PEDOMAN PENGELOLAAN
PEDOMAN PENGELOLAAN
REKAM MEDIS
REKAM MEDIS
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAMBI
UPT PUSKESMAS SUKORAMBI
Jl. Mujahir n
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,atas segala rahmat dan Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,atas segala rahmat dan hid
hidayayahahNyaNya,ma,maka ka pepenynyusuusunanan n bubuku ku PedPedomoman an PePenynyeleelengnggargaraaaan n ReRekam kam MeMedis dis dadapapatt diselesaikan dengan baik.
diselesaikan dengan baik. Diharapka
Diharapkan agar Pedoman Penyn agar Pedoman Penyelenggaraelenggaraan Rekam Medis an Rekam Medis ini dapat menjadini dapat menjadi acuani acuan ataupun ara
ataupun arahan tidak hanya baghan tidak hanya bagi petugas pendai petugas pendataran taran tetapi juga tenatetapi juga tenaga lain yang terkait diga lain yang terkait di !PT P
!PT Puskeuskesmas "usmas "ukorakorambi mbi sebsebagai uagai unit pennit penyeleyelenggnggara peara pelayalayanan punan publik . "elblik . "elain itu ain itu ,, penyusunan
penyusunan pedoman pedoman ini ini bertujuan untuk bertujuan untuk memberikan petunjuk memberikan petunjuk cara cara penyelenggaraapenyelenggaraan n RekamRekam Medis
Medis di di !PT !PT Puskesmas Puskesmas "ukorambi "ukorambi .. "emo
"emoga ga pedpedoman oman ini ini dapdapat at bermbermanaanaat at bagi bagi penpenggungguna a laylayanan anan !PT!PT. . PuskPuskesmaesmass "u
"ukokoramrambi bi dadan n pihpihak ak # # pihpihak ak lalain in yayang ng beberkerkepepentintingngan an . . "a"aran ran dadan n krikritiktikan an tetetap tap kakamimi harapkan guna penyempurnaan pedoman ini.
harapkan guna penyempurnaan pedoman ini.
DAFTAR ISI DAFTAR ISI KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN... & ' (atar )elakang... & ) Tujuan Pedoman... & * "asaran Pedoman... & D Ruang (ingkup Pedoman... & E )atasan +perasional... BAB II STANDAR KETENAGAAN... & ' -ualiikasi "umber Daya Manusia... & ) ad/al -egiatan... & BAB III STANDAR FASILITAS... & ' Denah Ruang... & ) "tandar 0asilitas... &
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN... 1
' (ingkup -egiatan... 1
) Metode... 1
* (angkah -egiatan... 2
BAB V LOGISTISK... 33
BAB VI KESELAMATAN PASIEN... 33
BAB VII KESELAMATAN KERJA... 3$
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU... 3$
BAB IX PENUTUP... 3$ REFERENSI... 3% LAMPIRAN... 3&
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG!paya -esehatan Perorangan 4!-P5 di !PT Puskesmas "ukorambi meliputi pelayanan kesehatan ra/at jalan dan ga/at darurat. Pelaksanaan !paya -esehatan Perorangan 4!-P5 yang berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan kebutuhan, kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang baik dan aman.
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan keselamatan pasien.
Pedoman ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.
C. SASARAN
"asaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis, petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan menggunakan data pada rekam medis.
D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di !PT Puskesmas "ukorambi ini adalah6
3. Distribusi rekam medis $. Pengisian Rekam Medis %. Penyimpanan rekam medis &. 'kses terhadap rekam medis
(ingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam gedung Puskesmas "ukorambi dan jaringan Puskesmas "ukorambi yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam Medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. BATASAN OPERASIONAL
)erdasarkan Peraturan Menteri -esehatan Republik 7ndonesia No $18 Tahun $99: , Rekam Medis adalah .)erkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 'dapun jenis rekam medis yang digunakan di Puskesmas "ukorambi adalah rekam medis tertulis ;
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Petugas pengelola Rekam Medis !PT Puskesmas "ukorambi terdiri dari6 <
< 3 orang penanggung ja/ab pengelolaan Rekam Medis di Puskesmas 4tenaga administrati PN", lulusan "M!5
< 3 orang penanggung ja/ab Pcare 4bagi pasien )P"5 di Puskesmas
"tandar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D% Rekam Medis. "ehubungan dengan keterbatasan tenaga yang ada pada !PT puskesmas "ukorambi telah mengajukan Pelatihan bagi tenaga rekam medis.
B. JADWAL KEGIATAN
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
0asilitas dan kelengkapan
Dalam pengelolaan Rekam Medis, kelengkapan asilitas di !PT Puskesmas "ukorambi sebagai berikut6
# Ruangan penyimpanan Rekam Medis6
(uas minimal 8 m$, sedangkan di !PT Puskesmas "ukorambi & = $, m, dan masih terbuka bergabung dengan loket>unit pendaaran dan apotik
-elengkapan sarana rak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses dan pencarian dokumen Rekam Medis
# Rekam Medis !PT Puskesmas "ukorambi adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi6
"tatus pasien 4status poli umum, poli gigi, status -7', dll5
(embar 7normed *onsent 4persetujuan>penolakan tindakan medis5
?asil pemeriksaan penunjang 4laboratorium, oto, dll5
(embar rujukan atau rujukan balik dari Rumah "akit yang berisi diagnosis dan pengobatan pasien
# -elengkapan Rekam Medis
'lat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan komputer, printer, dll
-artu kunjungan berobat
)uku register kunjungan
(embar "tatus> Rekam Medis
Map penyimpanan Rekam Medis yang bersiat indi@idual>perorangan C. PENYELENGGARAAN
$ m
MEJA KOMPUTER MEJA LOKET (UNIT
2() m Rak RM Rak RM
Penyelenggaraan pengelolaan Rekam Medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam Medis.
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN A. LINGKUP KEGIATAN
-etentuan umum 6
3. "etiap pasien yang terdatar berhak memiliki satu berkas Rekam Medis yang disimpan dalam satu map
$. Rekam Medis tersedia setiap kali kunjungan pasien %. Rekam Medis dibuat secara tertulis
&. )erkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam Medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien
. )erkas Rekam Medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B. METODE
3. 7dentiikasi pasien di !PT Puskesmas "ukorambi menggunakan identitas>tanda pengenal diri berupa -TP>"7M>-- atau identitas lain serta kartu aminan -esehatan 4)P"5 apabila memiliki.
$. "etiap pasien yang telah mendatar, mendapatkan nomor Rekam Medis sesuai dengan urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam -artu -unjungan )erobat yang diberikan kepada pasien
%. "atu pasien mempunyai satu nomor Rekam Medis
&. Nomor Rekam Medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas pasien Puskesmas.
C. LANGKAH KEGIATAN
'dapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari 6 Pengkoe!!n Peno"o#!n Rek!" Me$%
*ara pengkodean selama ini menggunakan kode puskesmas dan nomor urut pada saat pasien berkunjung.
*ontoh 6 pasien datang ke !PT Puskesmas "ukorambi sebaagai pasien baru, maka penomorannya adalah 9$9.9999993 dan seterusnya
Peng$%$!n Rek!" Me$%
Rekam Medis di !PT Puskesmas "ukorambi berisi data<data sebagai berikut6 3. 7dentitas pasien 4nama, tanggal lahir>umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan5. Ditulis dengan menggunakan huru besar sehingga mudah terbaca
$. 'pabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka ditanyakan umur pasien. -esepakatan bah/a tahun kedatangan pasien berobat di puskesmas "ukorambi dikurangi dengan perkiraan umur pasien. "ehingga dicantumkan tahun lahir saja
%. Tanggal pemeriksaan
&. ?asil anamnesa, mencakup sekurang<kurangnya keluhan utama dan ri/ayat penyakit sekarang 4RP"5.
. ?asil pemeriksaan isik dan penunjang medik apabila dilakukan. 1. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. 2. Diagnosis penyakit.
:. Rencana penatalaksanaan.
8. Pengobatan dan>atau tindakan medik.
39.7dentitas dan tanda tangan>para dari dokter yang menangani. 33. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3$.Persetujuan>penolakan tindakan medik bila diperlukan. S$%&e" Koe D$!gno%&$k
-ode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis !PT Puskesmas "ukorambi adalah berdasarkan -ode Diagnostik 7*D<A yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli -7'<-), !BD telah memiliki datar -ode 7*D A. Datar -ode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam datar.
Pen'($%!n Rek!" Me$%
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut6
3. Rekam Medis ditulis dengan jelas
$. ika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian dipara
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang laCim digunakan seperti yg 4yang5, tdk 4tidak5, dsb 4dan sebagainya5, dst 4dan seterusnya5, dll 4dan lain<lain5, dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan lampiran pada pedoman ini.
T!ngg'ng J!)!* Peng$%$!n Rek!" Me$%
3. Pengisian Rekam Medis menjadi tanggung ja/ab petugas kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu6
$. Petugas pendataran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan %. Pera/at, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi
Rekam Medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
&. "eluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam Medis bertanggung ja/ab terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam Medis.
. )ila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi para petugas yang bersangkutan.
1. "elain dokter dan dokter gigi yang membuat>mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat>mengisi rekam medis atas perintah>pendelegasian secara tertulis.
Ke(engk!+!n Rek!" "e$%
# -elengkapan pengisian Rekam Medis menjadi tanggung ja/ab pemberi pelayanan
# Rekam Medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan Rekam Medis. -husus untuk pelayanan pasien obser@asi !BD harus dilengkapi dalam /aktu 3=$& jam setelah pemberian pelayanan.
Ak%e% Te#,!!+ Rek!" Me$%
# Rekam Medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam Medis, di !PT Puskesmas "ukorambi disimpan di dalam rak serta menyatu dengan unit pendataran dan belum ada sekat, dikarenakan terbatasnya luas lahan
# 'kses terhadap Rekam Medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat petugas melaksanakan pelayanan.
# 'kses terhadap rak penyimpanan Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh petugas penanggung ja/ab Rekam Medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas penanggung ja/ab Rekam Medis.
# Petugas penanggung ja/ab Rekam Medis bertanggung ja/ab terhadap keamanan Ruang Penyimpanan Rekam Medis.
# 'kses terhadap Rekam Medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam Rekam Medis harus sepengetahuan dan seijin -epala Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan<perundangan yang berlaku.
# Prosedur akses terhadap Rekam Medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam "tandar +perasional Prosedur 4"+P5.
Ke#!,!%$!!n Rek!" Me$%
# Dokter, dokter gigi, pera/at, bidan dan seluruh petugas Puskesmas "ukorambi harus melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam Medis sesuai dengan peraturan<perundangan yang berlaku.
# Permintaan, pemanaatan, inormasi dan penjelasan Rekam Medis hanya dapat dilakukan atas persetujuan -epala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan<perundangan yang berlaku.
Ke!"!n!n Rek!" Me$%
# Ruang penyimpanan Rekam Medis puskesmas "ukorambi dilengkapi dengan pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung ja/ab petugas penanggung ja/ab Rekam Medis
# Petugas penanggung ja/ab Rekam Medis bertanggung ja/ab melakukan pencegahan terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam Medis misalnya pencurian, kebakaran, banjir, dll.
# Rekam Medis disimpan di Puskesmas "ukorambi minimal selama $ tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
# "etelah melampaui batas /aktu tersebut Rekam Medis dimusnahkan dengan sepengetahuan -epala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
# Petugas penanggung ja/ab Rekam Medis bertanggung ja/ab dalam pelaksanaan pemusnahan Rekam Medis.
BAB V
LOGISTIK
Petugas penanggung ja/ab pengelolaan Rekam Medis /ajib memastikan logistik Rekam Medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam Medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan identiikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu 6
'danya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
'danya kemungkinan kesalahan identiikasi pasien
'danya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam Medis
-emungkinan kesalahan pencatatan Rekam Medis
-emungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
?asil temuan audit internal oleh auditor internal
!ntuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas maka dilakukan 6
# Pelaksanaan prosedur identiikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
# !mpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identiikasi pasien dengan Rekam Medis
# Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas "ukorambi
'dapun untuk Penanganan> tindak lanjut ?asil identiikasi, temuan audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung ja/ab Rekam Medis
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam Medis dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta asilitas kerja yang aman. (ingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, @entilasi dan pencahayaan. 0asilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis serta peralatan komputer dan listrik.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas "ukorambi. "asaran mutu pengelolaan Rekam Medis ditetapkan oleh Tim Mutu Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan e@aluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada -epala Puskesmas. "etiap adanya kesalahan pengelolaan Rekam Medis dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas "ukorambi.
BAB VIII
PENUTUP
Pengelolaan Rekam Medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas "ukorambi.
REFERENSI
3. Peraturan Menteri -esehatan Republik 7ndonesia, nomor $18, tahun $99: $. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah "akit tahun $991
LAMPIRAN DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
' 6 'sessment
') 6 'bortus
')" 6 'bses
'* 6 'nte coenam 4sebelum makan5 'P) 6 'nte Partum )looding
'P" 6 'tas permintaan sendiri )) 6 )erat )adan
)T' 6 )akteri Tahan 'sam
* 6 *ochlear 4 sendok makan 3ml5 * +R 6 *edera +tak Ringan
*'. ('-T'T 6 *alcium laktat *'(* 6 *alculus
*DPD 6 *hronic Destruction Periodontritis Dysease *?-M 6 *hlorophenol camphormenthol
*+) 6 *edera +tak )erat
*+PD 6 *ronic +bstrukti Pulmonary Disease
*+" 6 *edera +tak "edang *P 6 *otton Pallet
*P 6 *hlorpromaCine *RE" 6 *resophen
*T? 6 *ochlear these 4sendok teh ml 5 *TM 6 *hloreniramine maleat
D 6 De=tra 4kanan5
D)D 6 Demam berdarah dengue D)N 6 Dalam batas normal D* 6 Do/er *atheter DD 6 Demam Dengue DD 6 de die 4kali sehari5 DE*+M 6 Decompensasi cordis DEF7T 6 De@italisasi
D-P 6 Disproporsi -epala Panggul DM 6 Diabetes Militus
DTD 6 Dalam tiap dosis
DA 6 Diagnosa
D 6 DiaCepam
E 6 E@aluasi
EA+ 6 E=odonta
0( 6 0lash 4 botol5
0R 6 0racture
BD" 6 Bula Darah "e/aktu BE' 6 Bastroentritis 'kut BB 6 Bliseril guaecolat BB' 6 Bagal Binjal 'kut
BB- 6 Bagal Binjal -ronik
BM- 6 Bingi@itis Marsinalis -ronis
B+ 6 Bonorrhoe
B+(D' 6 Bolongan Darah BP 6 Bangren pulpa BR 6 Bangren radi=
?) 6 ?aemoglobin
?*B TE"T 6 ?uman *horionionic Bonadotropin>tes kehamilan ?PP 6 ?aemorogic Post Partum
?T 6 ?ypertensi
7 6 7nter@ensi
7M' 6 inark myocard 'kut 7MT 6 7ndeks Masa Tubuh 7NP'RT! 6 7ntra Partum
7"DN 6 7sosorbid Dinitrat 7"- 6 7neksi saluran kemih
7"P' 6 7neksi saluran pernaasan atas -'>-7 6 -anan kiri
-ET 6 -ehamilan Ektopik Terganggu -PD 6 -etuban Pecah Dini
-! 6 -eadaan !mum (ET-EP 6 (etak kepala (ET"! 6 (etak sungsang (7(' 6 (ingkar lengan atas M'>M7 6 Makan Minum
M0 6 Misca ac 4 campur, buatlah5
N 6 Nadi
N7DDM 6 Non insulin dependen diabetes mellitus N+ 6 Nomero 4 umlah5
+ 6 +byek
+D 6 +cculi De=tra
+D" 6 +kuli De=tra "inistra +MP 6 +titis media purulenta +" 6 +cculi "inistra
P 6 Planning
P>+ 6 Per oral P'M+( 6 Paracetamol
P* 6 Post coenum 4sesudah makan5 PE) 6 Pre Eklampsia )erat
PER 6 Pre Eklampsia Ringan PER7+D 6 Periodontitis
PP+- 6 Penyakit paru obstruksi kronik PP+M 6 Penyakit Paru +bstruksi Menahun
PRE"-EP 6 Presentasi kepala PRE"M!- 6 Presentasi muka PRN 6 Pro renata 4jika perlu5 P"T 6 Persistensi P!(F 6 Pul@is 4serbuk5 PA 6 Pasien R 6 Re assessment R 6 Racipe 4 ambilah5 RR 6 Respiratory Rate " 6 "uhu " 6 "ubyek " 6 "igna 4tandai5 "- 6 "alep -ulit "M 6 "alep Mata "!PP 6 "upositoria "YR 6 "yrup T) 6 Tinggi )adan T) 6 Tuberculosis TD 6 Tekanan Darah T?P 6 Trihe=ilpenidil T-0 6 Trikesol 0ormaldehit TM 6 Tetes Mata T" 6 Tumpatan "ementara TT 6 Tetes Telinga
TTF 6 Tanda Tanda Fital T!MP 'RT 6 Tumpatan 'RT
TA 6 Terapi
F'B T') 6 Faginal Tablet F7T. )* 6 Fitamin ) *omple= F7T. * 6 'sam 'skorbat
