Diisi Oleh BPS 1. Propinsi : .. 2. Kabupaten/Kota*) : .. 3. Kecamatan : .. 4. Nama Perusahaan : .. 5. Alamat Perusahaan :
a. Alamat Unit Produksi
.. Kode Pos
.. Email :
Phone : ( ....) . Fax : ( .) .. b. Alamat Kantor Pusat
.. Kode Pos
.. Email :
Phone : ( ....) . Fax : ( .) .. 6. Nama orang yang dapat dihubungi :
Nama / Name : .
Phone : ( ....) .
Email :
*) Coret yang tidak sesuai
Tujuan Survei : Untuk memperoleh data statistik yang terpercaya dan tepat waktu untuk perencanaan pembangunan nasional Dasar Hukum : Pelaksanaan survei ini berdasarkan Undang-undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik
Kerahasiaan : Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-undang nomor 16 tahun 1997 tentang statistik Biaya Survei : Survei ini tidak memungut biaya apapun
Waktu Pengembalian Dokumen : Selambat-lambatnya sudah diterima BPS pada tanggal 1 Agustus 2007
Kepala Bidang Statistik Produksi atau Kepala Sub Dit Stat. Pertambangan, Energi dan Konstruksi
Kepala Seksi Stat PEK Badan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710 BPS Propinsi terdekat (lihat cover belakang) Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Pesawat 5231, Fax (021) 3863816 E-mail: kpe@mailhost.bps.go.id
PECACAHA PERUSAHAA/USAHA PEGGALIA
KETERANGAN LEBIH LANJUT BADA PUSAT STATISTIK
REPUBLIK IDOESIA
BAHA GALIA IDUSTRI DA KOSTRUKSI SESUS EKOOMI 2006
1. Jenis Ijin Usaha Pertambangan (IUP)
Kuasa Pertambangan (KP) 1
SIPD Gubernur 2
SIPD Bupati 3
Lainnya (Sebutkan ...) 4
2. Jenis galian menurut ijin yang dimiliki : ………
(KBLI 5 digit, diisi oleh pengawas) 3. Status kegiatan penggalian (Boleh lebih dari satu kegiatan)
Penyelidikan Umum 1 Eksplorasi 2 Eksploitasi 4 4. Badan hukum perusahaan
PN/PT (Persero)/Perum 1 CV 4
Perusahaan Daerah 2 Koperasi 5
PT/NV 3 Perorangan 6
5. Status penanaman modal
PMDN 1 PMA 2 Non Fasilitas 3 6. Persentase permodalan a. Pemerintah Pusat % b. Pemerintah Daerah % c. Swasta nasional % d. Asing % e. Jumlah (a + b + c + d) 1 0 0 %
7. Apakah ada pemilikan saham/modal asing secara individual > 10%?
ya 1 tidak 2
8. Apakah perusahaan memiliki aset di luar negeri
ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 10
9. Apakah perusahaan memiliki penyertaan modal pada perusahaan di luar negeri >10%?
ya 1 tidak 2
10.Apakah perusahaan menjual jasa ke luar negeri/orang asing?
ya 1 tidak 2
11.Apakah perusahaan membeli jasa dari perusahaan luar negeri/orang asing?
ya 1 tidak 2
12.Tahun mulai beroperasi : ……….
13. Apakah perusahaan mempunyai unit Penelitian dan Pengembangan (Litbang) ?
ya 1 tidak 2
14.Apakah perusahaan melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) ?
ya 1 tidak 2
Jika "Ya" dalam bentuk :
15. Apakah perusahaan memberikan subsidi/bantuan kepada masyarakat sekitar ?
ya 1 tidak 2
Jika "Ya" dalam bentuk :
Bantuan Sekolah 1
Bantuan Perbaikan Sarana/Prasarana 2
4
16. Apakah selama tahun 2006 terjadi kecelakaan kerja ?
Ya 1 tidak 2
Jika "Ya" Sebutkan :
Jumlah korban yang meninggal : ………….. Pekerja
Jumlah korban yang cacat : ………….. Pekerja
17. Luas penggalian dan jenis galian yang diusahakan pada tahun 2006
(1)
Lokasi 1.
a. Propinsi : ……….
Kabupaten ……….
b. Luas Wilayah (Ha) c. Jenis Galian Utama d. Jenis Galian Ikutan
e. Perkiraan besar cadangan ……….. m3
f. Teknik Penambangan : Tambang Terbuka 1 Tambang Dalam/Tertutup 2
g. Jarak lokasi penggalian ke Lokasi Pemasaran : ……… meter
h. Tempat Penggalian: Dataran 1 Bukit/Gunung 2 Sungai 3 Pantai/Laut 4
Lokasi 2.
a. Propinsi : ……….
Kabupaten ……….
b. Luas Wilayah (Ha) c. Jenis Galian Utama d. Jenis Galian Ikutan
e. Perkiraan besar cadangan ……….. m3
f. Teknik Penambangan : Tambang Terbuka 1 Tambang Dalam/Tertutup 2
g. Jarak lokasi penggalian ke Lokasi Pemasaran : ……… meter
h. Tempat Penggalian: Dataran 1 Bukit/Gunung 2 Sungai 3 Pantai/Laut 4
(6)
(2) (3) (4)
Kelayakan Eksploitasi
(5) ………
Bantuan Lainnya (Sebutkan………)
Penyelidikan Kajian
Konstruksi Eksplorasi
Banyaknya Pekerja Tetap pada Akhir Tahun 2006 Pendidikan diselesaikan a. Pasca Sarjana (S2,S3) b. Sarjana (D4,S1) c. Sarjana Muda (D1-D3) d. SLTA e. SLTP f. SD
Pekerja tetap adalah pekerja yang terikat kontrak secara formal melalui perjanjian kerja.
Contoh : tenaga pengebor, pekerja penambang, pengolah/pemurnian dan teknisi
1. Balas jasa pekerja tetap selama tahun 2006
Rupiah Uraian a. Upah/Gaji b. Lembur b. Bonus, Hadiah, dll. d. Tunjangan-tunjangan
Balas jasa kompensasi kepada pekerja/karyawan, baik berupa uang maupun barang.
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
Pekerja Produksi Pekerja Lainnya Jumlah BAGIAN II. SUMBER DAYA MANUSIA
JUMLAH
Laki-Laki Pekerja Produksi
Pekerja lainnya adalah pekerja selain pekerja produksi tetapi masih dalam kegiatan perusahaan pertambangan. Pekerja Produksi adalah pekerja yang langsung bekerja dalam proses produksi atau yang berhubungan dengan proses produksi, mulai dari penyelidikan umum sampai dengan keluar hasil produksinya.
Contoh : pimpinan perusahaan, staf direksi, juru tik, pekerja administrasi, salesman, pesuruh, penjaga malam.
Laki-Laki Perempuan Perempuan
(2) (3)
BAGIAN III. PENGELUARAN
(1) Laki-Laki Perempuan (4) (7) Jumlah (5) (6) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Pekerja Lainnya JUMLAH
Tunjangan adalah pengeluaran perusahaan yang dibayarkan kepada karyawan dan atau yayasan/badan yang menangani masalah dana pensiun, tunjangan sosial, asuransi dan tunjangan sejenis lainnya untuk kepentingan karyawan selama tahun 2006.
2. Upah pekerja tidak tetap selama tahun 2006 (1) (2) (4) (1) (2) (4) a Januari g Juli b Pebruari h Agustus c Maret I September d April j Oktober e Mei k Nopember f Juni l Desember
3. Biaya Pemulihan dan Tata Lingkungan Selama Tahun 2006
a. Reklamasi (penutupan, perataan, revegetasi, recontouring, dll) b. Kendali Erosi (Saluran Air, pengendalian limbah cair dan Sejenisnya)
4. Iuran Kegiatan Penambangan (Penerimaan egara Bukan Pajak) Selama Tahun 2006
Rupiah a. Penyelidikan Umum b. Eksplorasi c. Eksploitasi JUMLAH Jenis Biaya (1) (3) Jenis Biaya
Jumlah upah adalah banyaknya uang yang dikeluarkan perusahaan untuk membayar upah pekerja tidak tetap setiap bulan selama tahun 2006.
Iuran Tetap JUMLAH Iuran Produksi (2) Nilai (Rupiah) Bulan (3) Rata-rata Jumlah Pekerja tidak tetap per hari
(2)
Pekerja tidak tetap adalah pekerja yang tidak terikat secara formal melalui perjanjian kerja antara pekerja dan perusahaan. Bulan Jumlah Hari Kerja Jumlah Upah (Rp) (3) Rata-rata Jumlah Pekerja tidak tetap per hari
Jumlah Upah (Rp) (1) Jumlah Hari Kerja JUMLAH
5. Pemakaian Bahan Bakar dan Pelumas Selama Tahun 2006 a. Bensin/Premium/Pertamax b. Minyak Solar c. Minyak Disel d. Minyak Tanah e. Minyak bakar f. Minyak Hidrolis g. Elpiji h. Gas Alam i. Pelumas j. Batubara Kg k. Kokas Kg
l. Bahan Bakar Lainnya
6. Pemakaian Bahan Peledak selama tahun 2006
a. Dinamit / Dynamite / T"T b. Amonium Nitrat
c. Emulsion
d. Bahan Peledak Lainnya
Khusus Untuk Pembangkit
(4)
JUMLAH
(1) (2) (3)
Banyaknya Jenis Bahan Peledak Satuan
Liter
Liter
Nilai ( Rupiah) Banyaknya (5) Tenaga Listrik Liter Kg Liter Liter Liter JUMLAH Mscf Liter Jenis Bahan Bakar dan Pelumas
(2) (3) Total Pemakaian Satuan Standar Banyaknya (4) (1) ilai ( Rupiah) (6) Nilai ( Rupiah)
7. Pemakaian Bahan Penyundut Selama Tahun 2006
a. Detonator
b. Sumbu / Detonator Cord c. Connector
d. Bahan Penyundut Lainnya
8. Pengeluaran Lain Selama Tahun 2006
a. Suku cadang
b. Biaya pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal
c. Biaya perlengkapan pertambangan yang penggunaannya < 1 tahun d. Alat keperluan kantor dan tulis menulis
e. Sewa tanah dan gedung
f. Sewa kendaraan, mesin dan peralatan lainnya g. Biaya Pengolahan dan Pemurnian
h. Biaya jasa penggalian yang dikerjakan pihak lain i. Asuransi barang modal
j. Biaya jasa konsultan
k. Biaya angkutan dan pergudangan l. Biaya pos dan telekomunikasi m. Biaya air bersih (PAM)
n. Biaya penelitian
o. Biaya pengembangan sumber daya manusia p. Bunga yang dibayarkan kepada pihak lain
q. Biaya jasa-jasa lainnya (akuntan, lembaga hukum dan sejenisnya) r. Pajak tak langsung
s. Lainnya (komisi, manajemen fee, sumbangan dan sejenisnya) JUMLAH (1) JUMLAH ilai ( Rupiah) (2) (3) Satuan
Jenis Biaya ilai ( Rupiah)
(2) (4)
(1)
A. HARTA
1. Harta Lancar ……….. ………. 2. Harta / Aset Tetap
a. Tanah ……….. ……….. b. Gedung ……….. ……….. c. Mesin & Perlengkapan ……….. ……….. d. Kendaraan ……….. ……….. e. Modal Tetap lainnya ……….. ……….. 3. JUMLAH [ (1) + (2) ] ……….. ……….
B. HUTAG DA MODAL 1. Kewajiban / Hutang
a. Jangka pendek [ < 1 tahun ] ……….. ………. b. Jangka panjang ……….. ………. 2. Modal / Capital
a. Modal awal ……….. ………. b. Penambahan modal ……….. ……….
[ termasuk penjualan saham baru ]
3. JUMLAH / Total [ (1) + (2) ] ……….. ……….
BAGIAN IV. NERACA PERUSAHAAN
(3)
Rupiah Uraian
(1)
Keadaan akhir tahun 2005 Keadaan akhir tahun 2006 [ 31 - 12 - 2005 ] [ 31 - 12 - 2006 ]
MPU, Motor Listrik dan Generator yang Digunakan Selama Tahun 2006
1. Mesin Penggerak Utama (MPU)
a. Langsung untuk menggerakkan mesin/alat produksi b. Untuk menggerakkan generator (tenaga listrik) 2. Motor listrik
3. Generator
Generator adalah mesin yang mengubah tenaga mekanis menjadi tenaga listrik
Tenaga Listrik yang Diproduksi, Dibeli dan Dijual Selama Tahun 2006
1. Tenaga listrik yang diproduksi sendiri oleh perusahaan 2. Tenaga listrik yang dibeli dari
a. PLN b. Non PLN
3. Tenaga listrik yang dijual kepada pihak lain
(3)
(1) (2)
BAGIAN VI. TENAGA LISTRIK
Uraian Banyaknya (KWh) Nilai ( Rupiah)
Motor listrik adalah mesin yang digunakan untuk mengubah tenaga listrik menjadi tenaga mekanis untuk menggerakkan peralatan proyek.
PK/HP PK/HP
Mesin penggerak utama (MPU): mesin yang membangkitkan tenaga mekanis tanpa menggunakan tenaga manusia, hewan atau tenaga listrik. Yang termasuk dalam mesin penggerak utama adalah kincir angin dan tenaga alam lainnya.
PK/HP KVA/KWA (3)
BAGIAN V. MESIN TENAGA DAN MOTOR LISTRIK
Banyaknya (buah) Kekuatan Uraian
Produksi Bahan Galian menurut Bentuknya pada Tahun 2006
m3 Rupiah m3 Rupiah m3 m3 Rupiah
1. Batu 2. Batu Kapur 3. Pasir 4. Tanah Liat 5. Marmer 6. Andesit 7. Feldspar 8. Dolomit 9. Kaolin 10. ……….. 11. ……….. 12. ……….. 13. ……….. 14. ……….. 15. ………..
Jenis Bahan Galian yang akan dicatat dalam survei pertambangan bahan galian industri dan bangunan meliputi :
1. Abu bumi (Fuller Earth) 20. Kalsit/batu bintang
2. Asbes 21. Kaolin
3. Aspal 22. Magnesit
4. Barit 23. Mika
5. Batu apung (Pumice) 24. Obsidian
6. Batu kapur/gamping (limestone) 25. Oker (Mineral pigment)
7. Batu ketimahan (Corundum) 26. Pasir
8. Batu pualam/marmer (Marble)/Onyx 27. Pasir Kwarsa/Pasir Putih/Pasir Kaca
9. Batu tulis/sabak (Slate) 28. Potash
10. Belerang 29. Piropilit
11. Batu-batuan (Andesit, agregat beton) 30. Pospat
12. Bentonite/bleaching earth 31. Sirtu
13. Diatomea 32. Talk
14. Dolomit 33. Tanah liat/lempung (clay)/Ball clay
15. Feldspar 34. Tanah urug
16. Granit 35. Tawas
17. Gips 36. Tras
18. Intan 37. Toseki
19. Jodium 38. Zeolit
Jenis Bahan Galian Bongkah Split Tepung
Rupiah
Lainnya BAGIAN VII. PRODUKSI
1. Stok Awal Volume (m3) 2. Produksi Volume (m3) Nilai (Rupiah) 3. Dipakai Sendiri Volume (m3) 4. Diolah Lebih Lanjut
Volume (m3)
5. Penjualan Dalam Negeri Volume (m3)
Nilai (Rupiah) 6. Penjualan Luar Negeri
Volume (m3) Nilai (Rupiah) 7. Hilang / Susut Volume (m3) 8. Stock Akhir = (1)+(2)-(3)-(4)-(5)-(6)-(7) Volume (m3)
*) Termasuk Jenis bahan tambang ikutan
BAGIAN VIII. STOK, PEMAKAIAN DAN PENJUALAN
(1) (2) (3) (4)
... ... Jenis Bahan Tambang ...
(5) (6)
Pendapatan/Penerimaan Lain yang Diterima Perusahaan Selama Tahun 2006
1. Pendapatan dari jasa
a. Perbaikan dan perawatan mesin b. Pengiriman
2. Pendapatan dari penyewaan tanah, alat-alat, gedung dan struktur lain 3. Dana bantuan dari Pemerintah Pusat/Daerah
4. Pendapatan dari pembagian dividen
5. Pendapatan lainnya, seperti penjualan barang.
(diisi oleh BPS)
1. Balas Jasa Pekerja Tetap {Bagian III Rincian 1, jumlah kolom (2+3+4+5)} 2. Balas Jasa Pekerja Tidak Tetap (Bagian III Rincian 2, jumlah kolom 4) 3. Biaya untuk Pemulihan/Mempertahankan Tata Lingkungan (Bagian III Jmlh Rincian 3) 4. Biaya Operasional Penambangan (Bagian III Jumlah Rincian 4)
5. Biaya Pemakaian Bahan Bakar (Bagian III Rincian 5, Jumlah Kolom 4) 6. Biaya Pemakaian Bahan Peledak dan Penyundut (Bagian III Jumlah Rincian 6) 7. Biaya Pembelian Alat-alat Mekanis (Bagian III Jumlah Rincian 7 Kolom 4) 8. Biaya Pembelian Alat-alat Non Mekanis (Bagian III Jumlah Rincian 8 Kolom 4) 9. Pengeluaran Lain (Bagian III Jumlah Rincian 9)
10. Listrik yang dibeli (Bagian V Rincian 2a dan 2b Kolom 3)
A
1. Nilai Produksi (Bagian VIII Jumlah Kolom 3) 2. Nilai Penjualan Listrik (Bagian V Rincian 3, Kolom 3) 3. Pendapatan/Penerimaan Lain (Bagian IX)
B
BAGIAN IX. PENDAPATAN / PENERIMAAN LAIN
BAGIAN X. RINGKASAN
Jumlah Penerimaan
Jenis Pendapatan Nilai (Rupiah)
Nilai (Rupiah)
PENERIMAAN Nilai (Rupiah)
Jumlah Pengeluaran JUMLAH
PENGELUARAN
Data dalam daftar isian ini diisi dengan sebenarnya dan menurut keadaan yang sesungguhnya oleh:
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Telepon : Fax : E-mail :
4. Tanda Tangan dan cap perusahaan
Kerahasiaan Data
Kerahasiaan data yang dijamin oleh Pasal 21 UU No. 16 Tahun 1997, yang menyatakan bahwa :
"Penyelenggara kegiatan statistik wajib menjamin kerahasiaan keterangan yang diperoleh dari responden". Kewajiban responden dinyatakan dalam Pasal 27 UU No. 16 Tahun 1997, yang menyatakan bahwa:
1. Nama :
2. Jabatan : KSK -1 Staf BPS Pusat -4
Staf BPS Kabupaten/Kota -2 Lainnya -5
Staf BPS Propinsi -3
3. Tanggal Penyerahan Dokumen : / / 2007
4. Tanggal Penerimaan Dokumen : / / 2007
5. Tanda Tangan :
CATATAN PETUGAS
SERTIFIKASI PENGISIAN KUESIONER
KERAHASIAAN
BAGIAN INI HANYA DIISI OLEH PETUGAS BPS
"Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik"
