" &e~ Pelaksana Mekanikal Elektrikal

@ S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah

Tt_g_61:_t_

Clde<

At!....

G\iI~lMf"I"~\A A.c.tv ~<V.

c. SKA

AJ"'- allt'tMt'lrt::~iI'\.

aAiA..

~

d)KTP

'Tk.lt!l'F

ad""

(6) NPWP lIc1t'1(c. t'I.(j<'\

Louistik

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah

0'~·fH~~Flr"{C:A",

0.~1A ~'

b. Pengalaman minimal 3 tahun A-Atit

dftaM.~

IrraIA

"-tI.t(.~

c. KTP

I\dod=

etc(o..

Administrasi Proyek & Keuangan

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah A O (A

di

IA

cuPf('~ '"

tfAl.A

~

AJA

dl'{I'AVlA.fl(~t.,.

""'\A ~

c. KTP

M6!

diII7<Mfllfti\V\ olUtlA ~:.,~

5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240,214.600,-)

a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahISwasta ~ ~~l('lc:c£t'"

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan ,f.F-

dll

t'(N\(?

lri::'o-.

V\

etC'

Vt 5e8vto\",

,.

C V G ALAN G BU LAN

Lampiran

PEMBUKTIAN KUALlFIKASI

Nomor: 09-Jakon/Pokja.PA-SbwNI2016

1 TATANG WINARTO, S.Kom. Ke~

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris

:I.~

3 AGUS HADI SURYONO, S.H. Anggota

li

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. Anggota~

(8)

Pokja ULP Peradilan Agama III

1 TATANG WINARTO, S.Kom. Ketua ~ .

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris .

3 AGUS HADI SURYONO, S.H. Anggota .

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. Anggota ~

5 SUWARDIMAN, S.H. Anggot~

!

CVZAHARA

Mengetahui

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran a. Data Administrasi

b. Data Izin usaha

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaa e. Data Pengurus Perusahaan

f. Data Keuangan g. Data Personil h. Data Peralatan

i. Data Pengalaman Perusahaan

j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

I. Paktalnteqrrtas

'\

J

\

-d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

e. 5BU (Sertifikat Badan Usaha)

-

I

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

< ::» g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero) <,

~'"

3. Laporan Pajak

--- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)

--T"

/

\

~

b. Pengalaman minimal 6 tahun c. SKA

d. KTP

e. NPWP

-

-r

Pelaksana Gedung

1

a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai iiazah b. Pengalaman minimal 5 tahun

""

c. SKA

i>

d. KTP

e. NPWP

~

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

<:»

a. S1 Listrik, 1 orang, disertai iiazah

-b. Pengalaman minimal 5 tahun

c. SKA ,,)

d. KTP

/

e. NPWP Logistik

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 3 tahun

c. KTP

Administrasi Proyek & Keuangan a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 3 tahun

c. KTP

5. Surat Dukunqan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-) a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahISwasta

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan

,.

CVZAHARA

Lampiran

(9)

5 SUWARDIMAN, S.H. Anggota 3 AGUS HADI SURYONO, S.H. Anggota 2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris 1 TATANG WINARTO, S.Kom. Ketua

CV ADJI BINTANG BUANA

Mengetahui

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran) a. Data Administrasi

b. Data Izin usaha

f. Data Keuangan i

g. Data Personil

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

---\

h. Data Peralatan

,

-j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan

=,

)

I. Pakta Integritas

.-2. Persyaratan Kualifikasi (Dilampirkan)

1>

b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan) -J \

./

\

d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksil_ e. SBU (Sertifikat Badan Usaha)

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib'Pajak)

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero)

-t-3. Laporan Pajak

\

- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015) _..L._

4. Daftar Personil Tenaga Ahli ),..

\>

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

c»

__...

c. SKA

, . )

d. KTP

...

e. NPWP

-Pelaksana Gedung

----a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai ijazah j"-'

b. Pengalaman minimal 5 tahun /

c. SKA d. KTP e. NPWP

Pelaksana Mekanikal Elektrikal a. S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 5 tahun c. SKA

d. KTP e. NPWP Logistik

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 3 tahun

c. KTP

5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-)

a. Diterbitkan oleh Bank Pemerintah

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

ISwasta b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan

,.

CV ADJI BINTANG BUANA

Lampiran

(10)

1 TATANG WINARTO, S.Kom. Ketua~.

2 BAIQ SANTI SULISTYORINI, S.I Sekretaris : .

3 AGUS HADI SURYONO, S.H. Anggota' .

4 YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy. AnggO~

5 SUWARDIMAN, S.H. Angg0'3-/~

cv

MULTI SARAN A

,.

NO DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN KETERANGAN

1. Isian Form Kualifikasi (diisi dalam SPSE/dilampirkan dim. Dok.Penawaran a. Data Administrasi

b. Data Izin usaha

f. Data Keuangan g. Data Personil h. Data Peralatan

j. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan k. Lembar Penutup Form Kualifikasi

I. Pakta Integritas

a. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya b. SIUP (Surat Izin Usaha Perdangangan)

c. TOP (Tanda Daftar Perusahaan) d. IUJK (Izin Usaha Jasa Konstruksi)

e. 'SBU (Sertifikat Badan Usaha) \

f. NPWP (Nomor Pokok Wajib'Pajak) _\

g. KTP Pengurus Perusahaan (Direktur, Persero) I i. Surat-Surat Pernyataan

3. Laporan Pajak

-- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Pajak 2015)

_..._

-,

)

v -,

b. Peng_alamanminimal 6 tahun ..)---'

c. SKA

d. KTP

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

-rr:

e. NPWP

.

/

Pelaksana Gedung

a. S1 Sipil/Arsitektur, 1 orang, disertai ijazah b. Pengalaman minimal 5 tahun

c. SKA

--t-d. KTP

I

e. NPWP

'"

a. S1 Listrik, 1 orang, disertai ijazah

L>

c. SKA

...---;-d. KTP '- J

e. NPWP

-Logistik --'\

a. SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah )"-../

b. Pengalaman minimal 3 tahun c. KTP

c. KTP

5. Surat Dukungan Bank (minimal 10% dari HPS atau Rp 240.214.600,-) a. Diterbitkan oleh Bank PemerintahISwasta

b. Nilai nominal minimal sama dengan yang dipersyaratkan

C V M U LT I S AR AN A