SKALA PRIORITAS ICRA RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG Periode Tahun 2016
N o
Jenis kelompok Sko r
Priorit as
Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi Evaluasi Progres / Analisis 1 Pengendalian lingkungan /Kebersihan lingkungan 48 1 Meningkatkan kebersihan lingkungan RSUD dr. R. Soedjono Selong Meningkatkan kebersihan ruang – ruang perawatan dan poli rawat jalan serta instalasi penunjang
- Monitoring setiap hari ke ruang-ruang perawatan, poli rawat jalan, instalasi penunjang bersama bidang keperawatan dan pejabat struktural .
- Mengajukan usulan ke bidang keperawatan untuk mendisiplinkan prosedur kebersihan ruangan sebelum melakukan aktifitas kerja di pagi hari - Merapikan gudang-gudang
penyimpanan di setiap ruang perawatan
- Pembersihan kipas angin dari debu setiap 1 – 2 minggu sekali - Tidak terdapat debu di trolly tindakan, peralatan pasien, lemari penyimpanan alat-alat perawatan, meja periksa, nurse station dll. - Belum ada progress yang bisa dilaporkan 2 Pengelolaan limbah
36 2 Limbah Rumah sakit terkelola dengan baik dan benar sehingga aman bagi lingkungan dan petugas
Pemisahan limbah (sampah) medis, non medis dan benda tajam terlaksana dengan baik
- Penyediaan tempat sampah pijakan dengan kantong kresek kuning untuk sampah medis (infeksius), warna hitam untuk sampah non medis - Penyediaan safety box
untuk tempat sampah
Dokumentasi foto - Tempat sampah pijakan sudah tersedia - Kantong kresek terkadang masih belum tepat warnanya
benda tajam
- Melalukan sosialisasi untuk pembuatan safety box dengan kardus bekas farmasi.
- Monitoring pengelolaan limbah setiap hari di ruang-ruang perawatan.
- Menentukan tempat peletakan sampah sementara (area non publik) sebelum di angkut oleh petugas pengangkut sampah
-- Sampah medis dan non medis serta sampah benda tajam terkadang masih bercampur 3 Kebersihan tangan 27 3 Meningkatkan kepatuhan hand hygien karyawan RSUD dr. R. Soedjono Selong Meningkatkan kepatuhan hand hygiene petugas kesehatan yang kontak langsung dengan pasien pada 5 moment cuci tangan
- Menyediakan fasilitas cuci tangan baik dengan air mengalir maupun hand rub - Monitoring pelaksanaan
hand hygiene di setiap ruangan
- Melakukan audit cuci tangan setiap bulan - Menempel poster 6
langkah cuci tangan di dekat fasilitas cuci tangan
Laporan audit Hand hygene per 3 bulan - Fasilitas cuci tangan dengan air mengalir (wastafel) sudah tersedia titik – titik tertentu di ruang perawatan, poli rawat jalan dan IGD tetapi fasilitas tisu yang
terkadang habis
- Fasilitas hand rub sudah tersedia
tetapi terkadang kosong
- Hasil Audit hand hygiene bulan Januari 2016 < 40%
4 Penempatan pasien (prosedur isolasi) dari risiko penularan droplet dan airbone infection 27 4 Mencegah penularan dan penyebaran penyakit dengan droplet dan airbone infection di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Menurunkan insiden dan risiko terjadinya penularan penyakit TB terhadap petugas kesehatan dan
melindungi pasien serta pengunjung dari penularan penyakit (khususnya TB paru)
- Edukasi hygiene
respirasi/etika batuk bagi staf, pasien dan
pengunjung
- Merekomendasikan untuk membuat ruang isolasi airbone infection di ruang IGD beserta prosedur isolasi
- Membuat tempat dan prosedur skrining pasien batuk di poli rawat jalan - Merekomendasikan untuk
merubah posisi poli TB DOTS ke tempat yang lebih terisolasi dan aman bagi pasien dan pengunjung poli lainnya
- Merekomendasikan untuk penggunaan ventilasi campuran di poli TB DOTS dengan penggunaan exhaust fan
- Merekomendasikan untuk memindahkan ruang isolasi
- Surat rekomendasi ke direktur RSUD dr. R. Soedjono Selong - Laporan kesehatan dan keselamatan kerja dari K3 RS - Tersedianya APD masker yang memadai khususnya di IGD, ruang isolasi TB, skrining batuk di informasi dan Poli TB DOTS - Pembangunan ruang isolasi di IGD (sedang dalam proses pengerjaan) - kebijakan, pedoman dan SPO penempatan pasien isolasi, skrining TB sudah dibuat. - Surat rekomendasi tentang hal terkait sudah diajukan ke direktur - Pemindahan ruang isolasi TB paru sudah direncanakan - Edukasi tentang hygiene respirasi dan
khusus pasien TB paru saat ini ke ruangan tersendiri, tidak bergabung dengan ruang perawatan pasien dengan penyakit umum. - Monitoring Penggunaan
APD yang maksimal bagi petugas dalam
penanganan pasien–pasien terduga airbone dan
droplet infection
- Monitoring penggunaan masker bagi pasien yang suspek atau positif dengan penyakit airbone infection - Penggunaan masker bagi
pasien dengan airbone infection saat pasien di transportasikan
- Penempatan dispenser masker di poli rawat jalan - Penempatan stand binner
di informasi “Jika anda batuk > dari 2 minggu gunakan masker”.
- Meningkatkan kepatuhan Hand hygien setelah menyentuh masker terinfeksius
etika batuk bagi staf sudah dilakukan dengan kehadiran 90%, untuk pengunjung masih belum dilakukan - Penggunaan masker dalam penanganan pasien airbone infection sudah dilakukan hanya perilaku pertugas terkait dengan konsistensi penggunaan masker yang belum disiplin serta kepatuhan Hand Hygine setelah menyentuh masker terinfeksius hanya 30 %. - Rekomendasi tentang
pengadaan skrining batuk sudah diajukan ke manajemen pelayanan dan direktur 5 Penggunaan antibiotic yang rasional 24 5 Adanya kebijakan direktur tentang penggunaan antibiotik yang rasional di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Pengaturan penggunaan antibiotik sesuai indikasi baik di IGD maupun poli rawat jalan dan ruang perawatan
- Membuat rekomendasi ke komite farmasi, komite medis dan direktur terkait dengan penggunaan antibiotik yang rasional
Surat rekomendasi Sudah diajukan surat rekomendasi ke komite farmasi, komite medis dan direktur tetapi belum ada tindak lanjut 6 Kesehatan karyawan / perlindungan petugas 24 6 Adanya kebijakan direktur tentang kesehatan karyawan dan perlindungan karyawan terhadap penularan penyakit di lingkungan kerja RSUD dr. R. Soedjono Selong - Kebijakan tentang pemeriksaan kesehatan bagi karyawan yang bekerja di ruang isolasi TB dan ruang-ruang dengan risiko penularan yang tinggi. - Kebijakan tentang pemeriksaan dan pengobatan gratis bagi karyawan yang mengalami
kecelakaan kerja (perawatan pasca pajanan)
- Berkoordinasi dengan unit K3 RS untuk meminta kebijakan direktur dalam hal pemeriksaan kesehatan bagi karyawan.
- Membuat kebijakan,
pedoman dan SPO tentang kesehatan karyawan
bekerja sama dengan unit K3 RS - Menyiapakn format pelaporan kejadian tertusuk jarum. Laporan insiden tertusuk jarum dan penatalaksanaa nnya Laporan kejadian petugas yang tertular penyakit infeksi Belum terbentuk unit K3 RS, belum ada kebijakan dan SPO
- RSUD dr. R. Soedjono menyediakan APD maksimal untuk perlindungan petugas dalam memberikan layanan kesehatan 7 Penatalaksanaan linen 18 7 Adanya SPO penatalaksanaan linen dan pelaksanaannya berjalan dengan baik
Unit terkait mampu memahami SPO terkait dengan penatalaksanaan linen dan dapat melaksanakan SPO dengan baik dan benar sehingga aman bagi petugas yang memproses linen
- Sosialisasi SPO linen - Monitoring penempatan
linen di unit-unit perawatan - Monitoring SPO
pengambilan linen di unit-unit perawatan oleh petugas laundry
- Monitoring pelaksanaan pemrosesan linen di unit laundry dan pendistribusiannya ke unit-unit Dokumentasi foto - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah ada - Pelaksanaannya belum maksimal 8 Pemrosesan peralatan pasien 18 8 RSUD dr. R. Soedjono Selong memiliki CSSD Pemrosesan peralatan perawatan pasien dilakukan secara sentral di CSSD, kecuali IGD dan VK obgyn yang membutuhkan peralatan dengan frekuensi yang tinggi.
- Meninjau lokasi CSSD - Membuat struktur
organisasi CSSD
- Membuat alur kegiatan dalam CSSD
- Mendata ulang
ketersediaan alat-alat sterilisator di unit-unit perawatan untuk di tarik dan dikumpulkan di CSSD - Tetap memfasilitasi alat
sterilisator untuk IGD dan VK obgyn Laporan kegiatan Dokuemtasi foto - CSSD akan direncanakan di ruangan dekat dengan kamar operasi saat ini - Belum terbentuk struktur organisasi - Belum ada kebijakan dan SPO
- Monitoring pelaksanaan pemrosesan peralatan perawatan pasien di unit-unit pelayanan sebelum CSSD terbentuk 9 Pemulasaran jenazah 18 9 RSUD dr. R. Soedjono Selong memiliki instalasi pemulasaran jenazah sesuai standar
Adanya ruangan dan struktur organisasi yang jelas serta dokumen terkait tentang pemulasaran jenazah
- Menyususn dokumen terkait mulai dari
kebijakan, pedoman dan SPO
- Monitoring pelaksanaan pemulasaran jenazah - Monitoring penggunaan
APD bagi petugas pemulasaran jenazah Surat Rekomendasi ke direktur, kebijakan, pedoman dan SPO Kebijakan umum sudah ada, pedoman ada, SPO belum ada
1 0
Penyuntikan yang aman
18 10 Setiap unit perawatan di RSUD dr R. Soedjono Selong memiliki prosedur penyuntikan yang aman Melindungi petugas dari paparan limbah benda tajam dan mencegah terjadinya penularan infeksi melalui jarum suntik
- Edukasi staf tentang
prosedur penyuntikan yang aman
- Monitoring dalam proses penyuntikan dan
pemberian obat dengan jarum suntik
- Berkoordinasi dengan unti terkait dalam penyediaan bak instrument, trolly injeksi, safety box
- Kebijakan, pedoman dan SPO - Laporan insiden tertusuk jarum - Sosialisasi dan role play penyuntikan yang aman sudah dilakukan dengan kehadiran 95 % - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat - Pelaksanaan masih belum berjalan maksimal
1 1
Pemetaan kuman
16 11 RSUD dr. R. Soedjono memiliki pola kuman
- Adanya gambaran jenis kuman yang ada di beberapa ruangan kritis seperti ICU, OK, IGD, HD dan ruang perawatan - Laboraturium RSUD dr. R. Soedjono Selong dapat melakukan pemeriksaan kultur / biakan kuman - Membuat rekomendasi ke direktur untuk mengadakan pemeriksaan jenis kuman di beberapa ruangan sehingga dapat dijadikan dasar dalam penggunaan antibiotic yang rasional Surat rekomendasi ke direktur Sudah diajukan ke direktur 1 2 Risiko infeksi terkait bangunan dan renovasi
12 12 Tidak ada laporan kejadian infeksi yang terkait bangunan dan renovasi bangunan Pihak-pihak yang terkait memperhatikan rekomendasi PPI dalam pembangunan dan renovasi
sehingga tidak terjadi penyebaran pentakit infeksi
- Melakukan koordinasi dengan bidang terkait jika ada rencana pembangunan ataupun renovasi
- Memberikan rekomendasi untuk melakukan isolasi area kerja untuk
meminimalkan penyebaran infeksi ke lingkungan sekitar
- Memberikan rekomendasi sebelum, saat dilakukan dan sesudah dilakukan pembangunan ataupun renovasi ICRA bangunan dan renovasi - Ada kebijakan, pedoman dan SPO ICRA bangunan dan renovasi 1 3 Etika batuk /hygiene 4 13 Karyawan RSUD dr. R. Soedjono Selong - Memberikan pendidikan
- Edukasi staf rumah sakit tentang etika batuk
Kebijakan, pedoman dan
- Edukasi staf sudah
respirasi memahami dan mampu menerapkan etika batuk kepada staf, pasien dan pengunjung tentang etika batuk - Meminimalkan penyebaran infeksi melalui droplet dan airbone - Memasang pamphlet tentang etika batuk di poli rawat jalan, pusat
informasi
- Membuat kebijakan ,
pedoman dan SPO skrining pasien batuk di bagian informasi
- Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyediaan dispenser masker
- Monitoring dalam pelaksanaan
SPO etika batuk dilakukan dengan kehadiran 95% - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah ada - Belum terpasang media informasi tentang etika batuk - Belum ada tempat skrining etika batuk Mengetahui, IPCO dr. Hermawan Charnova Vavan NIP. 19710510 2002 12 1 010
SKALA PRIORITAS ICRA HAIs RSUD dr. R. SOEDJONO SELONG Periode Tahun 2016
N o
Jenis kelompok Sko r
Priorit as
Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi Evaluasi Progres / Analisis 1 Kejadian phlebitis 36 1 Menurunkan insiden phlebitis di RSUD dr. R. Soedjono Selong Insiden phlebitis turun menjadi ½ dari insiden rate periode sebelumnya
- Edukasi staf terkait - Monitoring dan audit
pelaksanaan prosedur pemasangan IV cateter - Monitoring dan audit
pelaksanaa Hand hygiene - Kaji fasilitas alkes yang
tersedia
- Monitoring terapi cairan yang diberikan apakah jenis pekat atau tidak - Monitoring pelaksanaan
prosedur pemberian obat per intravena melalui karet infus set
- Merekomendasikan untuk penggunaan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus
Laporan per 3 bulan - Data insiden phlebitis menurun - Pergantian alkes untuk pemasangan infus baru di area tertentu saja - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran Kejadian IDO 27 2 Menurunkan insiden
IDO di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Menurunkan kejadian IDO ½ dari kejadian IDO periode
- Edukasi staf
- Monitoring prosedur tindakan di kamar operasi - Monitoring kepatuhan cuci
Laporan insiden rate per 3 bulan
- Kebijakan, pedoman dan SPO sudah
sebelumnya tangan
- Monitoring prosedur rawat luka di unit-unit terkait
dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran - Kepatuhan cuci tangan di ruang perawatan masih rendah (< 40%)
Kejadian HAP 27 3 Menurunkan insiden HAP di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Insiden HAP turun menjadi 0 kejadian
- Melaksanakan bundle HAP - Edukasi staf tentang
perawatan pasien dengan tirah baring lama
- Monitoring prosedur oral hygiene untuk pasien dengan tirah baring lama - Monitoring proses
perjalanan penyakit pasien – pasien dengan tirah baring lama Laporan per 3 bulan - Laporan triwulan insiden HAP bulan Februari di ruang ICU mencapai 1 kejadian dan Ruang Interna II 1 kejadian Kejadian dekubitus 18 4 Menurunkan insiden dekubitus di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Tidak ada kejadian dekubitus di RSUD dr. r. Soedjono Selong
- Melakukan pengkajian risiko terhadap pasien-pasien yang berisiko terjadi dekubitus
- Monitoring pelaksanaan mobilisasi pasien dengan
Laporan insiden rate per 3 bulan
- Ada SPO pencegahan perawatan pasien dekubitus
tirah baring lama di unit-unit perawatan
Kejadian ILI 18 5 Menurunkan insiden ILI di RSUD dr. R. Soedjono Selong
Tidak terjadi infeksi luka infus di RSUD dr. R. Soedjono Selong
- Edukasi staf terkait - Monitoring dan audit
pelaksanaan prosedur pemasangan IV cateter - Monitoring dan audit
pelaksanaa Hand hygiene - Kaji fasilitas alkes yang
tersedia
- Merekomendasikan untuk penggunaan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus
Laporan per 3 bulan
- Data insiden ILI menurun - Pengajuan dressing transparan untuk menutup luka insersi infus sudah diajukan - Kebijakan, pedoman dan SPO sudah dibuat - Edukasi hand hygiene telah dilakukan dengan 90 % kehadiaran
