KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Prof.dr. H.R Boenjamin 708 Purwokerto 53122 Telp/Fax: (0281) 637970, 640268 Website: feb.unsoed.ac.id, email:[email protected]
DATA PENGAJUAN CALON PENERIMA BEASISWA SUPER SEMAR TAHUN 2015 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
1. Nama Lengkap : ………
2. N I M : ………( 1. Pria 2 Wanita ) 3. Tempat/Tgl Lahir : ………
4. Alamat asal : ……….
………
5. Alamat Kost : ………
………
6. Telepone/HP : ………
7. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Unsoed 8. Program studi : S1
9. Jurusan : ………
10.Semester/Thn Angkatan : ……….. 11.Indeks Prestasi Komulatif (IPK) : ……… 12.UKM yang di Ikuti : ………
13.Nama Ayah : ………(Hidup/Meninggal)* 14.Nama Ibu : ………(Hidup/Meninggal)*
15.Pekerjaan Ayah : ………
17.Pekerjaan Ibu : ………
18.Alamat Orang Tua : ……… ……… 19.Tanggungan Orang Tua : ……… 20.Pengahsilan Orang Tua : ... 21.Beasiswa yang Diajukan : ……… 22.Beasiswa yang pernah diterima : ……… Catatan:
* Coret yang tidak perlu.
Mengetahui, Purwokerto,
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni, Pemohon,
Dr. Ade Banani, M.MS. ………
