Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten KotaSe Provinsi Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………

Jenis Kelamin : ………

Tempat, Tanggal Lahir : ………

Agama : ………

Usia : ………

Pekerjaan/Jabatan : ………

Alamat : ………

Dengan ini menyatakan

1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara   Republik   Indonesia   Tahun   1945,   dan   cita­cita   Proklamasi   17 Agustus 1945;

2. tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang­kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;

3. tidak   pernah   menjadi   Tim   kampanye   atau   sebutan   lainnya   yang berkaitan   dengan   pemberian   dukungan   kepada   calon   Presiden   dan Wakil   Presiden,   Anggota   DPR,   DPD,   dan   DPRD,   Gubernur   dan   Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang­kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri.

4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan   yang telah   mempunyai   kekuatan   hukum   tetap   karena   melakukan   tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 5. bersedia bekerja penuh waktu;

7. tidak   berada   dalam   satu   ikatan   perkawinan   dengan   sesama Penyelenggara Pemilu;

8. kesediaan   untuk   mengundurkan   diri   dari   jabatan   politik,   jabatan   di pemerintahan   dan   Badan   Usaha   Milik   Negara/Badan   Usaha   Milik Daerah   selama   masa   keanggotaan   apabila   terpilih   dibuktikan   dengan surat pemberhentian dari pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dapat digunakan sebagai   bukti pemenuhan   syarat calon anggota   Panwas Kab/Kota ………*

Dibuat di : ………

Tanggal : ………

Pendaftar,

(………..)

* diisi sesuai dengan daerah