B A L A I B E S A R P E N G A W A S O B A T D A N M A K A N A N D I D E N P A S A R Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : PR.01.01.107.03.13.0793
Pada hari ini, Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, pukul 14.00 WITA bertempat di Ruang Sekretariat Panitia Pengadaan, kami yang bertandatangan dibawah ini, Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi dan Buffer Stock Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar Tahun Anggaran 2013 yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Denpasar, Nomor : HK.07.107.12.12.3046 tanggal 21 Desember 2012, telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi Lelang Ulang Pengadaan Media Mikro secara LPSE, untuk pekerjaan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
NO. URAIAN
2 Surat keterangan/ pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
A A
3 Surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
A A
4 Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang kurangnya 3 (tiga) bulan yang lalu; memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahun 2010) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir ( Oktober 2012, Nopember 2012, Desember 2012). Peserta dapat mengganti SPT tahun 2011 dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) tahun pajak 2011;
A A
5 Pengalaman paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sejenis sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
A A
KETERANGAN LULUS LULUS
Keterangan :
B A L A I B E S A R P E N G A W A S O B A T D A N M A K A N A N D I D E N P A S A R Jl. Tjut Nya Dien No. 5 Denpasar Bali Telp. (0361) 223763, 234597 Fax. (0361) 225395 Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, 22 Maret 2013
Panitia Pengadaan Reagen, Media Mikrobiologi, dan Buffer Stock Balai Besar POM di Denpasar Tahun Anggaran 2013
Ketua : Dra. Sri Sulistyowati, Apt.
Sekretaris : Ni Putu Ekayani Scorpiasanty L., S.Si., Apt Anggota : Ni Luh Kasih Ariani, S.F.,Apt.
