319746038-Lp-Dan-Lk-Lengkap-Stemi.pdf

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

Rencana Asuhan Keperawatan Pasien dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI) Di Ruang Rawat Intensif

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI 04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2016

(2)

LAPORAN KASUS

Rencana Asuhan Keperawatan Ny S dengan Infark Miokard dengan Elevasi ST (STEMI) Di Ruang Rawat Intensif CVCU RSUP DR MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Oleh :

JANATIA ANGGRAINI 04064881517022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA T.A. 2016

(3)

INFARK MIOKARD DENGAN ELEVASI ST (STEMI)

A. KonsepDasar Penyakit

1. Definisi infark miokard dengan elevasi st (Stemi)

Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Manjoer, 2001). IMA diklasifikasikan berdasarkan EKG 12 lead dalam dua kategori, yaitu ST elevation infark miocard (stemi) dan non ST-elevation infark miocard (stemi).

ST Elevasi Miokard Infark (stemi) merupakan rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan tanda nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. Gambaran EKG pada Stemi menggambarkan tersumbatnya aliran darah, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati /nekrosis (Smeltzer & Bare, 2002).

Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (stemi) merupakan indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen fibrinolitik atau secara mekanis, intevensi koroner perkutan primer (PERKI, 2014; dalam Ongko & Indrianti, 2014).

Jadi, dapat disimpulkan bahwa stemi merupakan infark pada jantung yang diakibatkan tersumbatnya arteri coronaria yang memperdarahi jantung karena ateresklerosis. Infark ini ditandai dengan perubahan segmen ST pada EKG, yaitu elevasi.

2. Etiologi STEMI

Infark miokard disebabkan oleh oklusi arteri koroner setelah terjadinya ruptur , penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus. Terdapat faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya IMA, (Kumat, et al, 2007) diantaranya; a. Faktor yang dapat dirubah;

(4)

Peningkatan kolestrerol dan/atau trigliserida serum di atas batas normal. Kadar kolesterol di atas 180 mg/dl beresiko penyakit arteri koronaria, dan lebih cepat terjadi jika kadarnya melebihi 240 mg/dl.

2) Hipertensi

Hipertensi dapat beresiko IMA sekitar 60 %. 3) Merokok

Penggunaan rokok dalam jangka waktu yang lama meningkatkan kematian karena IHD sekitar 200 %. Berhenti merokok dapat menurunkan resiko secara substansial.

4) Diabetes melitus

Insiden infark miokard dua kali lebih tinggi pada seseorang yang menderita diabetes daripada tidak.

5) Stress psikologik. Stress menyebabkan peningkatan katekolamin yan g bersifat aterogenik.

b. Faktor yang tidak dapat dirubah; 1) Usia

Akumulasi plak merupakan proses yang progressif, manifestasi klinis tidak akan muncul sampai lesi mencapai ambang kritis, dan mulai menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun usia lanjut. Pada usia 40-60 tahun , insidens IMA meningkat lima kali lipat.

2) Jenis kelamin

IMA jarang ditemukan pada wanita premenopause, kecuali jika diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah menopause insiden plak meningkat lebih besar, karena pengaruh hormon estrogen.

3) RAS

Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih.

4) Riwayat Keluarga

c. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard, disebabkan tiga faktor; 1) Pembuluh darah

Berkaitan dnegan kepatenan pembuluh darah sebagai jalan darha mencapai sel-sel jantung. Beberapa hal yang mempengaruhi kepatenan pembuluh darah yaitu; athelerosclerosis, spasme, arteritis.

(5)

Dipengaruhi pengkonsumsian obat-obatan tertentu, stress emosional atau nyeri, terpapar suhu dingin yang ekstrim, dan merokok.

3) Sirkulasi

Berkaitan dengan faktor pemompaan dan volume darah yang dipompakan, stenosis atau insufisiensi yang terjadi pada beberapa bagian katup jantung menyebabkan suplasi oksigen tidak adekuat.

4) Darah

Jika daya angkut darah berkurang, maka suplai oksigen tetap tidak cukup walaupun pembuluh darah dan pemompaan jantung bagus.

d. Meningkatnya kebutuhan oksigen

Pada orang yang mengidap penyakit jantung, mekanisme kompensasi (meningkatnya denyut jantung untuk meningkatkan COP saat meningkatnya kebutuhan oksigen) dapat memicu terjadinya infark, karena kebutuhan oksigen meningkat sedangkan suplay oksigen tidak bertambah. Hipertrofi miokard dapat memicu terjadinya infark, karen apemompaan jantung tidak efektif.

3. Patofisiologi infark miokard dengan elevasi st (stemi).

STEMI terjadi ketika aliran darah koroner menurun secara tiba-tiba setelah oklusi trombotik dari arteri koroner yang sebelumnya mengalami atherosclerosis. STEMI terjadi ketika thrombus pada arteri koroner berkembang secara cepat pada tempat terjadinya kerusakan vaskuler.

Faktor penyebab kerusakan ini, seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. STEMI terjadi ketika permukaan plak atherosclerotic mengalami ruptur dan terbentuklah trombus, sehingga terjadi oklusi pada arteri koroner arteri koroner sering kali mengalami thrombus yang terdiri dari agregat platelet, dan benang-benang fibrin. Pada sebagian kecil kasusnya, penyebab lain dari STEMI yaitukarena emboli arteri koroner, abnormalitas congenital, spasme coroner, dan berbagai penyakit sistemik, terutama inflasmasi (Zainal, 2008)

4. Manifestasi Klinik STEMI

TRIAS INFARK MIOKARD (Wagyu, 2010)

a. Nyeri dalam dan visceral seperti diremas, ditusuk, atau terbakar dan terjadi pada saat istirahat, lebih berat dan berlangsung lebih lama. Nyeri pada bagian tengah dada dan/atau epigastrium dan menyebar ke daerah lengan. Nyeri disertai kelemahan, berkeringat, mual, muntah, sesak nafas, pucat,

(6)

dingin, dan ansietas. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat.

b. Laboratorium

Pemeriksaan enzim jantung - Peningkatan troponin.

- CPK-MB/CPK. Isoenzim ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

- LDH meningkat dalam 12-24 jam - AST/SGOT meningkat dalam 6-12 jam c. EKG

Kelainan pada lead.

Lead II, III, aVF : infark inferior Lead V1-V3 : infark anteroseptal Lead V2-V4 : infark anterior Lead I, aVL, V5-V6 : infark anterolateral Lead I, aVL : infark high lateral Lead I, aVL, V1-V6 : infark anterolateral luas Lead II,III,aVF, V5-V6: infark inferolateral Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu

5. Diagnosa Medis

Menurut Yamin (2010) diagnosa medis dapat ditegakkan , jika ;

 Pada EKG terdapat elevasi segmen T diikuti perubahan sampai inversi gelombang T, kemudian muncul peningkatan gelombang Q minimal 2 sadapan.

 Peningkatan kadar enzim atau isoenzim : CPK/CK, SGOT, Laktat Dehidrogenase (LDH), troponin T, CPK MP, CKMB.

 Nyeri dada / terjadi serangan jantung pada saat istirahat

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosa STEMI (Kumat, 2007) yaitu ; a. ECG

Adanya elevasi segmen ST b. Serum cardiac biomarker

(7)

Biomarker cardiac dapat dideteksi pada darah perifer. Ketika kapasitas limfatik kardiak untuk membersihkan bagian interstisium dari infark berlebihan sehingga ikut beredar bersama sirkulasi.

c. Cardiac imaging Endocardiography

Ditemukan abnormalitas pergerakan dinding two-dimential endocardiogrphy

High resolution MRI Angiography

Visualisasi langsung arteri koroner dengan diagnostik invasif berupa kateterisasi jantung

d. Indeks non spesifik

7. Komplikasi

Jika tidak diatasi dengan segera, maka stemi dapat menimbulkan kerusakan yang lebih parah lagi pada jantung (Kumat, 2007), diantaranya;

a. Disfungis ventrikel

Setelah STEMI, ventrikel kiri mengalami perubaban bentuk, ukuran, ketebalan, baik pada segmen yang infark maupun non infark.

b. Pump Failure

Tanda klinis yang sering dijumpai yaitu ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop.

c. Aritmia

Infark meliputi ketidakseimbangan sistem syaraf otonom, ketidakseimbangan elektrolit, iskemia, dan konduksi yang lambat pada zona iskemik.

d. Gagal jantung kongestif

Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri menyebabkan kongesti vena pulmonalis, sedangka disfungsi ventrikel kanan atau gagal jantung kanan menimbulkan kongesti vena sistemik.

e. Syok kardiogenik

Akibat disfungsi ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang masif. f. Edema paru akut

Timbunan cairan abnormal di dalam rongga interstisial dan alveoli. Akibatnya paru menjadi kaku, tidak dapat mengembang, dan udara tidak dapat masuk, sehingga terjadi hipoksia berat

(8)

g. Disfungsi otot papilaris

Diafungsi iskemik otot papilaris akan mengganggu fungsi katup mitralis, sehingga terjadi eversi daun katup selama sistolik.

h. Defek septum ventrikel

Nekrosis sistem intraventrikuler dapat menyebabkan ruptur dinding septum sehingga terjadi defek septum ventrikel.

i. Ruptur jantung

Ruptur jantung terjadi saat pembuangan nekrotik sebelum pembentukan jaringan parut. Dinding nekrotik yang tipis pecah, sehigga terjadi perdarahan masif. Kantong pericardium penuh terisi darah, dan menekan jantung, sehingga menimbulkan tamponade jantung.

j. Aneurisma ventrikel.

Terjadi pada anterior atau apeks jantung. Aneurisme ventrikel mengembang saat sistolik, dan teregang pasif oleh sebagian curah sekuncup.

k. Tromboembolisme

Nekrosis endotel ventrikel akan membuat permukaan endotel menjadi kasar, dan akan menjadi thrombus. Pecahan thrombus mural intrakardium dapat terlepas dan terjadi embolisasi sistemik.

l. perikarditis

Efek infark transmural dapat membuat lapisan epikardium yang langsung berkontak dan menjadi kasar, sehingga terjadi reaksi peradangan di permukaan pericardium .

8. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan untuk penyakit jantung dapat ditinjau dari aktivitas, diet, dan bowel pasien (Yamin, 2010).

- Aktivitas.

Pasien dengan STEMI harus istirahat di tempat tidur 12 jam pertama, jika tidak terjadi komplikasi, maka pasien harus didukung untuk melanjutkan postur tegak dengan menggantungkan salah satu kaki di sisi tempat tidur dan duduk di kursi dalam 24 jam pertama.

- Diet.

Hanya diberikan air peroral atau tidak diberikan apapun 4-12 jam pertama. Asupan nutrisi harus mengandung kolesterol lebih kurang 300 mg/dl.

(9)

Bedrest dan pemberian terapi obat narkotik dapat membuat pasien konstipasi. Laksatif dapat diberikan jika konstipasi.

9. Penatalaksanaan Medis

Farmakoterapi untuk infark miokard dengan st elevasi (Kumat, 2007) yaitu ; a. Nitrogliserin.

b. Morfin c. Aspirin

d. Beta adrenoreceptor blocker e. Terapi reperfusi

10. Prognosis

Tiga faktor penting yang menentukan indeks prognosis yaitu potensi terjadinya aritmia yang gawat, potensi serangan iskemia lebih jauh, dan potensi pemburukan gangguan hemodinamik lebih jauh (Mansjoer, et al, 2001)

(10)

B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airways: sumbatan atau penumpukan sekret, wheezing atau crackel.

- Breathing: sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat, RR, irama, suara nafas tambahan, ekspansi.

- Circulation: HR, edema, CRT, akral dingin, output urine menurun b. Pengkajian sekunder

- Aktivitas - Sirkulasi - Integritas ego - Eliminasi

- Makanan atau cairan - Hygiene

- Neurosensori

- Nyeri atau ketidaknyamanan - Pernafasan

- Interaksi sosial c. Pengkajian fisik

- Tingkat kesadaran - Nyeri dada

- Frekuensi dan irama jantung :Disritmia dapat menunjukkan tidak

adekuatnya suplai oksigen ke dalam miokard.

- Bunyi jantung :S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung - Tekanan darah

Untuk menentukan respon nyeri dan pengobatan, tekanan nadi, yang akan menyempit setelah serangan miokard infark

- Nadi perifer :Kaji frekuensi, irama, dan volume - Warna dan suhu kulit

- Paru-Paru :Auskultasi bidang paru - Fungsi gastrointestinal

- Kebutuhan volume cairan

Haluaran urin, periksa adanya edema, adanya tanda dini syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria.

(11)

2. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri koroner.

2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan dalam alveoli

3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi, penurunan pre load, infark pada otot jantung, dan kerusakan struktural.

4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia, efek obat depresan jantung.

6) ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi berhubungan hepatomegali.

7) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma

(12)

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang, dengan kriteria hasil;

- Pasien melaporkan nyeri dada berkurang - Skala nyeri

berkurang atau hilang - Mendemonstrasikan

penggunaan teknik relaksasi

- Klien tampak rileks

- Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST

- Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler)

- Ajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam

- Periksa tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antiangina, stenolol, prefarat analgesik

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen

- Data tersebut membantu menentukan penyebab, durasi, dan lokasi nyeri

- Untuk mengurangi rasa tidak nyaman dan dispnea, istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung

- Teknik relaksasi dapat membantu mengurangi nyeri

- Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik, hal ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia - Farmakologi untuk mengurangi dan mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner, efek hambatan rangsang simpatik, dan memberikan sedasi

- Pemberian terapi oksigen untuk memulihkan otot jantung, melalui pemenuhan suplai oksigen dalam sirkulasi darah ke jantung dan/atau dari jantung.

2 Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung,

penurunan

pre-Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan curah jantung adekuat,

- Pantau frekuensi jantung, TD

- Catat adanya tanda dan gejala

- Untuk mengetahui adanya perubahan TTV, untuk menentukan intervensi selanjutnya.

(13)

load/peningkatan tahanan vaskuler sistemik

dengan kriteria hasil; - TD, HR, RR, cardiac

output dalam batas normal

- Haluaran urin adekuat - Tidak ada disritmia - Penurunan dispnea - Peningkatan toleransi

aktivitas

- Tidak terdapat edema - Tidak ada penurunan

kesadaran

penurunan cardiac output - Monitor balance cairan

- Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

- Auskultasi bunyi nafas

- Berikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pertahankan cairan IV

- Kaji ulang EKG

- Pantau laboratorium - Tingkatkan istirahat pasien

outpun

- Untuk mengetahui haluaran urin - Untuk mengetahui adanya

komplikasi pada GJK untuk S3, dan iskemia miokard lada S4.

- Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard

- Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardia, dan pengingkatan frekuensi jantung.

- Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia - Jalur yang paten untuk pemberian

obat darurat pada disritmia

- Menunjukkan perbaikan/kemajuan infark, fungsi ventrikel, dan efek terapi obat

- Mengetahui perbaikan infark

- Meminimalkan fungsi metabolisme tubuh

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali efektif, dengan kriteria hasil;

- Tekanan darah dalam batas normal (120/70 mmHg)

- Kesadaran:

- Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran

- Observasi adanya pucat, sianosis. - Monitor TD, HR, dan CRT - Observasi adanya edema

- Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif

- Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung

- Mengkaji tanda-tanda penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer - Mengkaji status sirkuasi

- Edema menunjukkan adanya tormbosis vena dalam

- Menurunkan stassi vena, meningkatkan alirna balik vena dan menurunkan resiko tormbosis.

(14)

composmentis

- Tidak edema dan nyeri

- Konjungtivas merah muda

- Tidak terdapat sianosis

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Memenuhi suplay oksigen ke jaringan

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil; - TD, RR, dan HR dalam batas normal - Pasien dapat

beraktivitas mandiri - Status

kardiopulmonar adekuat

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan TD selama beraktivitas

- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri

- Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri

- Anjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

- Untuk menentukan tingkat aktivitas pasien

- Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan resiko komplikasi

- Mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi, dan peningkatan tekanan darah

- Miring kiri miring kanan dapat membantu pasien bergerak minimal, dan dapat mencegah dekubitus pada daerah yang tertekan karena bedrest. - Bantuan keluarga dapat mengurangi

aktivitas pasien yang dapat meningkatkan HR, TD, dan RR pasien

5 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil;

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi fowler

- Monitor RR, suara paru dan status O2

- Berikan terapi oksigen

- Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memaksimalkan ventilasi - Mengidentifikasi kepatenan jalan

nafas dan keperluan tambahan oksigen

(15)

- Pasien tidak sesak - Penggunaan O2 (+) - TD, HR, RR dalam

batas normal.

- Menunjukkan jalan nafas yang paten

- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Melatih nafas pasien

6 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nutrisi pasien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil;

- Hasil lab Elektrolit dalam keadaan normal - Pasien mengatakan nafsu makan meningkat - Pasien melaporkan mual muntah berkurang

- Pantau nilai laboratorium, khususnya

transferin, albumin, dan elektrolit (jika ada)

- Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet pasien jantung

- Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

- Kolaborasi injeksi farmakologi dalam mengatasi mual muntah

- Pantau intake dan outtake pasien

- Pantau IWL pasien

- Untuk melihat indikasi ketidakseimbangan nutrisi

- Menentukan diet cair yang tepat untuk pasien jantung/

- Mencukupi asupan pasien, walaupun mual muntah

- Efektif dalam mengatasi mual muntah

- Memantau masukan dan keluaran - Memantau keseimbangan cairan

7 Kelebihan volume cairan b/d penurunan perfusi ginjal; peningkatan natrium/retensi air; peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan kelebihan volume cairan pasien dapat teratasi, dengan kriteria hasil;

- Tidak adanya edema - Nilai kalium dalam

batas normal

- Auskultasi bunyi napas terhadap adanya krekels.

-

- Pantau adanya DVJ dan edema anasarka

- Hitung keseimbangan cairan dan timbang berat badan setiap hari bila tidak kontraindikasi.

- Indikasi terjadinya edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung.

- Dicurigai adanya GJK atau kelebihan volume cairan (overhidrasi)

- Penurunan curah jantung

mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan haluaran urine.

(16)

- Pertahankan asupan cairan total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler.

- Kolaborasi pemberian diet rendah natrium.

- Kolaborasi pemberian diuretik sesuai indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline, Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone)

- Pantau kadar kalium sesuai indikasi

Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain (peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal jantung.

- Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi tetap

disesuaikan dengan adanya dekompensasi jantung.

- Natrium mengakibatkan retensi cairan sehingga harus dibatasi. - Diuretik mungkin diperlukan

untuk mengoreksi kelebihan volume cairan.

- Hipokalemia dapat terjadi pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran kalium

(17)

PATHWAY STEMI Faktor pencetus

Meningkatnya permeabilitas terhadap lipid LDL teroksidasi

Timbul bercak lemak Plak halus Aktivasi faktor VII dan X Ruptur plak thrombu s Ruptur plak Oklusi arteri koroner

Aliran darah koroner menurun nekrosis Stimulasi syaraf Melepas mediator nyeri Nyeri dada Suplay oksigen ke jaringan berkurang Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer Penurunan CO2 hipotensi syok Penurunan kesadaran Resiko injury Gagal pompa ventrikel kiri Penurunan cardiac output Gangguan perfusi jaringan serebral Suplai O2 ke otak menurun kelemahan Intoleransi aktivitas Forward failure Renal flow menurun Metabolisme anaerob Asidosis metabolic Penimbunan asam laktat Suplai darah ke jaringan menurun RAA mneingkat ADH meningkat Retensi Na+ dan H2o Kelebihan volume cairan backward failure Tek. Vena pulmonalis

meningkat

Tek. Kapiler paru meningkat

Beban ventrikel kanan

(18)

Refluk ke paru-paru Alveoli edema Gangguan pertukaran gas

Hipertrovi Ventrikel kanan

Penyempitan lumen: tek diastol meningkat Bendungan atrium kanan

Bendungan vena sistemik hepar hepatomegali Mendesak diafragma Sesak nafas Ketidakefektifan pola nafas Mendesak organ GIT Mual muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

(19)

DAFTAR PUSTAKA

Abidin, Zainal. 2008. Faktor risiko penyakit jantung koroner pada pasien rawat inap di cardiovascular care unit (CVCU) Cardiac Centre RSUPDr.Wahidin Sudirohusodo Makassar periode Januari – Juli 2008. Jurnal. Universitas Hasanudin Makasa

Wagyu, Edward Augus.2010.Gambaran Pasien Infark Miokard Dengan Elevasi St (Stemi) Yang Dirawat Di Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Januari …2010 Sampai Desember 2010. Jurnal E-Clinic. Vol 1. No 3 (2013)

Yamin, Muhammad. 2010. Tatalaksana Terkini Sindroma Koroner Akut Fokus Pada Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST. Jurnal. Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSP Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:EGC

Kowalak, Welsh.2002. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC

Kumat, Abbas dkk (2007). Robin’s Basic Pathology. Elsevier. Inc

Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid . jogjakarta : Mediaction.

(20)

LAPORAN KASUS LENGKAP

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny S Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Swadaya RT 19, RW 03. Kel Talang Keramat Kec Talang kelapa Kab. Banyuasin

Status Marital : Menikah Agama : Islam Suku : Sumatera Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Tanggal MRS : 11 Juni 2016 No Rekam Medis : 9569xx

Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : A

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama : nyeri pada dada sebelah kiri dan menjalar ke lengan kirinya, mual muntah terutama ketika masuk asupan cairan.

Faktor Pencetus : nyeri terasa tiba-tiba, walaupun tidak bergerak, seperti sedang istirahat pasien juga tetap nyeri,

Riwayat Penyakit Dahulu : keluarga pasien (Kakak Ny S) mengatakan sebelumnya Ny S tidak pernah ada keluhan pada jantungnya, Ny S

mengatakan memiliki penyakit magh sejak dia masih

muda dahulu sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Sekarang : Awalnya Ny S ingin berobat di

rumah sakit karena gatal-gatal di kulitnya yang tidak

sembuh-sembuh. Pasien masuk melalui IGD dan

(21)

Heart Center di RSUP Dr Mohammad Hoesin

Palembang 2016.

Diagnosa Medis : Ny S didiagnosa Infark Miokard dengan ST Elevasi

Anteroseptal

III. RIWAYAT BIOLOGIS Pola Nutrisi :

Sebelum sakit : Pasien dapat makan 3 kali sehari

Selama sakit : sebelumnya pasien mendapatkan susu (diet cair), akan tetapi selalu muntah, oleh karena itu pasien mendapatkan makanan padat (nasi, buah, sayur)dari RS 3 kali sehari, pasien tidak dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan, karena mual muntah.

Pola Eliminasi :

Sebelum masuk RS : pasien BAB 1 kali sehari, dan BAK 7 kali per hari

Selama sakit :Sejak pasien dirawat, pasien dan keluarga mengatakan Ny S belum buang air besar. Pasien memakai pempers, frekuensi buang air kecil lebih kurang 2 kali sehari

Pola Istirahat dan tidur : Pasien dapat tidur pada malam hari, akan tetapi ketika

terbangun, Ny S mual dan muntah

Pola Aktivitas dan Bekerja : selama dirawat di CVCU, Ny S bedrest di tempat tidur, hanya sesekali posisi semi fowler, fowler, atau miring

kiri dan miring kanan.

Kebutuhan Personal Hygiene Pola

Aktivitas

Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan √ √

Minum √ √

Mandi √ √

(22)

Berpakaian √ √ Mobilisasi √ √ Keterangan : 0 = Mandiri 1 = Memerlukan Alat 2 = Memerlukan Bantuan

3 = Memerlukan alat dan bantuan 4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Tidak ada kelurga yang pernah menderita penyakit jantung, hanya ada keluarga pasien yang menderita diabetes melitus.

V.ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : Ny S menyatakan bingung bagaimana bisa dia menderita penyakit jantung, padahal selama ini dia tidak merasakan gejala apa pun. Mungkin ini takdir Tuhan

2. Persepsi Diri : Ny S mengatakan bahwa dia harus kuat dan cepat sembuh untuk kembali lagi ke rumah bersama tiga anaknya.

3. Suasana Hati : Ny S mengatakan sangat sedih dan terkejut ketika mengetahui bahwa dia didiagnosa sakit jantung =Laki-laki =Perempuan =Pasien =Meninggal =serumah Keterangan:

(23)

4. Hubungan / Komunikasi : Ny S dapat berkomunikasi dengan baik tanpa ada hambatan

5. Pertahanan Koping : Ny S mengatakan hanya ikhlas dan berdoa yang terbaik.

6. Sistem Nilai Kepercayaan : Ny S selalu berdoa pada Tuhan agar diberikan kesembuhan

VI. PENGKAJIAN FISIK Pengkajian Sekunder

a. Airways

Jalan napas tidak efektif, napas dangkal. b. Breathing

RR 17x/menit, menggunakan alat bantu nasal kanul 4 Liter/menit, Wheezing. c. Circulation TD 107/83 mmHg, HR = 126 x/menit CRT= 3 detik. SPO2 : 98 % d. Kesadaran ( Discabelity) Composmentis GCS E4M6V5 Pengkajian Sistem 1. Sistem Neurologi

Kesadaran : composmentis, dengan nilai GCS 15 Kejang :tidak terdapat kejang.

Reflek Hamer :+

Trauma Kepala :Tidak terdapat trauma kepala. 2. Sitem Penglihatan

Bentuk : simeteris Visus : tidak dikaji Konjungtiva : anemis Ukuran Pupil : tidak dikaji Akomodasi : tidak dikaji Tanda radang : tidak ada

Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat Operasi : belum pernah

(24)

3. Sistem Pendengaran (THT)

ABD : tidak menggunakan ABD

Reaksi alergi : tidak ada Kesulitan menelan : tidak ada

Keluhan : tidak ada keluhan pendengaran. 4. Sistem Pernafasan

Pola Nafas : teratur Respirasi Rate : 17 x / menit Suara paru : vesikuler

Sesak nafas : tidak sesak nafas

Batuk : ada batuk kering

Sputum : tidak ada

Nyeri : nyeri dada menjalar ke lengan kiri Trauma dada : tidak ada

5. Sistem Kardiovaskuler HR : 126 x / menit TD : 107 / 83 mmHg MAP : 91 mmHg (normal) CRT : 3 detik JVP : 8 cmH20 EF : < 40 %

Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)

Edema : pada tungkai

Nyeri : skala nyeri 6 (sedang), regio thorakalis, nyeri seperti tertusuk-tusuk menjalar ke lengan kiri dan perut, nyeri timbul mendadak walaupun sedang istirahat.

Palpitasi : sinus tachicardy

BAAL : Pada plantar kaki

Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir merah kering

Kuku : terlihat pucat

Akral : teraba dingin

Clubbing finger : tidak ada 6. Sistem Pencernaan

Nutrisi :

(25)

Output total 24 jam : 900 ml Nafsu Makan : menurun Jenis Diet : Diet Cair Mual, muntah : (+)

BB : 50 kg

TB : 157 cm

Eliminasi :

BAB : belum pernah BAB selama dirawat BAK : 2 kali sehari, (500 cc)

Kateter : tidak memakai kateter Urin Output : 500 ml/24 jam

7. Sistem Reproduksi :.

GPA :G3P3A0, kelahiran ketiga anaknya pervaginam. Perdarahan :Tidak ada perdarahan masif setelah melahirkan.

Keluhan : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal : Kekuatan Otot :

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan, tetapi hanya di tempat tidur. Terpasang IVFD Kidmin (Amino Acid) di ekstremitas superior dextra, dan terpasang IVFD NaCl dengan dobutamin, NaCl dengan dopamin di ektremitas inferior sinistra Ny S Nyeri : tidak ada nyeri pada ekstremitas

Edema : tungkai (dorso tarsal) 9. Sistem Integumen :

Warna kulit : sawo matang, mukosa bibir (merah kering)

Integritas : kulit plantar tangan terlihat kering dan mengelupas turgor kulit : tidak elastis.

4/5 4/5

(26)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil EKG :ST elevasi Lead VI-V3 13 Juni 2016 : sinus tachycardia 2. USG Abdomen:

Hepar : ukuran normal, permukaaan rata tepi tajam, pelebaran vena hepatika, efusi pleura, terdapat struktur anneckoic di atas diafragma kanan.

Lien : dalam batas normal. Bladder : penebalan dinding

Kesan : kongestif liver, efusi pleura dextra 3. Hasil Pemeriksaan Foto BNO 11 Juni 2016

- Distribusi udara pada Tr GI dalam batas normal - Hepar/lien tidak membesar

- Psoas Shadow kanan dan kiri normal - Tak tampak kelainan pada tulang-tulang

- Tak tampak bayangan opaque pada abdomen dan pelvis Kesan : Tidak ada kelainan radiologis

4. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax 11 Juni 2016

- Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan - COR :sulit dievaluasi, karena terdapat infark

- Pulmo : tak tampak kelainan (inspirasi kurang dalam)

- Trachea : posisi, batas, dan diameter dalam batas normal, tak tampak penebalan garis paratracheal

- Mediastinum : di tengah dan tak melebar

- Diafragma : normal, sudut costophrenicus lancip 5. Hasil Lab

11Juni 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK JANTUNG

Troponin T > 2000 ng/dl < 50 ng/dl

CK-NAC 828 U/L 26-192 U/L

(27)

14 Juni 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Kalsium Natrium Kalium 177 mg/dl 2,28 mg/dl 7,1 mg/dl 126 mEq/L 4,6 mEq/L 16,6-48,5 mg/dl 0,50-0,90 mg/dl 8,8-10,2 mg/dl 13,5-15,5 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

VIII. TERAPI SAAT INI Terapi Obat - Inj metoclopramide - Inj Omeprazol - Th Sucralfat - Laxadyne syr - Aspilet - Inj Clopidoqrel 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 20 mg - Clobazam 1 x 100 mg - Furosemida 1 x ½ tab - Alinamin f 2 x 1 amp Terapi Cairan’ 1. NaCl 0,9% (500 cc)

2. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dobutamin 3. NaCl 0,9 % (100) + 1 amp dopamin 4. Kidmin 1 fls/hari

(28)

IX. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Symptom Etiologi Problem

1 Selasa, 14 Juni 2016 DS: Pasien mengatakan sesak napas DO : - Pasien terlihat sesak - Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter - RR 17 x/menit - Hasil usg abdomen: adanya efusi pleura dextra - Adanya pelebaran vena hepatica - JVP=8 cm H2O Faktor-pencetus Plak pada arteri

Ruptur plak Thrombus Penurunan aliran darah

koroner Nekrosis Gagal pompa tek. Vena pulmonalis

meningkat tekanan kapiler paru

meningkat bendungan atrium kanan bendungan vena sistemik hepatomegali mendesak diafragma sesak nafas ketidakefektifan pola nafas Ketidakefektifan pola nafas 2 Selasa, 14 Juni 2016 DS : Pasien mengatakan nyeri dada saat bernafas seperti tertindih dan menjalar ke

Faktor-pencetus Plak pada arteri

Ruptur plak Nyeri akut Refluk ke paru Alveoli edema Beban ventrikel kanan meningkat

(29)

lengan DO:

- Skala nyeri 6 (sedang)

- Lokasi: di dada dan ekst atas sinistra - Wajah pasien terlihat tidak rileks - TD: 107/83 - HR: 126 x / menit - RR: 17 x/menit - Pasien terlihat gelisah - Pasien merubah posisi untuk menghindari nyeri - Kakuatan Otot Thrombus Penurunan aliran darah

koroner Nekrosis Kompensasi tubuh: anaerob Glukosa dipecah menjadi asam laktat

aktivasi rangsang nyeri di arteri coronaria stimulus ke hipotalamus

Melepas mediator nyeri (serotonin, prostaglandin, histamin) Nyeri akut 3 Selasa, 14 Juni 2016 DS: Pasien mengeluh lemah karena hipoksia DO : - Pasien terlihat lemah dan pucat - Bibir pasien terlihat merah kering - CRT: 3 detik - Konjungtivas terlihat anemis - BAAL pada plantar kaki Faktor-pencetus Plak pada arteri Ruptur plak Thrombus

Penurunan aliran darah koroner Suplay oksigen ke jaringan menurun Ketidakefektifan perfusi jaringan Ketidakefektifan perfusi jaringan 4 Selasa, 14 Juni 2016 DS : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa DO : - Pasien tampak lemas dan terpasang nasal Faktor-pencetus Plak pada arteri

koroner

Intoleransi aktivitas

(30)

kanul O2 4 Liter - Pasien terbaring di tempat tidur - EF: <40% - CO : 8,8 mmHg - HR: 126 x/menit - JVP: 8 cm H2O Nekrosis Gagal pompa Forward failure Asidosis metabolik Penimbunan asam laktat

Kelemahan Intoleransi aktivitas 5 Selasa, 14 Juni 2016 DS:pasien mengatakan nyeri pada dadanya, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan hanya buang air kecil 2 kali sehari. DO: - TD:107/83 mmHg - HR:126 x/menit (sinus takikardi) - RR: 17 x / menit - EKG: ST elevasi - Edema dorso tarsal - CO:8,8 mmHg (> normal) - MAP : 91 mmHg (normal) - EF=<40 % - Hasil foto thorax menunjukkan cor sulit dievaluasi karena terdapat infark

- Pada hasil USG abd terdapat

Faktor-pencetus Plak pada arteri

koroner Nekrosis Gagal pompa ventrikel

kiri

Penurunan curah jantung

Penurunan Curah Jantung

4/5 4/5

(31)

kongestif liver, efusi pleura dextra - Haluaran Urin = 900 cc/24 jam X. PRIORITAS MASALAH 1. Penurunan curah jantung 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan 4. Nyeri akut

(32)

XI. PROSES KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung,

penurunan pre-load/peningkatan tahanan vaskuler sistemik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan curah jantung adekuat, dengan kriteria hasil;

- TD, HR, RR, cardiac output dalam batas normal

- Haluaran urin adekuat - Tidak ada disritmia - Penurunan dispnea - Peningkatan toleransi

aktivitas

- Tidak terdapat edema - Tidak ada penurunan

kesadaran

- Pantau frekuensi jantung, TD

- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

- Monitor balance cairan

- Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

- Auskultasi bunyi nafas

- Berikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah

- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pertahankan cairan IV

- Kaji ulang EKG

- Pantau laboratorium - Tingkatkan istirahat pasien

- Untuk mengetahui adanya perubahan TTV, untuk menentukan intervensi selanjutnya.

- Indikasi untuk menilai cardiac outpun

- Untuk mengetahui haluaran urin - Untuk mengetahui adanya

komplikasi pada GJK untuk S3, dan iskemia miokard lada S4.

- Untuk mengetahui adanya kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard

- Untuk menghindari kerja miokardia, bradikardia, dan pengingkatan frekuensi jantung.

- Untuk memenuhi kebutuhan miokard, menurunkan iskemia - Jalur yang paten untuk pemberian

obat darurat pada disritmia

- Menunjukkan perbaikan/kemajuan infark, fungsi ventrikel, dan efek terapi obat

- Mengetahui perbaikan infark

- Meminimalkan fungsi metabolisme tubuh

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

Setelah diberikan asuhan keperawatan

- Anjurkan dan ajarkan posisi semi fowler

- Meningkatkan ekspansi paru-paru dan memaksimalkan ventilasi

(33)

efusi pleura dan terdesaknya diafragma akibat hepatomegali

selama 2x 24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali efektif, dengan kriteria hasil; - Pasien tidak sesak - Penggunaan O2 (+) - TD, HR, RR dalam

batas normal.

- Menunjukkan jalan nafas yang paten

- Monitor RR, suara paru dan status O2

- Berikan terapi oksigen

- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Mengidentifikasi kepatenan jalan nafas dan keperluan tambahan oksigen

- Penambahan suplai oksigen - Melatih nafas pasien

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan perfusi jaringan kembali efektif, dengan kriteria hasil;

- Tekanan darah dalam batas normal (120/70 mmHg)

- Kesadaran: composmentis

- Tidak edema dan nyeri

- Konjungtivas merah muda

- Tidak terdapat sianosis

- Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran

- Observasi adanya pucat, sianosis. - Monitor TD, HR, dan CRT - Observasi adanya edema

- Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif

- Untuk mengetahui adanya penurunan curah jantung

- Mengkaji tanda-tanda penurunan suplay oksigen ke jaringan perifer - Mengkaji status sirkuasi

- Edema menunjukkan adanya tormbosis vena dalam

- Menurunkan stassi vena, meningkatkan alirna balik vena dan menurunkan resiko tormbosis. - Memenuhi suplay oksigen ke

jaringan

4 Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang,

- Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST

- Berikan istirahat fisik dengan punggung

- Data tersebut membantu menentukan penyebab, durasi, dan lokasi nyeri

(34)

dengan kriteria hasil; - Pasien melaporkan

nyeri dada berkurang - Skala nyeri

berkurang atau hilang - Mendemonstrasikan

penggunaan teknik relaksasi

- Klien tampak rileks

ditinggikan (semifowler)

- Ajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam

- Periksa tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antiangina, stenolol, prefarat analgesik

nyaman dan dispnea, istirahat fisik juga dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung

- Teknik relaksasi dapat membantu mengurangi nyeri

- Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik, hal ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia - Farmakologi untuk mengurangi dan mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi koroner, efek hambatan rangsang simpatik, dan memberikan sedasi

- Pemberian terapi oksigen untuk memulihkan otot jantung, melalui pemenuhan suplai oksigen dalam sirkulasi darah ke jantung dan/atau dari jantung.

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan pasien dapat menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, dengan kriteria hasil; - TD, RR, dan HR dalam batas normal - Pasien dapat

beraktivitas mandiri - Status

- Pantau frekuensi, irama, dan perubahan TD selama beraktivitas

- Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri

- Anjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah

- Anjurkan dan bantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri

- Untuk menentukan tingkat aktivitas pasien

- Menurunkan kerja miokard, sehingga menurunkan resiko komplikasi

- Mengejan dapat mengakibatkan manuver valsava sehingga terjadi bradikardi, menurunnya curah jantung, takikardi, dan peningkatan tekanan darah

- Miring kiri miring kanan dapat membantu pasien bergerak minimal, dan dapat mencegah dekubitus pada

(35)

kardiopulmonar

adekuat - Anjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

daerah yang tertekan karena bedrest. - Bantuan keluarga dapat mengurangi

aktivitas pasien yang dapat meningkatkan HR, TD, dan RR pasien

(36)

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny S

Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal :Selasa, 14 Juni 2016

Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)

Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark pada jantung, peningkatan tahanan vaskuler sistemik

- memantau frekuensi jantung, TD jam 11.00

TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit

- mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output (HR masih tacicardi)

- memonitor balance cairan jam 12.00

Balance Cairan= 845-500= 345 / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

- mengauskultasi bunyi nafas

- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 4 l/menit - mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan

pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %)

- mengkaji ulang EKG

- menganjurkan pasien meningkatkan istirahat

S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri, bibirnya juga kering, Ny S mengatakan buang airkecilnya juga sedikit.

O:

- TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)

- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy (jam 17.00) - Balance Cairan 24.00= 1280-900=380 cc/24 jam

(jam 05.00)

- Bunyi nafas vesikuler (jam 13.35) - BJ: I-II (+) (jam 13.35)

A:masalah belum teratasi P:intervensi dipertahankan

- pantau HR,RR, TD,dan iramajantung - auskultasi bunyi nafas

- evaluasi bunyi jantung - kaji ulang EKG - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan

- kolaborasi pemberian terapi O2 Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan efusi pleura dan terdesaknya

diafragma akibat

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 11.05

(RR=23 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler

S: Pasien mengatakan masih sedikit sesak O :

- Pasien terlihat sesak, RR=29 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 94% (jam 12)

(37)

hepatomegali - memberikan terapi oksigen 4 l/menit - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

- Pasien terpasang O2 nasal kanul 4 Liter A: masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Monitor RR, suara paru dan status O2 - Anjurkan posisi semifowler

- Berikan terapi O2

- Anjurkan relaksasi nafas dalam Ketidakefektifan perfusi

jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah

- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 10,30: Composmentis GCS=13)

- mengobservasi adanya pucat, sianosis - memonitor TD, HR, CRT

(jam 11.00) TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit CRT: 3 detik

- mengobservasi adanya edema

- menganjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif - mengkolaborasikan pemberian terapi oksigen 4 l/menit

melalui nasal canul.

S: Pasien mengatakan bibir dan kulitnya masih kering

O:

- GCS:13, composmentis (jam 13.00) - TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)

- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - CRT: 3 detik

- Mukosa bibir kering - Sklera pucat

- Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Adanya edema tungkai

- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Observasi tingkat kesadaran - Observasi adanya pucat, sianosis - Monitor TD, HR, CRT

- Observasi adanya edema

- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif - Kolaborasi pemberian terapi oksigen Nyeri akut berhubungan

dengan iskemia jaringan terhadap oklusi arteri koroner

- mengkaji nyeri pasien secara komprehensif ; PQRST (jam 12.00, skala nyeri 7)

- memberikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan (semifowler)

S: Pasien mengatakan nyeri dadanya belum hilang, O:

- pasien terlihat memegang ke dadanya

(38)

- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam

- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul 4 l/m

- Wajah pasien tidak rileks - Skala nyeri 6 (sedang) A: masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan

- Kaji nyeri secara komprehensif

- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler

- Anjurkan pasien relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian terapi oksigen Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat depresan jantung

- memantau frekuensi, irama jantung dan respirasi dan perubahan TD selama bergerak

(jam 11.00) TD: 95/67 mmHg HR: 122 x/menit

RR : 23 x/menit (11.35) Irama nafas teratur

- meningkatkan istirahat, batasi aktivitas pada dasar nyeri

- menganjurkan pasien untuk tidak mengejan saat defekasi atau saat ingin muntah

- menganjurkan dan membantu pasien untuk miring kanan dan miring kiri

- menganjurkan kaluarga untuk mendampingi / membantu pasien dalam beraktivitas

S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur

O:

- TD:89/ 61 mmHg (Jam 13.30)

- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 13.30) - RR: 29 x/menit, irama teratur (jam 12.00) - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur - Terpasang IVFD di ektremitas pasien

- Terpasang nasal kanul dengan aliran 4 liter per menit.

A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

- Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas - Tingkatkan istirahat pasien

- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah - Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri - Anjurkan keluarga mendampingi dan

(39)

Nama Pasien : Ny S Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal : Rabu, 15 Juni 2016

Balance Cairan= 330-150= 180 cc / 6 jam (jam 12.00) - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 3,5 l/menit

(jam 11.00)

- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %)

O:

- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)

- HR:115 x/menit (takikardi) (jam 12.30)

- Balance Cairan 24.00= 1220-1000=220 cc/24 jam (jam 05.00)

- evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan

diafragma akibat

hepatomegali.

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 08.30)

(RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit

- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

S:

Pasien mengatakan dadanya terasa sesak dan nyeri O :

- Pasien terlihat sesak, RR=27 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (15.00)

- Terpasang O2 nasal kanul 4 Liter/menit (15.00) A: masalah belum teratasi

(40)

- Berikan terapi O2

- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 10,30: Composmentis GCS=13)

(jam 09.00) TD: 97/67 mmHg HR: 118 x/menit CRT: 2 detik

O:

- Mukosa bibir kering, tepi bibirnya menghitam - Sklera pucat

- Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas - Adanya edema tungkai

- Terpasang O2 Nasal Canul 4 l/m A: masalah belum teratasi

- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas dalam

- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul

S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, O:

- Wajah pasien tidak rileks - Skala nyeri 3 (sedang) A: masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan

(41)

4 l/m - Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler

S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur

O:

- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)

(42)

Nama Pasien : Ny S Diagnosa :STEMI

Hari, Tanggal :Kamis,16 Juni 2016

Balance Cairan= 490-300= 190cc / 6 jam - mengevaluasi adanya bunyi jantung S3,S4

- memberikan makanan porsi kecil dan mudah dikunyah - mengkolaborasi pemberian terapi oksigen 2 l/menit

(jam 07.00)

- mempertahankan cairan IV Mengkolaborasikan pemberian dobutamin dan dopamin masing-masing 1 ampul (dalam NaCl 0,9 %)

O:

- TD:114/ 86 mmHg (Jam 08.00)

- HR:118 x/menit (takikardi) (jam 08.00)

- Balance Cairan 24.00= 1260-1050=210 cc/24 jam (jam 05.00)

- evaluasi bunyi jantung - pertahankan cairan IV - monitor balance cairan

diafragma akibat

hepatomegali

- memonitor RR, suara paru dan status O2 jam 02.00)

(RR=22 x/menit; suara paru:vesikuler; SPO2:98%) - menganjurkan dan mengajarkan posisi semi fowler - memberikan terapi oksigen 4 l/menit

S: Pasien mengatakan dadanya tidak sesak lagi O :

- RR=20 x/m, suara paru:vesikuler, SPO2 : 100 (08.00)

(43)

- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

- Berikan terapi O2

- mengobservasi adanya perubahan tingkat kesadaran (jam 22.30: Composmentis GCS=13)

(jam 02.00)

TD: 116/76 mmHg HR: 100 x/menit CRT: 2 detik

O:

- Mukosa bibir masih kering - Sklera pucat

- Konjungtiva anemis - Pasien terlihat lemas

- Masih adanya edema tungkai - Terpasang O2 Nasal Canul 2 l/m A: masalah belum teratasi

- mengajarkan dan bantu pasien untuk relaksasi nafas

S: Pasien mengatakan masih sedikit nyeri, O:

- Wajah pasien terlihat rileks dan mengantuk - Skala nyeri 1 (08.30)

(44)

dalam

- mengkolaborasi pemberian terapi oksigen nasal canul 2 l/m

P:Intervensi dilanjutkan

- Kaji nyeri secara komprehensif

- Anjurkan pasien istirahat dengan posisi semifowler

S: keluarga pasien mengatakan Ny S masih terus berada di tempat tidur, karena belum diperbolehkan beraktivitas turun dari tempat tidur.

O:

- TD:107/ 83 mmHg (Jam 12.30)