MULTIPLE MYELOMA
MULTIPLE MYELOMA
II.. PEPENNDDAAHHUULLUUAANN Ke
Kegagananasan san sel sel plplasmasma a didikekenanal l sebsebagagai ai neneopoplalasmsma a momononoklklononal al yayangng berkembang
berkembang dari dari lini lini sel sel B, B, terdiri terdiri dari dari multiple multiple myeloma myeloma (MM),(MM), makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat. makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat. Neoplasma
Neoplasma monoklonal monoklonal dikenal dikenal dengan dengan banyak banyak nama nama antara antara lain lain adalahadalah gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia. gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia. Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio variabel identik dalam rantai ringan dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M, rantai ringan dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M, meunjukkan adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan meunjukkan adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe IgG atau urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe IgG atau Costa, jarang juga tipe IgD atau IgE. Rantai ringan ini oleh ginjal dapat cepat Costa, jarang juga tipe IgD atau IgE. Rantai ringan ini oleh ginjal dapat cepat dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin (protein Bence dieksresi dan karena itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin (protein Bence Jones).
Jones).11 Mu
Multltipiple le mymyelelomoma a adadalalah ah kekegagananasasan n sesel l B B dadari ri sesel l plplasasma ma yayangng memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai dengan adanya proliferasi
proliferasi cloneclone dadari ri sel sel plplasasma ma yayang ng gagananas s papada da susumsmsum um tutulanlang, g, prprototeieinn mo
mononoklklononal al papada da dadarah rah atatau au ururinin, , dadan n beberkrkaitaitan an dedengngan an didisfusfungngsi si ororgagan.n. Pr
Prololifeiferarasi si beberlrlebebihihan an dadalalam m susumsmsum um tutulalang ng memenynyebebababkakan n mamatrtrikiks s tutulalangng ter
terdestdestrukruksi si dan dan proprodukduksi si imuimunognogloblobuliulin n abnabnormormal al daldalam am jumjumlah lah besbesar, ar, dandan mel
melalualui i berberbagbagai ai mekmekanianisme sme menmenimbimbulkulkan an gejgejala ala dan dan tantanda da kliklinisnis. . SetSetelahelah sumsum tulang dcostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang sumsum tulang dcostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang te
terdrdepepresresi, i, sel sel hehemomopopoieietitik k nonormrmal al teterdrdestestruruksksi, i, akakhihirnrnya ya susumsmsum um tutulalangng mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis, mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis, lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. Dalam serum muncul sejumlah besar
besar protein protein monoklonal monoklonal atau atau subunit subunit rantai rantai polipeptida polipeptida produk produk dari dari proliferasiproliferasi sel
sel plasma monokloplasma monoklonal, nal, sedangsedangkan kan imunimunoglooglobulin bulin normanormal l berkuberkurang. rang. WalauWalaupunpun masih kontroversial dikatakan bahwa semua kasus multiple myeloma berkembang masih kontroversial dikatakan bahwa semua kasus multiple myeloma berkembang dari gammopatia monoklonal esensial atau MGUS (
dari gammopatia monoklonal esensial atau MGUS ( Monoclonal Gammopathy Monoclonal Gammopathy of of Undetermined Significance
IIII.. IINNSSIIDDEEN N DDAAN N EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGII
Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari Multiple myeloma merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tum
tumor or hemhematoatologlogik. ik. Di Di AmeAmerikrika a SeriSerikatkat, , insinsideiden n mulmultiptiple le myemyelomloma a seksekitaitar r 33 sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000 sampai 4 kasus dari 100.000 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat 14.000 kasus baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro kasus baru tiap tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerik
Amerika dan pada pria. Umur meda dan pada pria. Umur median pasien rata-raian pasien rata-rata 65 tahun, dan sekita 65 tahun, dan sekitar tar 3%3% pasien kurang dari 40 tahun.
pasien kurang dari 40 tahun.44
IIIIII.. EETTIIOOLLOOGGII
Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan Penyebab multiple myeloma belum jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut
pelarut organik organik lainnya, lainnya, herbisida, herbisida, dan dan insektisida insektisida mungkin mungkin memiliki memiliki peran.peran. Fak
Faktor tor gengenetietik k jugjuga a munmungkigkin n berberperperan an padpada a oraorang-ng-oraorang ng yanyang g renrentan tan untuntuk uk te
terjrjadadininya ya peperurubabahahan n yayang ng memengnghahasisilklkan an prprololififererasasi i sesel l plplasasma ma yayangng memproduksi protein M seperti pada MGUS. Dalam sel mana terjadi transformasi memproduksi protein M seperti pada MGUS. Dalam sel mana terjadi transformasi maligna tepatnya terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit B yang maligna tepatnya terjadinya belum jelas. Dapat ditunjukkan sel limfosit B yang agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang dap
dapat at menmenjadjadi i dewdewasa asa menmenjadjadi i sel sel plaplasmasma. . TerTerjadjadinyinya a onkonkogeogen n yanyang g palpalinging penting
penting diduga diduga berlangsung berlangsung dalam dalam sel sel pendahulu pendahulu yang yang mulai mulai dewasa dewasa ini ini atauatau bahkan
bahkan mungkin mungkin dalam dalam sel sel plasma plasma sendiri. sendiri. Beragam Beragam perubahan perubahan kromosom kromosom telahtelah di
ditemtemukukan an papada da papasiesien n mymyelelomoma a sesepepertrti i dedelelesi si 1313q1q14, 4, dedelelesi si 1717q1q13, 3, dadann predominan kelainan pada 11q.
predominan kelainan pada 11q.1,51,5
IIVV.. AANNAATTOOMMI DI DAAN FN FIISSIIOOLLOOGGII Lo
Lokasi kasi prepredomdominainan n mulmultiptiple le myemyelomloma a menmencakcakup up tultulangang-tu-tulanlang g sepesepertirti vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.
vertebra, costa, calvaria, pelvis, dan femur.66 Awal dari pembentuk
Awal dari pembentukan tulang terjadi an tulang terjadi di bagian tengah dari di bagian tengah dari suatu tulangsuatu tulang.. Bagia
Bagian n ini disebut pusat-pusat penulanini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu gan primer. Sesudah itu tampatampak k pada satupada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.
atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.77 Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut: Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1.
1. DiafisisDiafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan ko
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis
Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
Gambar 1. Perkembangan tulang panjang (dikutip dari kepustakaan 7)
V. PATOFISIOLOGI
Tahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah munculnya sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of undetermined significance). Pasien dengan MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko progresi menjadi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.8
Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses multi langkah, diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan
mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya atau inaktivasi gen supresor tumor, dan gangguan regulasi gen sitokin.1
Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain paraprotein dan faktor pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/OAF ).1
Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti hipervolemia, hiperviskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL1-β, limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.1
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan. Sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan penggantian sumsum tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat.1
Diagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi
anatomi.
a. Gejala klinis
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan dengan myeloma atau disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi renal, anemia, dan penyakit tulang (Tabel 1). Gejala yang umum pada multiple myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun infeksi. Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang terdiagnosis. Lesi tulang berkembang pada kebanyakan 80% pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 58% pasien dengan nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20 sampai 40% pasien.2,4
Fraktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur kompresi vertebra dan juga fraktur tulang panjang (contoh: femur proksimal). Gejala-gejala yang dapat dipertimbangkan kompresi vertebra berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang melibatkan infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenzae.9
Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan oleh trombositopenia. Gejala-gejala hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.10
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :1,11
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
Gambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti makroglossia dan carpal tunnel syndrome.
Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal, hati, otak, limpa akibat infiltrasi sel plasma (jarang).
Tabel 1 dan 2. Kriteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging internasional. (dikutip dari kepustakaan 12)
b. Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma, secara khas pada pemeriksaan urin rutin dapat ditemukan adanya proteinuria Bence Jones. Dan pada apusan darah tepi, didapatkan adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada pemeriksaan darah rutin, anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 80% kasus. Jumlah leukosit umumnya normal, namun dapat juga ditemukan pancytopenia, koagulasi yang abnormal dan peningkatan LED.5,6,11,13
.
c. Gambaran radiologi 1) Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple, berbatas tegas, punch out , dan bulat pada calvaria, vertebra, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. 4,6,14,15
Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan :
Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama vertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan myeloma. Hilangnya densitas vertebra mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
Fraktur kompresi pada corpus vertebra , tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.
Lesi-lesi litik “ punch out lesion” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, costa 44%,
Gambar 2. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik “ punch out lesion” yang khas pada calvaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan 16)
e
Gambar 3. Foto pelvic yang menunjukkan fokus litik kecil yang sangat banyak sepanjang tulang pelvis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.(dikutip dari
Gambar 4. Foto femur menunjukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada cortex interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 9)
2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. Diffuse osteopenia dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri terlihat. Pada pemeriksaan ini juga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks. Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali jika adanya lesi
fokal. 6,9,17,18
me-nunjukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan 17)
Gambar 6. Lytic expansile mass dari C5. Pada CT Scan tranversal C5 menunjukkan adanya perluasan massa jaringan lunak (expansile soft-tissue mass) pada sepanjang sisi kanan Vertebra Cervikal 5 dengan kerusakan tulang terkait.
(dikutip dari kepustakaan 4)
3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.6,15,17
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.6,17
Gambar 7. Foto potongan sagital T1 weighted-MRI pada lumbar-sakral memperlihatkan adanya diffusely mottled marrow yang menunjukkan adanya diffuse involvement pada sumsum tulang dengan multiple myeloma. Juga didapatkan gambaran fraktur kompresi pada seluruh vertebra yang tervisualisasi. Pada V-T10 terdapat adanya focal mass-like
lesion yang menunjukkan suatu plasmacytoma. (dikutip dari kepustakaan 19)
4) Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini menggunakan radiofarmaka Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang diinjeksikan secara intravena. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.6,20
Gambar 8. FDG PET scan pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat disertai focal disease. (dikutip dari kepustakaan 21)
5) Angiografi6
Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multiple myeloma.
d. Patologi Anatomi6,15
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang. Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar 2 – 3 kali dari limfosit, dengan nuklei eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma bersifat basofilik.
Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma. Tampak sitoplasma berwarna biru, nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear (halo).
(dikutip dari kepustakaan 6)
Gambar 10. Biopsi sumsum tulang menunjukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada multiple myeloma (dikutip dari kepustaan 6)
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit jaringan konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan >10% sel plasma atau plasmasitoma dengan salah satu dari kriteria berikut :1
- Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL) - Protein monoclonal urine
- Lesi litik pada tulang
Sistem derajat multiple myeloma1,3,6,11
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon Durie system yang telah digunakan sejak 1975 dan the International Staging System yang dikembangkan oleh the International Myeloma Working Group dan diperkenalkan pada tahun 2005.
Salmon Durie staging : a) Stadium I
• Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
• Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
• Gambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
• Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3 g/dL, urine < 4g/24 jam)
b) Stadium II
• Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I maupun stadium III c) Stadium III
• Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
• Level kalsium lebih dari 12 g/dL
• Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
• Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa > 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)
d) Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin kurang dari 2 g/dL e) Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari 2 g/dl
International Staging System untuk multiple myeloma a) Stadium I
• β2 mikroglobulin ≤ 3,5 g/dL dan albumin ≥ 3,5 g/dL
• CRP ≥ 4,0 mg/dL
• Plasma cell labeling index < 1%
• Tidak ditemukan delesi kromosom 13
• Serum Il-6 reseptor rendah
• durasi yang panjang dari awal fase plateau
b) Stadium II
• Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5 g/dL, atau
c) Stadium III
• Beta-2 microglobulin >5.5 g/dL
VII. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis multiple myeloma seringkali jelas karena kebanyakan pasien memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias berikut :1
• Protein M serum atau urin (99% kasus)
• Peningkatan jumlah sel plasma sumsum tulang
• Lesi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.
Keadaan yang dapat menjadi diagnosis banding multiple myeloma berupa metastasis tumor ke tulang.22
Delapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat, ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. Bone Survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan kemungkinan multiple myeloma.22
Gambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi petunjuk dari mana asal tumor. Sebagian besar proses metastasis memberikan gambaran “lytic” yaitu bayangan radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran "blastic" adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang sendiri. Keadaan yang lebih jarang ini kita temukan pada metastasis dari tumor primer seperti prostat, payudara, lebih jarang pada karsinoma kolon, paru, pankreas. Sedangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik
multiple berbatas tegas, punch out , dan bulat. Selain gambaran radiologik, ditemukannya proteinuri Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang.22
Gambar 11. Foto pelvic pada metastasis tumor payudara ke tulang memberikan gambaran osteolytic. (dikutip dari kepustakaan 23)
Gambar 12. Foto pelvic pada multiple myeloma menunjukkan adanya multiple lytic lesions pada sepanjang pelvis dan femur. (dikutip dari
kepustakaan 9)
VIII. PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada tulang atau gejala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. Regimen awal yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti. Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk intravena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktivitas yang bermakna pada myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.2,5
Setelah pemberian terapi awal (terapi induksi) terapi konsolidasi yang optimal untuk pasien berusia kurang dari 70 tahun adalah transplantasi stem sel autolog. Radioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. Hiperkalsemia dapat diterapi secara agresif, imobilisasi dan pencegahan dehidrasi. Bifosfonat mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.3,14
Gambar 11. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple myeloma(MM). (dikutip dari kepustakaan 2)
IX. PROGNOSIS
Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 3 tahun, beberapa pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga 10 tahun
tergantung pada tingkatan penyakit.12
Berdasarkan derajat stadium menurut Salmon Durie System , angka rata-rata pasien bertahan hidup sebagai berikut :6
• Stadium I > 60 bulan
• Stadium II , 41 bulan
• Stadium III , 23 bulan
Berdasarkan klasifikasi derajat penyakit menurut the International staging system maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai berikut :6
• stadium I , 62 bulan
• stadium II, 44 bulan
DAFTAR PUSTAKA
1. Syahrir, Mediarty. Mieloma Multipel dan Penyakit Gamopati Lain. Buku Ajar – Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI. Jakarta: 2006.
2. Palumbo,Antonio M.D. and Anderson,Kenneth M.D. Medical Progress Multiple Myeloma. The New England Journal of Medicine, [online]. 2011;364:1046-60 [cited 2011 April 5]. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1011442
3. Wenqi, Jiang. Mieloma Multipel. Buku Ajar – Onkologi Klinis Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2008.
4. Angtuaco, Edgardo J.C, M.D, et al. Multiple Myeloma: Clinical Review and Diagnostic Imaging. Departement of Radiology and the Myeloma Institute, University of Arkansas, [online]. 2004 [cited 2011 April 5]. Available from: http://radiology.rsna.org/content/231/1/11.full.pdf+html
5. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Plasma Cell Disorder in Harrison’s – Principles of Internal Medicine 17th Edition. The McGraw-Hill Companies,
Inc. US: 2008.
6. Besa, Emmanuel C, M.D. Multiple Myeloma. Medscape Reference, [online] 2011 [cited 2011 April 5]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/204369-overview
7. Baron, Rolland, DDS,PhD. Anatomy and Ultrastructure of Bone Histogenesis, Growth and Remodelling. Endotext – The most accesed source endocrinology for Medical Professionals, [online]. 2008 [cited 2011
April 5]. Available from:
http://www.endotext.org/parathyroid/parathyroid1/parathyroid1.html
8. Belch, Andrew R,MD, et al. Multiple Myeloma Patient Handbook. Multiple Myeloma Canada, [online]. 2007 [cited 2011 April 5]. Available from: http://myeloma.org/pdfs/PHCanada.pdf
9. Ki Yap, Dr. Multiple Myeloma. Radiopaedia.org, [online]. 2010 [cited 2011 April 5]. Available from: http://radiopaedia.org/articles/multiple-myeloma-1
10. ______. Multiple Myeloma Research. Department of Radiology , College of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited
2011 April 5]. Available from:
http://www.uams.edu/radiology/info/research/multiple_myeloma/default. asp 11. Schmaier, Alvin H.,MD, et al. Multiple Myeloma and Plasmacytoma
-Hematology for the Medical Student. Lippincott Williams & Wilkins. United States of America: 2003.
12. Vickery, Eric, PA-C. Multiple myeloma: Vague symptoms can challenge diagnostic skill. Journal of the American Academy of Physician Assistans , [online]. 2008 [cited 2011 April 5]. Available from: http://www.jaapa.com/multiple-myeloma-vague-symptoms-can-challenge-diagnostic-skills/article/121750/
13. Reyna, Rolando. Lytic Lesion in Multiple Myeloma – Radiology Teaching Files. MyPACS.net, [online]. 2005 [cited 2011 April 5]. Available from:
http://www.mypacs.net/cases/LYTIC-LESIONS-IN-MULTIPLE-MYELOMA-1664181.html
14. ______. Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple Myeloma. UK Myeloma Forum, [online]. [cited 2011 April 5]. Available from: http://www.ukmf.org.uk/guidelines/gdmm/context.htm
15. Kumar, Cotran, Robbins. Mieloma Multipel dan Gangguan Sel Plasma Terkait – Buku Ajar Patologi Edisi 7, Robbins volume 2 . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta: 2004.
16. Brant, William E.,et al. Fundamentals of Diagnostic Radiology – 2nd Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
17. Berquist, Thomas H. Musculoskeletal Imaging Companion. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
18. ______. Cardiothoracic Pulmonary Imaging Correlation Conference – Case of the Week. Virginia Commonwealth University Health System, [online]. 2009 [cited 2011 April 5]. Available from: http://www.vcuthoracicimaging.com/Historyanswer.aspx?qid=9&fid=1
19. ______. MRI of Multiple Myeloma. Science Photo Library, [online]. [cited
2011 April 6]. Available from:
http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=771340876 20. ______. Pelayanan Kedokteran Nuklir Diagnostik. Bagian Radiologi,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, [online]. 2005 [cited 2011 April 16]. Available from: http://www.radiologi.ugm.ac.id/kednuklirdiagnosis.html 21. ______. Multiple Myeloma – PET CT Scan Images. Department of
Radiology, College of Medicine, University of Arkansas for Medical Sciences, [online] [cited 2011 April 5]. Available from: http://www.uams.edu/radiology/info/clinical/pet/images.asp
22. Susworo, dr. Penyebaran Tumor Ganas di Tulang: Aspek Diagnostik dan Terapi. Cermin Dunia Kedokteran, [online]. 1981 [cited 2011 April 16]. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08PenyebaranTumor GanasdiTulang023. pdf/08PenyebaranTumorGanasdiTulang023.html
23. Weber, Kristy, MD. Rounds 2: Treatment of Metastatic Bone. The Johns Hopkins Arthritis Center, [online]. 2006 [cited 2011 April 16]. Available from: http://www.hopkins-arthritis.org/physician-corner/cme/rheumatology-rounds/metastatic_bone_disease_rheumrounds2.html
