Daftar Riwayat Hidup
Pendidikan di dalam dan di luar Negeri (dimulai dari pendidikan terakhir/yang sedang diikuti saat ini)
No. Nama pendidikan Jurusan Tahun Tempat
1
2 3
4
Pendidikan Tambahan / Pelatihan / Kursus Terkait Bidang Profesi
RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. NIP
3. NIDN/NIDK/NUP
4. Pangkat dan Golongan Ruang
5. Tempat, Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin
7. Alamat Rumah 8. Telepon
9. No. HP
10. E-mail
11. Nama Institusi 12. Alamat institusi
13. Home-base
1) Ners 2) Bidan 3) Perawat (*pilih salah satu)
14. Mata Kuliah yang diampu
Perawat/ Ners Bidan
KMB Kep. Gadar Kep. Anak Kep. Maternitas Kep. Jiwa Kep. Gerontik Kep. Keluarga Kep. Komunitas Manajemen
TAHUN Nama Pelatihan Penyelengara Jangka waktu
Riwayat Kursus/Pelatihan terkait Pendidikan/Assessment
RIWAYAT PELATIHAN PENDIDIKAN/ASSESMENT
TAHUN Nama Pelatihan Penyelengara Jangka waktu
Riwayat Pekerjaan (dimulai dari pekerjaan saat ini)
No Jabatan di Institusi Tahun Keterangan
1 2
3 4 5
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar dan apabila ternyata tidak benar, kepesertaan saya bisa dicabut dan saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
……….., ……….
