No. : Lamp. :
Hal. : Permohonan SPP-IRT tambahan produk pangan
Kepada :
Yth. Bupati Sleman
u.p. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman Di
SLEMAN
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Alamat :... ... ...
No. Telp. :………
Sehubungan adanya penambahan produk pangan pada Industri Rumah Tangga kami, dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan SPP-IRT untuk produk pangan tambahan tersebut. Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :
a. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku, 1 lembar
b. Data produk pangan tambahan per jenis pangan (form IRT-2)
c. Pas photo pemohon ukuran 3 x 4 Cm, 2 lbr (atau lebih sesuai jumlah jenis produk) d. Fotocopy Sertifikat P-IRT yang masih berlaku , 1 lembar
e. Rancangan label/kemasan, 2 lembar per jenis produk f. Fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium kualitas air
g. Berita acara hasil pemeriksaan sarana produksi oleh petugas Puskesmas setempat, dengan hasil penilaian minimal level 2
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Sleman,...20...
Meterai Rp.6000
( )
FM-MR-SDK-38 REVISI : 01 HALAMAN 1/1