Rehabilitasi Pasca Stroke

(1)

REHABILITASI

PASCA STROKE

Oleh:

Dr.Sanjoto S. SpRM.

(2)

(3)

I. Definisi

Pengelolaan medis dan rehabilitasi yang

komprehensif

terhadap

disabilitas

yang

komprehensif

terhadap

disabilitas

yang

diakibatkan oleh stroke melalui pendekatan

neurorestorasi dan neurorehabilitasi dengan

tujuan

mengoptimalkan

dan

memodifikasi

tujuan

mengoptimalkan

dan

memodifikasi

kemampuan fingsional yang ada sehingga

penyandang stroke mampu beradaptasi dan

mencapai kemandirian serta kualitas hidup yang

lebih baik.

(4)

Stroke diklasifikasikan berdasarkan

:

Letak gangguan sirkulasi di otak (Bamford Clinical

Clasification)



 Sindroma sirkulasi anterior parsialSindroma sirkulasi anterior parsial 

 Sindroma sirkulasi anterior totalSindroma sirkulasi anterior total 

 Sindroma sirkulasi posteriorSindroma sirkulasi posterior 

 Sindroma lakunarSindroma lakunar

Sifat gangguan aliran darah



 Non Haemoragik (thrombosis, emboli, RIND, TIA)Non Haemoragik (thrombosis, emboli, RIND, TIA) 

 Haemoragik (intraserebral, subarachnoid)Haemoragik (intraserebral, subarachnoid)

Waktu terjadinya



 Stroke in evolutionStroke in evolution 

(5)

II. Dianosis Rehabilitasi

Stroke haemoragik/ non haemoragik akibat gangguan

sirkulasi anterior total/ anterior parsial/ posterior/

lacunar dengan

 Gangguan komunikasi  Gangguan fungsi kognitif  Gangguan afeksi/ perilaku  Gangguan fungsi menelan

 Gangguan mobilisasi/ ambulasi

 Gangguan dalam aktivitas sehari-hari  Gangguan berkemih dan defekasi

 Gangguan ketahanan kardiovaskuler  Gangguan seksual

(6)

III. Pemeriksaan Fisik dan Fungsional



Pemeriksaan fisik umum



Pemeriksaan khusus : sistem neurologis



Pemeriksaan fungsional



Kemampuan fungsional aktivitas sehari-hari

(Barthel index, FIM)



Fingsi kognitif (Mini Mental Test)



Gangguan bahasa (TADIR TEST, TOKEN TEST,

(7)

IV. Konsultasi

Konsultasi atau rawat bersama dokter spesialis

lain sesuai kebutuhan:



Dokter Spesialis Saraf



Dokter Spesialis Jantung

(8)

V. Perawatan RS



Rawat inap : fase akut

(9)

VI. Terapi/ Intervensi



Fase Akut

Tujuan rehabilitasi :

 Mencegah komplikasi dari stroke

 Mencegah efek dari tirah baring lama

Intervensi Rehabilitasi

 Mempertahankan integritas kulit

 Mencegah pola postur dan spastisitas yang mengganggu pemulihan fungsi

 Mencegah gangguan kardiorespirasi  Mengatasi gangguan fungsi menelan

 Mengatasi gangguan fungsi miksi dan defekasi  Mengatasi gangguan komunikasi

(10)



Fase subakut

Tujuan Rehabilitasi

 Mengoptimalkan pemulihan neurologis dan reorganisasi saraf.  Penatalaksanaan disabilitas dengan tetap memperhatikan

pemulihan impairment melalui pendekatan dan terapi yang sesuai.  Meminimalkan dan mengatasi komplikasi.

Intervensi Rehabilitasi

 Melanjutkan terapi fase akut.  Terapi remedial

 Terapi latihan dengan berbagai metode pendekatan :

• Muscle reeducation Approach

• Neuro-facilitation Approach (Bobath, PNF, Rood, Brunnstorm) • Conductif educational Approach

• Motor Learning Approach

• Strength training and Physical conditionong • Constraint-induced movement therapy

• Body weight support treadmill training • Cognitive perceptual therapy

(11)

 Terapi latihan dengan bantuan modalitas :

• Electrical stimulation • Biofeedback

 Penanganan spastisitas untuk memperbaiki kemampuan fungsional melalui farmakoterapi dan botulinun toxin injeksi.

 Meningkatkan kebugaran kardiorespirasi.  Ortotik

 Alat bantu mobilitas dan AKS

 Konseling manajemen diri dan emosi.

 Konseling terapi seksual sebagai dampak disabilitas.  Konseling dan edukasi pencegehan komplikasi.

(12)



Fase kronis

Tujuan rehabilitasi

 Mengoptimalkan kemampuan fungsional

 Mempertahankan kemampuan fungsional yang telah dicapai.  Mencegah komplikasi

 Mengoptimalkan kualitas hidup.

Intervensi Rehabilitasi :

 Melanjutkan berbagai pendekatan terapi fase subakut.  Terapi latihan untuk mengatasi masalah asesibilitas.

 Terapi latihan untuk mengatasi hambatan kembali ke tempat kerja.  Konseling dan edukasional terapi untuk re-sosialisasi.

 Merancang home program :

• Terapi latihan  mencegah kekakuan sendi & pemendekan

otot sebagai lat. rutin dan kontinyu.

• Latihan kebugaran

(13)

VII. Penyulit/ Komplikasi

Penyulit

 Demensia  Afasia global

Komplikasi

 Pneumonia sampai gagal nafas.

 Kardiovaskuler : trombosis pembuluh darah balik, dekondisi.  Muskuloskeletal : kontraktur, subluksasi bahu, artralgia, frozen

shoulder, shoulder hand syndrome, osteoarthritis, osteoporosis.

 Neurologis : Spastisitas, nyeri neuropatik, neurogenic bladder.  dekubitus

(14)

VIII. Standar RS



RS tipe C



RS tipe A/B pada pasien pasca stroke dengan

(15)

IX. Standar Ketenagaan



Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi



Dokter umum dengan pelatihan Rehabilitasi Medik



Psikolog



Perawat rehabilitasi



Terapis (fisik, Okupasi, Wicara, Prevokasional,

Rekreasi)



Pekerja Sosial Medik



Teknisi Protetis Ortotis

(16)

X. Prognosis/ Masa Pemulihan

 Prognosis Penyakit : dapat berulang

 Prognosis harapan hidup tergantung pada :

 Faktor risiko

 Penyakit penyerta  Komplikasi

 Prognosis fungsional tergantung pada :

 Luas dan lokasi neuroanatomis  Penyakit/ kondisi penyulit

 Komplikasi

 Motivasi penderita  Dukungan keluarga

(17)

XI. Lama proses rehabilitasi

Tergantung berat-ringannya stroke serta ada tidaknya

faktor penyulit, umumnya :

 Fase akut :rawat inap selama 1 – 2 minggu.  Fase subakut : rawat jalan selama 3 – 4 bulan

 Fase lanjut : home program seumur hidup pada kecacatan

(18)

XII. Luaran/ Outcome



Ketergantungan penuh



Ketergantungan sebagian pada aktivitas sehari-hari



Mandiri dalam aktivitas sehari-hari, tidak bekerja.



Mandiri dalam aktivitas sehari-hari, kembali bekerja

(19)

Acute Phase Assesment

Assesment Method

Conciousness Glasgow coma scale (GCS)

Vital sign TD/N/P/S

Airway Normal/breathing

Motoric Fungsional/ non fungsional

Sensoric Normal/Abn

Communication GCS, bagian dari mini mental test

Swallowing Volunter and reflexsive

Elimination Normal/ retension/ incontinensia

Risk factor Diabetes, hipertensi, penyakit jantung,dll. Comorbiditas Fraktur, cedera medula spinalis

(20)

Tujuan Intervensi Rehabilitasi Keterangan Mempertahankan

integritas kulit.

Penggantian posisi terbaring minimal setiap 2 jam.

Skala risiko Decubitus. Mencegah pola postur

dan spastisitas yang

mengganggu pemulihan.

Pengaturan posisi terbaring.

Pencegahan komplikasi gangguan pernafasan akibat immobilisasi.

Latihan fisik dada dan latihan pernafasan min. 2 kali sehari.

Perubahan posisi ke arah tegak. Hemodinamik stabil

Pencegahan komplikasi gangguan kardiovaskuler akibat immobilisasi

Perubahan posisi terbaring Terapi latihan gerak pasif

ekstrimitas minimal 2 kali sehari

Perubahan posisi ke arah tegak Hemodinamik stabil

(21)

Tujuan Intervensi Rehabilitasi Keterangan Pencegahan kekauan

sendi

Terapi latihan gerak pasif

ekstrimitas minimal 2 kali sehari Mengatasi gangguan

fungsi menelan

NGT (Nasogastric Tube) Evaluasi fungsi menelan

Stimulasi menelan sesuai tipe gangguan

Neurologis dan hemodinamik stabil, tidak ada afasia sensoris Modifikasi jenis dan kepadatan

makanan Mengatasi gangguan

fungsi berkemih

Foley catheter

Tentukan tipe gangguan

Bladder training Kondisi akut teratasi

(22)

Tujuan Intervensi Rehabilitasi Keterangan Mengatasi gangguan fungsi defekasi (konstipasi) Klisma Medikamentosa

Pengaturan makan tinggi serat, minum dan mobilisasi

Mobilisasi Neurologis dan

hemodinamik stabil

Mengatsi gangguan kesadaran/sensoris

Stimulasi multisensoris Mobilisasi bertahap Mobilisasi pasif

Latihan persiapan mobilisasi aktif Neurologis dan hemodinamik stabil

(23)

Glasgow coma scale

Best eye opening

E1 none E2 to pain E2 to voice

E4 spontaneously with blinking

Best motor response in unaffected limb

M1 no response to pain

M2 arm extension to pain (decerebrate posturing) M3 arm flexion to pain (decorticate posturing)

M4 arm withdraws from pain M5 hand localizes pain

(24)

Best verbal response

V1

none

V2 with sound, no recognizable words V3 inappropriate words

V4 confused speech V5 normal, orientated

(25)

(26)

(27)

The Barthel Index

Activity

_Criterion

_Score

Continence of urine

Continence of faeces

Toilet use

Continence

Wet less than once a day

Wet once a day or more, or catheter Continence

Soils less than once a week

Soils more than ance a week (or given enemas)

Independent (including clothes and wiping)

Needs some helps Unable or full helps

2 1 0 2 1 0 2 1 0

(28)

Transfer (bed – chair)

Walking (on the flat, using any aid)

Feeding

Dressing

Independent

Minor help (help of once)

Mayor help (can sit, need one or two) Independent (at least 10 M)

Needs human help

Whellchair independent (including round corners

Unable

Independent

Help cutting up,buttering bread Unable

Independent (including buttons,zips,laces) Manages half unable 2 1 0 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0

(29)

Grooming (teeth, hair, shaving, Wash face) Using bath or shower Stairs Independent Needs help Independent Needs help Independent

Needs help (verbal/physical/carrying aid) Unable

Skor : 0 - 19

1 0 1 0 2 1 0

(30)

Mini-Mental State examination (MMSE)

Instruction

Record response to each question Domain test

Test

Score

Orientation

Year, month, day, date, time

Country, town, district, hospital, ward Registration

examiners name three objects (for example, apple, table, penny)

patient asked to repeat three names – score one for each correct answer)

Then patien to learn three names (i.e. repeat until correct)

/5 /5

(31)

Attention and Calculation

Subtract 7 from 100, then repeat from result, etc. stop after 5.

100, 93, 86, 79, 72, 65.

alternative : spell “world” back wards. DLROW Recall

ask for three objects learnt earlier Language

Name a pencil and watch

Repeat „no ifs, ands, or buts‟

Give a three-stage command. Score ane for each stage

(exp. „place index finger of right hand on your nose, and then on left ear)

ask patien to read and obey a writen command on a piece of paper stating : “close your eyes” ask patien to write a sentence. Score if it is

sensible and has subject and a verb

/5 /3 /2 /1 /3 /1 /1

(32)

Copying

ask patient to copy a pair of intersecting

(33)

TES FUNGSI MENELAN PASIEN STROKE

Nama : No. MR : Umur : Tanggal : Diagnosis : CT scan : Pemeriksaan Fisik GCS : (E: M: V: ) Oral :

Fungsi nafas : □ Baik □ Slym sedikit □ Slym banyak

Ekspresi verbal : □ Baik □ Disarthria □ Tak ada

Gerakan bibir, lidah : □ Simetris □ Asimetris □ Tak ada gerak

(34)

Faring :

Kualitas suara : □ Baik □ Agak serak □ sangat serak

Reflek batuk : □ Baik □ Lemah □ Tidak ada

Refleksi muntah : □ Baik □ Lemah □ Tidak ada

Tes menelan :

Toleransi terhadap makanan lunak : □ baik □lemah □ tak dapat menelan

Toleransi terhadap air : □baik □ tersedak/ batuk

Kesimpulan : □ tak ada gangguan menelan □ ada ggn menelan :

fase oral/ faring

Rekomendasi :

1. Makanan dan cairan per oral 2. Makanan lunak melalui oral

3. ¾ makanan lunak per oral, ¼ makanan cair per NGT 4. ½ makanan lunak per oral, makanan cair per NGT

(35)

SKALA PENILAIAN TIMBULNYA PRESSURE SORE

Nama pasien : No. MR : Umur : Tanggal :

SKALA NORTON

Hal yang dinilai 4 3 2 1

Kondisi fisik baik sedang buruk Sangat buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung stupor

Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan

bantuan

Kursi roda Di tempat tidur

Mobilitas Bebas

bergerak

Agak terbatas Sangat

terbatas

Tidak mampu bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang

inkontinensia urin Sering inkontinensia urine Inkontinensia urin&alvi total Total nilai:

16 – 20 : tidak ada risiko dekubitus

12 – 15 : rentan terjadi dekubitus