BAB II TINJAUAN TEORI

(1)

7 BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik 1. Pengertian Gagal Ginjal Kronikk

Secara definisi, gagal ginjal kronis disebut juga sebagai ”Chronic Kidney Disease (CKD)” adalah penurunan fungsi ginjal kronis yang bersifat progresif dan ireversibel yang ditandai dengan penurunan atau keruksakan struktur serta fungsi ginjal selama lebih dari 3 bulan (Pernefri, 2011).

Levey et al. (2015) dalam Thomas et al. (2009) juga menyatakan bahwa CKD merupakan manifestasi dari ketidaknormalan ekskresi albumin sehingga terjadi penurunan fungsi ginjal selama lebih dari tiga bulan. National Kidney Foundation (di Amerika Serikat) mendefinisikan gagal ginjal kronik sebagai adanya kerusakan ginjal atau penurunan laju filtrasi glomerulus ≤ 90 mL/min/1,73 m2_{selama lebih dari 3 bulan (Lewis &} Dirksen, 2014).

Pengertian di atas penulis dapat menyimpulkan bahwa CKD adalah penurunan fungsi ginjal yang dimana fungsi ginjal yang kurang memfiltrasi glomerulus ≤ 90 mL/min/1,73 m2 _{yang terjadi lebih dari 3} bulan yang secara progresif dan ireversibel.

2. Klasifikasi

Klasifikasi Chronic Kidney Disease (CKD) didasarkan atas dua hal yaitu, atas derajat (stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang di hitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :

Pada laki-laki LFG = ( 𝑚𝑙 𝑚𝑛𝑡 1,73m)2 = (140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟) 𝑥 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 72 𝑥 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 (𝑚𝑔_{𝑑𝑙 )}= ⋯ 𝑚𝑙/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡

(2)

8 Pada perempuan LFG = ( 𝑚𝑙 𝑚𝑛𝑡 1,73m)2 = (140 − 𝑢𝑚𝑢𝑟) 𝑥 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 72 𝑥 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚𝑎 (𝑚𝑔_{𝑑𝑙 )}𝑋 0,85 = ⋯ 𝑚𝑙/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 Klasifikasi penyakit gagal ginjak kronik dasar derajat penyakit

Tabel 2.1 klasifikasi Gagal ginjal kronik

Kategori LFG

Penjelasan Nilai LFG

(ml/min/1,73 m2₎ 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal

atau peningkatan

≥ 90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG

penurunan ringan

60 – 89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG

penurunan sedang

30 – 59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG

penurunan berat

15 – 29

5 Gagal ginjal ≤ 15

Sumber :

Suwitra dalam Sudoyo aru 2009

Tahap CKD (Pradeep, 2013; Choka 2009; The Kidney Disease Outcotnes Quality Initiative [KDOQI] of the Natonal Kidney Foundation [NKF], 2015

a. Tahap 1

1) GFR dapat normal atau sedikit lebih tinggi dari normal (> 90 mL/menit/1,73 m2)

2) Terdapat disfungsi ginjal; bagaimanapun, hal tersebut mungkin tidak terdiagnosis akibat sedikitnya gejala –rasio nitrogen urea darah/kreatinin (BUN/Cr) normal dan kehilangan nefron kurang dari 75 %

b. Tahap 2

1) GFR sedikit menurun (60 hinggal 89 mL/menit/1,73 m2), sedikit meningkat pada BUN/Cr

2) Klien dapat asimtomatis atau mengalami hipertensi 3) Terdapat poliuria dan nokturia – gagal haluarann tinggi

(3)

9 c. Tahap 3

1) Penurunan sedang pada GFR (30 hingga 59 mL/menit/1,73 m2) 2) Terdapat abnormalitas cairan dan elektrolit serta komplikasi lain 3) Klien dapat asimtomatis atau mengalami hipertensi.

d. Tahap 4

1) Penurunan berat pada GFR (155 hingga 29 mL/menit/1,73 m2)0 dan/atau albuminuria sangat tinggi (>300 mg/24jam).

2) Klien mengalami kekacauan endokrin/mettabolik atau gangguan keseimbangan cairan atau elektrolit, malnutrisi energi-protein, kehilangan massa tubuh tanpa lemak, kelemahan otot; edema perifer dan pulmonal

3) Waktunya merujuk ke nefrologis ketika lajuu filtrasi glomerulus mencapai 30 mL/menit/1,73 m2 yang diyakni meningkatkan hasil ESRD dan pemilihan modaliitas dialisis yang tepat.

e. Tahap 5

1) GFR <15 ml/menit/1,73 m2 _{atau pada dialisis}

2) Klien mengalami asidosis metabolik, komplikasi kardiovaskular sepertii perikarditis, ensefalopati, neuropati, dan banyak menifestasi lain yang menunjukan penyakit tahap akhir.

Sumber : Pradep dalam Doenges 2018.

3. Etiologi

Gagal ginjal kronis sering kali menjadi penyakit komplikasi penyakit lainnya, sehingga merupakan penyakit sekunder (Secondary illness). Penyebab yang sering adalah diabetes melitus dan hipertensi. Selain itu, ada beberapa penyebab lainnya dari gagal ginjal kronis, yaitu Robinson, 2013):

a. Glomerulonefritis;

Glomerulonefritis adalah penyakit inflamasi atau non inflamasi pada glomerulus yang menyebabkan perubahan permeabilitas, perubahan stuktur, dan fungsi glomerulus. (Sudoyono, 2014)

(4)

10 b. Polikistik ginjal;

Penyakit ginjal polikistik adalah gangguan turun temurun dimana kristik seperti anggur berisi cairan serosa, darah, atau rine menggantikan jaringan ginjal normal. (Black 2014)

c. Nefropati diabetik

Nefropati diabetik adalah kadar gula darah yang tidak terkontrol pada pasien diabetes bisa memicu kerusakan glomerulus (pembuluh darah halus yang merusakan tempat penyaringan darah di ginjal). Kondisi ini jika dibiarkan terus bisa menyebabkan ginjal kehilangan kemampuan menyaring darah sehingga terjadi gagal ginjal. Selain menyebabkan fungsinya terganggu, kerusakan tersebut juga membuat protein yang disebut albumin terbuang ke urine dan tidak diserap kembali.

Selain kadar gula darah yang tinggi (hiperglikemia) dan tekanan darah tinggi (hipertensi) yang tidak terkontrol, faktor lain yang dapat meningkatkan risiko nefropati diabetik adalah:

1) Merokok.

2) Menderita diabetes tipe 1 sebelum usia 20 tahun. 3) Menderita kolesterol tinggi.

4) Memiliki berat badan berlebih.

5) Memiliki riwayat diabetes dan penyakit ginjal dalam keluarga. 6) Menderita komplikasi diabetes lain, seperti neuropati diabetik. d. Hipertensi

Hipertensi didefiniikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih,berdasarkan rata-rata 3 kali pengukuran atau lebih yang diukur secara terpisah. (Priscilla LeMone, 2015).

e. Obstuksi oleh karena batu

Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal didalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. (Sudoyono, 2014).

(5)

11

4. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Kebutuhan dasar manusia

Henderson melihat manusia sebagai individu yang membutuhkan bantuan untuk meraih kesehatan, kebebasan atau kematian yang damai, serta bantuan untuk meraih kemandirian. Menurut henderson, kebutuhan dasar manusia terdiri atas 14 komponen yang merupakan komponen penanganan perawatan. Ke – 14 kebutuhan tersebut adalah sebagai berikut :

1) Bernafas secara normal (kebutuhan oksigenasi).

2) Makan dan minum yang cukup (kebutuhan nutrisi dan cairan). 3) Membuang kotoran tubuh (kebutuhan eliminasi).

4) Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan (kebutuhan aktivitas).

5) Tidur dan istirahat (kebutuhan istirahat dan tidur).

6) Memilih pakaian yang sesuai (kebutuhan personal hygine). 7) Menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal dengan

menyesuaikan pakaian dan mengubah lingkungan (kebutuhan cairan).

8) Menjaga suhu tubuh tetap bersih dan terawat serta melindungi integumen (kebutuhan personal hygine).

9) Menghindari bahaya lingkungan yang bisa melukai (kebutuhan aman nyaman).

10) Komunikasi dengan orang lain dalam mengungkapkan emosi, kebutuhan, rasa takut atau pendapat (kebutuhan psikososial). 11) Beribadah sesuai dengan keyakinan (kebutuhan spiritual).

12) Bekerja dengan tata cara yang mengandung unsur prestasi (kebutuhan belajar).

13) Bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan rekreasi (kebutuhan bermain).

14) Belajar mengetahui atau memuaskan rasa penasaran yang menuntun pada perkembangan normal dan kesehatan serta

(6)

12

menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia (kebutuhan belajar).

Keempat belas kebutuhan dasar manusia di atas dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori, yaitu komponen kebutuhan biologis, psikologis, sosiologis, dan spiritual. Kebutuhan dasar poin 1 – 9 termasuk komponen biologis. Poin 10 dan 14 termasuk komponen kebutuhan psikologis. Poin 11 termasuk kebutuhan sppiritual. Sedangkan poin 12 dan 13 termasuk komponen kebutuhan sosiologis. Henderson juga menyatakan bahwa pikiran dan tubuh manusia tidak dapat dipisahkan satu sama lain (inseparable). Sama halnya klien dan keluarga, mereka merupakan satu kesatuan (unit) (Potter dan Patricia, 2010).

b. Berikut ini akan diuraikan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang terjadi pada CKD, yaitu :

1) Kebutuhan oksigenisasi

Kebutuhan oksigenisasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Jaringan yang melakukan metabolisme aerob, proses membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara total pada oksigen untuk bertahan hidup.

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) cenderung ditemukan adanya pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama yang tidak teratur, frekuensi nafas yang meningkat diatas normal, adanya retraksi interkostalis, dan epigastrium, sebagai upaya untuk mengeluarkan ion H++ akibat dari asidosis metabolik, pergerakan dada yang tidak simetris, vokal fremitus cenderung tidak sama getarannya antar lobus paru, terdengar suara dullness saat perkusi paru sebagai akibat dari adanya edema paru, dan pada auskultasi paru cenderung terdengar suara bunyi rales. Pada tahap lanjut akan ditemukan adanya sianosis perifer ataupun sentral sebagai akibat dari

(7)

13

ketidakadekuatan difusi oksigen di membran alveolar karena adanya edema paru, nyeri dada dan sesak nafas akibat adanya penimbunan cairan di paru-paru (Potter dan Patricia, 2010). 2) Kebutuhan cairan dan elektrolit

Ginjal merupak organ pengekresi cairan yang utama pada tubuh. Pada individu dewasa, ginjal mengeksresikan sekitar 1500 ml per hari. Selain itu ginjal juga menerima 170 liter darah untuk disaring menjadi urine. Produksi urine untuk semua kelompok usia adalah 1 ml/kg/jam. Pada individu dewasa, produksi urine sekitar 1,5 liter/hari. Jumlah urine yang diproduksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan aldosteron, dalam pengaturan keseimbanagan cairan, dikenal istilah obligatory loss. Obligatory loss adalah mekanisme pengeluaran cairan yang mutlak terjadi untuk mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh. Rumus yang di pakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan adalah jumlah urine yang dikeluarkan selama 24 jam terakhir + 500 ml (IWL) (Suharyanto, 2013; Mubarak, 2008).

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) berpengaruh pada retensi cairan dan natrium. Retensi cairan dan natrium tidak terkontrol dikarenakan ginjal tidak mampu untuk mengosentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi. Natrium dan cairan sering tertahan dalam tubuh yang meningkatkan resiko terjadinya odema, gagal jantung kongesti, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivitasi aksis reninangiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Klien mampu kecenderungan untuk kehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode

(8)

14

muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.

3) Kebutuhan nutrisi

Kebutuhan nutrisi proses pemasukan dan pengelolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. Sistem yang berperan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah sistem pencernaan yang terdiri atas saluran pencernaan yang dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, dan organ asesoris terdiri atas hati, kantung empedu dan pankreas.

Pada penyakit Chronic Kidney Disease (CKD) sistem pencernaan cenderung ditemukan adanya Anoreksia, nausea dan vomitus, yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein di dalam usus. Keadaan Chronic Kidney Disease (CKD) mengakibatkan penurunan fungsi ginjal dalam hal mengeluarkan sisa-sisa metabolisme tubuh yang salah satunya adalah ureum. Peningkatan kadar ureum dalam darah akan mengiritasi mukosa lambung dan merangsang peningkatan asam lambung (HCL) akibatnya akan terjadi mual. Faktor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan dalam tubuh. Ureum yang meningkat pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia dan perubahan membran mukosa mulut berupa lidah menjadi kotor atau timbulnya lesi pada mukosa mulut. Sedangkan ureum yang yang meningkat dalam usus dapat menyebabkan perubahan mukosa usus yang menimbulkan kembung pada perut. Gagal ginjal akan menyebabkan gangguan pada metabolisme vitamin D, sehingga akan terjadi gangguan pada absorpsi kalsium di usus (Potter dan Patricia, 2010).

4) Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Kebutuhan rasa aman dan nyaman salah satunya yaitu, istirahat merupakan keadaan relaks tanpa adanya tekanan emosional,

(9)

15

bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yang membutuhkan ketenangan. Pada sistem integumen normalnya keadaan turgor kulit elastis, tidak pucat, akral tubuh teraba hangat. Pada klien Chronic Kiidney Disease (CKD) cenderung ditemukan adanya rasa gatal sebagai akibat dari uremi fross, kulit tampak bersisik, kelembaban kulit menurun, turgor kulit cenderung menurun (kembali > 3 detik). Pada tahap Lnjut cenderung akna terjadi ketidakseimbangan termoregulasi tubuh dan akral teraba dingin, kulit berwarna pucat akibat adanya anemia dan kekuning-kuningan akibat urokrom, suatu penumpukan kristal urea di kulit (urea frois). Adamya gatal-gatal di kulit menyebabkan klien ingin menggaruk dan akibatnya akan timbul bekas-bekas garukan di kulit (Potter dan Patricia, 2010)

5) Kebutuhan aktivitas

Pada klien Chronic Kidney Disease (CKD) abnormalitas utama pada gangguan aktivitas yaitu, metabolisme kalsium dan fosfat tubuh yang memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain menurun. Penurunan LFG menyebabkan peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan kadar serum menyebabkan penurunan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun pada CKD, tubuh akan tidak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi paarthormon, dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan menyebabkan penyakit tulang, selain itu metabolik aktif vitamin D (1,25 dihidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat didalam ginjal menurun, seiring dengan berkembangnya CKD terjadi penyakit tulang uremik dan sering disebut Oosteodistrofienal. Osteodistrofienal terjadi dari perubahan komplek kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormn (Smeltzer dan Bare, 2014).

(10)

16 5. Manifestasi Klinis

Penderita CKD akan menunjukkan beberapa tanda dan gejala sesuai dengan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia penderita. Penyakit ini akan menimbulkan gangguan pada berbagai organ tubuh anatara lain :

a. Efek cairan dan elektrolit

Hilangnya jaringan ginjal fungsional merusak kemampuannya untuk mengatur keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Pada tahap awal CKD, kerusakan filtrasi dan reabsopsi menyebabkan proteinuria, hematuria, penurunan kemampuan memekatkan urine. b. Efek kardiovaskular

Penyakit kadriovaskular adalah penyebab umum kematian pada ESRD dan terjadi akibat percepatan aterosklerosis. Hipertensi hiperlipidemia, dan intoleransi glukosa semuanya berperan pada proses tersebut. hipertensi sistemik adalah manifestasi umum CKD, hipertensi terjadi akibat kelebihan volume cairan, peningkatan aktivitas renin angiotensin, peningkatan resistensi vaskular, dan penurunan prostaglandin.

c. Efek hematologi

Anemia bisa muncul pada CKD, disebabkan oleh banyak faktor. Ginjal memproduksi eritropoetin, hormon yang mengontrol produksi SDM. Pada gagal ginjal, produksi eritropoietin turun. Toksin metabolik yang tertahan lebih lanjut menekan produksi SDM dan menyebabkan pemendekan masa hidup SDM. Kekurangan nutrisi (besi dan folat) dan peningkatan risiko kehilangan darah saluran GI juga menyebabkan anemia.

d. Efek sistem imun

Uremia meningkatkan risiko infeksi. Kadar tinggi urea dan sisa metabolik tertahan merusak semuua aspek inflamasi dan fungsi imun.

(11)

17 e. Efek Gastrointestinal

Anoreksia, mual, muntah, adalah gejala awal uremia. Ulserasi juga mempengaruhi tiap level saluran GI dan menyebabkan peningkatan risiko pendarahaan GI.

f. Efek neurologis

Uremia mengubah fungsi sistem saraf pusat dan perifer Manifestasi SSP terjadi lebih awal dan mencakup perubahan mental, kesulitan berkonsentrasi, keletihan, dan insomnia.

g. Efek muskuloskeletal

Hiperfosfasfatemia dan hipokalsemia yang terkait dengan uremia menstimulasi sekresi hormon paratiroid. Hormon paratiroid menyebabkan peningkatan resorpsi kalsium dari tulang. Selain itu, aktivitas sel osteoblas (pembentuk tulang) dan osteoklas (penghancur tulang) terkena. Resorpsi dan remodeling tulang ini, bersamaan dengan penurunan sintesis vitamin D dan penurunan absorpsi kalsium dari saluran GI, menyebabkan osteodistrofi ginjal, disebut juga riketsia ginjal. Osteodistrofi ditandai dengan osteomalasia pelunakan tulang, dan osteoporosis, penurunan massa tulang. Kista pada tulangg dapat terjadi. Manifestasi osteodistrofi mencakup nyeri, dan kelemahan otot. Pasien berisiko tinggi mengalami fraktur spontan.

h. Efek endokrin

Akumulasi produk sisa metabolisme protein adalah faktor utama yang terlibat pada efek dan manifestasi uremia. Kadar kreatinin serum dan BUN naik secara signifikan. Kadar asam urat meningkat, menyebabkan peningkatan risiko gout.

(12)

18 6. Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit gagal ginjal kronis adalah (Baughman, 2010):

a. Penyakit tulang

Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung akan mengakibatkan dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama akan menyebabkan fraktur pathologis.

b. Penyakit kardiovaskular

Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik berupa hipertensi, kelainan lipid, intoleransi glukosa, dan kelainan hemodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri). c. Anemia

Selain berfungsi dalam sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian hormonal (endokrin). Sekresi eritroportin yang mengalami defisiensi di ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin. d. Disfungsi seksual

Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido sering mengalami penurunan dan terjadi impotensi pada pria. Pada wanita dapat terjadi hiperprolaktinemia.

7. Penatalaksanaan dan Terapi

Mengingat fungsi ginjal yang rusak sangat sulit untuk dilakukan pengembalian, maka tujuan dari penatalaksanaan klien gagal ginjal kronis adalah untuk mengoptimalkan fungsi ginjal yang ada dan mempertahankan keseimbangan secara maksimal untuk memperpanjang harapan hidup klien. Sebagai penyakit yang kompleks, gagal ginjal kronis membutuhkan penatalaksanaan terpadu dan serius, sehingga akan meminimalisir komplikasi dan meningkatkan harapan hidup klien.

(13)

19 a. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien CKD yaitu : 1) Konservatif

- Dilakukan pemeriksaan lab darah dan urin - Observasi balance cairan

- Observasi adanya odema - Batasi cairan yang masuk 2) CaCO3

Calcium Carbonate / Kalsium karbonat adalah senyawa kimia dengan rumus kimia CaCO3. CaCO3 digunakan sebagai buffer dalam penanganan kondisi asidosis metabolik yang terjadi pada hampir seluruh pasien gagal ginjal karena kesulitan dalam proses eliminasi buangan asam hasil dari metabolisme tubuh (Sjamsiah, 2009). CaCO3 juga digunakan dalam penanganan kondisi hiperfosfatemia pasien. Hiperfosfatemia pada pasien gagal ginjal terjadi akibat pelepasan fosfat dari dalam sel karena kondisi asidosis dan uremik yang sering terjadi. Caco3 bekerja dengan mengikat fosfat pada saluran pencernaan sehingga mengurangi absorpsi fosfat (Sweetman, 2009). Terapi dengan Asam Folat digunakan dalam penanganan kondisi anemia yang muncul pada kondisi uremia, difisiensi asam folat defisiensi besi, defisiensi vitamin B12, dan akibat fibrosis sumsum tulang belakang (Suhardjono, et 2010).

3) Anemia

Anemia terjadi 80-90 % pasien penyakit ginjal kronik. Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan oleh defiensi eritropoietin, hal lain yang dapat berperan dalam terjadinya anemia pada pasien gagal ginjal kronik adalah defiensi Fe, kehilangan darah. Dampak anemia pada gagal ginjal terhadap kemampuan fisik dan mental dianggap dan menggambarkan halangan yang besar terhadap rehabilitasi pasien dengan gagal ginjal. Walaupun efek anemia pada oksigenasi jaringan mungkin

(14)

20

seimbang pada pasien uremia dengan penurunan afinitas (electron affinity) oksigen dan peningkatan cardiac output saat hematokrit dibawah 25%. Karena tubuh memilliki kemampuan untuk mengkompensasi turunnya kadar hemoglobine dengan meningkatnya cardiac output.

4) Transfusi darah

Target pencapaian Hb dengan transfusi darah adalah : 7-9 g/dL tidak sama dengan target Hb pada terapi eritropoietin (EPO). Transfusi diberikan secara bertahap untuk menghindari bahaya overhidrasi, hiperkatabolik (asidosis), dan hiperkalemmia. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi darah sampai Hb 10-12 g/dL berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan tidak terbukti bermanfaat, walaupun pada pasien dengan panyakit jantung. Pada kelompok pasien yang direncanakan untuk trandplantasi ginjal, pemberian transfusidarah sedapat mungkin dihindari. Transfusi darah memiliki resiko penularan Hepatitis virus B dan c, infeksi HIV serta potensi terjadinya reaksi tranfusi.

5) Dyalisis

Dialisis (dialysis) adalah suatu proses pencucian darah untuk membersihkan tubuh dari zat-zat limbah yang berbahaya yang terdapat dalam aliran darah atau proses perpindahan molekul terlarut dari suatu campuran larutan yang terjadi akibat difusi pada membran semi-permeabel. Molekul adalah dua atom dalam

susunan tertentu yang terikat bersama oleh ikatan

kimia. Molekul terlarut yang berukuran lebih kecil dari pori-pori membran tersebut dapat keluar, sedangkan molekul lainnya yang lebih besar akan tertahan di dalam kantung membran. Selulosa merupakan senyawa organik dengan rumus (C6H10O5), sebuah polisakarida yang terdiri dari rantai linier dari beberapa ratus hingga lebih dari sepuluh ribu ikatan β(1→4) unit D-glukosa. Selulosa adalah salah satu jenis materi penyusun

(15)

21

membran dialisis yang cukup umum dipakai karena bersifat inert (suatu zat yang tidak bereaksi secara kimiawi)untuk berbagai jenis senyawa atau molekul yang akan dipisahkan. Dialisis juga digunakan untuk mengontrol uremia dan mempersiapkan klien secara fisik untuk menerima transplantasi ginjal. Dialisis biasanya penting untuk menjaga klien tetap hidup sampai donor ginjal yang sesuai ditemukan. Jika transplantasi ginjal tidak langsung berfungsi dengan benar, dialisis mungkin membantu mencegah uremia sampai ginjal dapat cukup berfungsi. Berikut ini empat tujuan dasar terapi dialisis :

a) Untuk menghilangkan produk akhir metabolisme protein, seperti ureum dan kreatinin, dan dalam darah.

b) Untuk menjaga konsentrasi aman serum elektrolit

c) Untuk mengoreksi asidosis dan menambah kadar bikardonat darah

d) Untuk menghilangkan kelebihan cairan dari darah Cara Pemasangan

- Pemasangan akses vaskular bertujuan untuk membuat aliran darah tetap mengalir lancar dalam jumlah besar selama perawatan dialisis sehingga darah bisa disaring melewati ginjal tiruan atau mesin dialisis. Pembuluh darah Anda tidak cukup besar untuk memungkinkan sejumlah besar aliran darah melewati mesin dialisis, oleh karena itu, diperlukanlah akses vaskular. Akses vaskular adalah pembukaan jalur agar darah dapat dikeluarkan dari tubuh pasien untuk disaring lewat mesin dialisis dan dimasukkan lagi ke dalam tubuh Anda. Jenis akses vaskular yang biasa di gunakan di Indonesia adalah Catheter Double Lumen (CDL) dan AV fistula (cimino). Kedua akses vaskular ini akan meningkatkan aliran darah sehingga jarum yang digunakan untuk dialisis mudah ditempatkan di pembuluh darah.

(16)

22 Manfaat dialisis di bawah ini:

- Dialisis membantu menggantikan fungsi ginjal

Kondisi ginjal pada pasien gagal ginjal tidak dapat berfungsi normal. Tugas utama ginjal adalah untuk menyaring zat-zat yang tidak dibutuhkan tubuh kita, dan juga menyaring racun yang ada di dalam darah. Jika Anda melakukan perawatan dialisis, maka proses penyaringan itu dapat terus dilakukan

- Meningkatkan kelangsungan hidup

Dengan melakukan dialisis, penderita gagal ginjal dapat memperpanjang hidupnya. Kelangsungan hidup orang-orang yang menjalani dialisis telah meningkat selama sepuluh tahun terakhir dan diperkirakan akan terus meningkat di masa depan.

- Memulihkan kondisi ginjal Anda

Dialisis dapat bersifat sementara dan bertujuan untuk menggantikan fungsi ginjal hingga ginjal Anda dapat kembali berfungsi normal. Akan tetapi gagal ginjal kronis biasanya akan sulit untuk membaik, dan disarankan untuk melakukan dialisis seumur hidup atau dapat berhenti dilakukan jika pasien telah berhasil melakukan transplantasi ginjal.

- Memungkinkan pasien dapat hidup normal

Perlu Anda ketahui bahwa dialisis tidak mengganggu aktivitas pasien. Hal tersebut dapat dibuktikan dengan banyaknya pasien dialisis yang dapat terus hidup dengan kualitas yang baik, tetap bekerja dan beraktivitas setiap harinya seperti kebanyakan orang. Namun mungkin memang diperlukan waktu penyesuaian agar pasien terbiasa dengan prosedur dialisis.

(17)

23

- Meminimalisir kerusakan organ lain

Dialisis sangatlah penting karena jika Anda tidak melakukannya, maka fungsi ginjal Anda akan semakin menurun bahkan rusak. Hal tersebut akan mengakibatkan sel organ lain dalam tubuh tidak dapat bekerja sendiri. Ada dua jenis dialisis peritoneal dan hemodialisis. Membran semipermeabel digunakan dalam dialiser atau “ginjal buatan” baik membran peritoneal (untuk dialisis peritoneal) maupun membran peritoneal 9untuk hemodialisis). Darah dan larutan elektrolit yang disiapkan secara khusus, yang disebut dialisat, ditempatkan dalam kompartemen berlawanan sisi membran. Hasilnya persamaan konsentrasi kedua larutan.

1) Peritoneal dialysis

Salah satu keuntungan promer dialisis peritoneal adalah penggunaanya yang relatif mudah, yang memungkinkannya untuk di gunakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat tanpa perangkat canggih yang diperlukan dialisis. Alai ini dapat dengan mudah diatur di rumah dan umumnya memungkinkan klien lebih mandiri dan aktif daripada hemodialisis.

Dialisis peritoneal khususnya digunakan untuk klien dengan penyakit kardiovaskular berat, khsususnya yang masalahnya akan memburuk karena cepatnya perubahan volume cairan ureum, glukosa, elektrolit, dan cairan yang terjadi selama hemodialisis. Beberapa dokter meresepkan dialisis peritoneal untuk klien diabetes untuk menurunkan risiko perdarahan retina terkait dengan penggunaan heparin selama hemodialisis dan karena kontrol glukosa yang baik dapat diaktifkan dengan menambah insulin ke dalam dialisat. Dialisat peritoneal adalah pilihan pengobatan dialisis untuk anak-anak karena ia kelihatannya memiliki efek lebbih sedikit terhadap pertumbuhan.

(18)

24

Jenis-jenis dialisis peritoneal :

- Dialisis peritoneal mandiri berkesinambungan (Continuous Ambulatoryy Peritoneal Dialisis CAPD) pada jenis dialisis peritoneal berkesinambungan 1,5 sampai 3L dialisat ditanamkan ke abdomen dan dibiarkan selama periode waktu yang ditentukan. Larutan kemudian dibilas dengan bantuan gaya garvitasi. Ketika dibilas, kantong diganti dan dialisat baru ditanamkan dalam abdomen saat proses berlanjut. CAPD bisanya menggunakan siklus dialisis setiap 24 jam, termasuk tinggal selama 8 jam sepanjang malam. Ada dua keuntungan utama. Pertama, karena tidak diperlukan mesin, listrik, atau sumberr air, klien dapat melakukan hampir semua kegiatan yang disukai selama dialisis. Kedua, karena proses pertukaran berlanjut sangat menyerupai fungsi ginjal normal, tubuh lebih mudah menjaga homeostatis, memungkinkan pembatasan diet dan cairan yang lebih sedikit. Untuk manajemen klien diabetes, insulin dapat ditambahkan ke dalam dialisat.

- Dialisis Peritoneal Otomatis (Automated Peritoneal Dialysis APD) dialisis peritoneal otomatis mengharuskan penggunaan mesin putaran peritoneal. Metode ini dapat dilakukan sebagai diaslisi peritoneal siklus berkesinambungan, intermiten, atau ontermiten malam.

- Dialisis Peritoneal Siklus Berkesinamnungan (Countinuos Cyclic Peritoneal Dialysis CCPD) pada variasi ini, biasnaya ada tiga siklus pada malam hari dan satu siklus lalu didiamkan selama 8 jam di pagi hari. Keuntungan prosedur ini adalah kateter peritoneal hanya dibuka untuk prosedur ini adalah kateter

(19)

25

peritoneal hanya dibuka untuk prosedur on-dan off, sehingga mengurangi risiko infeksi. Keuntungan lainnya adalah bahwa klien tidak akan mengalami dan sekolah.

- Dialisis peritoneal intermiten

Metode ini bukanlah prosedur dialisis berkesinambungan. Sebaliknya, dialisis dilakukan selam 10 sampai 14 jam, tiga sampai empat kali seminggu, dengan mesin pemutar peritoneal yang sama dengan dialisis peritoneal siklus berkesinambungan. Klien rawat inap mungkin didialisis selama 24 sampai 48 jam pada satu waktu jika mereka ketabolis dan memerlukan tambahan waktu dialisis.

- Dialisis peritoneal intermiten malam

Dialisis dilakukan selam 8 sampai 12 jam setiap malam tanpa tinggal pada siang hari.

Pemasangan kateter peritoneal

- Bagi klien yang memerlukan dialisis peritoneal, salah satu dari beberapa jenis kateter lembut dipasang melalui dingding abdominal dan ke rongga peritoneal. Biasanya, kateter dipasang dalam ruang operasi, dengan klien di bawah anestesi lokal, walaupun ia mungkin dimasukkan pada ranjang klien. Klien diobati sebelum prosedur untuk merelaksasi dan mengurangi ketidaknyamanan.

Lokasi pemasangan yang paling baik adalah 3 sampai 5 cm di bawah pusat, sebuah daerah yang relatif avaskular dan relatif memiliki resisttensi fasial potensial. Kateter tenckhoff memiliki dua manset poliester (Dakron) yang diikat ke kateter. Selama 1 sammpai 2 minggu, ada pertumbuhan fibroblas dan pembuluh darah ke manset, yang melekatkan kateter di

(20)

26

tempat dan menyediakan batas efektif terhadap kebocoran dialisat dan invasi bakteri.

- Hemodialisis

Hemodialisis digunakan bagi klien dengan gagal ginjal kronik serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Hemodialisis biasanya menjadi pilihan pengobatan ketika zat toksin seperti babiturat setelah overdosis, perlu dihilangkan dari tubuh dengan cepat.

- Operasi

- Pengambilan batu - Transplantasi ginjal Sumber : Black 2014 b. Penatalaksanaan Kolaboratif

1) Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi, biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik. Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal, terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.

2) Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

Penting sekali untuk mngikuti dan mencatat kecepatan penurunan LFG pada pasien Penyakit Gagal Kronik. Hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed factors) yang dapat memperburuk keadaan pasien. Faktor-faktor komorbid ini antara lain, gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi traktus urinarius, obstruksi traktus urinarius, obat-obat nefrootoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya.

(21)

27

3) Memperlambat pemburukan fungsi ginjal

Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengrangi hiperfiltrasi glomerulus ini adalah : Pembatasan Asupan Protein. Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG ≤ 60 ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan 0,6 – 0,8/kg bb/hari, yang 0,35 – 0,50 gr diantaranya merupakan protein nilai biologi tinggi. Terapi Farmakologi untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pemakain obat antihipertenasi, disamping bermanfaat untuk memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat pemburukan keruksakan nefrom dengan mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.

4) Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40-45% kematian pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Hal-hal yang termasuk dalam pencegahan dan terapi penyakit kardiovaskular adalah, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi penyakit ginjal kronik seccara keseluruhan.

5) Pencegahaan dan terapi terhadap komplikasi

Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.

6) Terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy).

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu pada LFG ≤ 15ml/mnt. Terapi pengganti

(22)

28

tersebut dapat berupa hemoodialisis, peritoneal, dialisis atau transplantasi ginjal.

Tabel 2.3 Prinsip-prinsip rencana penatalaksanaan Gagal ginjal kronik Derajat LFG

(ml/mnt/1,73m2₎

Rencana Tatalaksana

1 ≥ 90 1) Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi pemburukan (progression) fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular

2 60 – 89 2) Memperhambat pemburukan

(progression) fungsi ginjal 3 30 – 59 3) Evaluasi dan terapi komplikasi 4 15 – 29 4) Persiapan untuk terapi pengganti

ginjal

5 ≤ 15 5) Terapi pengganti ginjal Sumber :

Suwitra dalam Sudoyo aru 2009 8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang digunakan baik untuk mengidentifikasi CKD maupun memonitor fungsi ginjal. Sejumlah pemeriksaaan dapat dilakukan untuk menentukan penyebab gangguan ginjal;

a. Pemeriksaan darah

1) Blood urea nitrogen (BUN) :

Mengukur produk akhir metabolisme protein di hati, difiltrasi oleh ginjal dan diekresi dalam urine.

2) Kreatinin (Cr) :

Produk akhir metabolisme protein dan otor yang difiltrasi oleh ginjal dan diekresi dalam urine.

3) Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) :

Dihitung dari kadar Cr serum dan dilakukan untuk tujuan area permukaan tubuh normal. GFR memiliki nilai sekitar 90 mL/menit pada orang dewasa sehat.

4) Hitung darah lenglap (CBC) :

Rangkaian pemeriksaan skrining, yang biasanya berupa pemeriksaan hemoglobin (Hb); Hematokrit (Ht); hitung

(23)

29

morfologi, indeks, dan indeks luasnya distribusi sel darah merah (SDM); hitung dan ukuran trombosit; hitung sel darah putih dan hitunng jenisnya.

5) Gas darah Arteri (ABG) :

Menentukan pH dan persentase oksigen, karbon dioksida, dan bikarbonat pada darah arteri.

6) Elektrolit (renalit)

Mineral bermuatan listrik yang ditemukan dalam jaringan tubuh dan darah dalam bentuk garam berlarut yang membantu memindahkan nutrien ke dalam dan keluar sel tubuh, mempertahankan keseimbangan air, dan menstabilkan kadar pH tubuh.

a) Natrium :

Membantu mengevaluasi status hidrasi dan perkembangan gagal ginjal.

b) Kalium :

Fluktuasii kadar kalium dapat menciptakan situasi yang mengancam jiwa, mempengaruhi pilihan terapeutik.

c) Fosfor :

Memiliki dampak langsung pada fungsi paratiroid dan kesehatan sekarang.

d) Kalsium :

Penting dalam mekanisme umpan balik untuk menghambat sintesis PTH dan pergantian tulang skeletal.

e) Protein (khsusnya albumin) :

Mengevaluasi status nutrisi dan memprediksi mortalitas pada klien yang menerima dialisis

b. Pemeriksaan urine 1) Volume :

Menggambarkan penurunan fungsi ginjal, kemungkinan terjadinya AKI bersamaan dengan GGK.

(24)

30 2) Warna :

Perubahan warna atau kejernihan mengindikasikan terjadinya komplikasi.

3) Berat jenis urine :

Mengukur densitas urine dibandingkan dengan air, dengan rentang normal sebesar 1,005 hingga 1,030.

c. Pemeriksaan diagnostik lain 1) Ultrasonografi ginjal :

Tehnik pencitraan yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi dan komputer untuk menciptakan gambaran pembuluh darah, jaringan, dan organ.

2) Comuted tomographic (Ct) scan :

Prosedur sinar X yang menggunakan komputer untuk menghasilkan gambaran potongan melintang tubuh secara terperinci.

3) Sinar X ginjal, ureter, kandung kemih :

Sinar X abdomen yang menunjukkan ginjal, ureter, dan kandung kemih.

4) Angiografi aortorenal :

Pemeriksaan fluroskopik, yang menggunakan kontras untuk memeriksa pembuluh darah ginjal guna mengetahui adanya tanda penyumbatan atauu abnormalitas.

Sumber : Doenges dalam waluyo 2018.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Kronik 1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan tahapan awal dari proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komperehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial maupun spiritual klien. (Hidayat, 2015). Pengkajian keperawatan pada Gagal Ginjal Kronik menurut Hidayat 2015, sebagai berikut :

(25)

31 a. Identitas

Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50 – 70 tahun), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada laki - laki. Laki-laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan ginjal mengalami kegagalan filtrasi. pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut, sehingga tidak berdiri sendiri.

b. Keluhan Utama

Keluhan utama sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder yang menyertai. Keluhan bisa berupa urine output yang menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada sistem sirkulasi-ventilasi, anoreksia, mual dan muntah, dialoresis, fatigue, napas berbau urea, dan pruritus. Kondisi ini dipicu oleh karena penumpukkan (akumulasi) zat sisa metabolisme/toksin dalam tubuh karena

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada klien dengan gagal ginjal kronis biasanya terjadi penurunan urine output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas karena komplikasi dari gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada proses (sekunder karena intoksikasi), maka akan terjadi anoreksi, nausea dan vomit sehingga beresiko untuk terjadinya gangguan nutrisi.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Gagal ginjal kronik dimulai dengan periode gagal ginjal akut dengan berbagai penyebab (multikausa). Oleh karena itu, informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji riwayat ISK, payah jantung, penggunaan obat berlebihan (overdosis) khsuusnya obat yang bersifat nefrotoksik, BPH, dan lain sebagainya yang mampu mempengaruhi kerja ginjal. Selain itu, ada beberapa penyakit yang berlangsung mempengaruhi/menyebabkan gagal

(26)

32

ginjal yaitu diabetes melitus, hipertensi, batu saluran kemih (urolithiasis).

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga sisilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun, pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut bersifat herediter. Kaji pola kesehatan keluarga yang diterapkan jika ada anggota keluarga yang sakit, misalnya minum jamu saat sakit.

f. Riwayat Psikososial

Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jika klien memiliki koping adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahhan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa. Klien akan mengurung diri dan lebih banyak berdiam diri (murung). Selain itu, kondisi ini juga dipicu oleh biaya yang dikeluarkan selama proses pengobatan, sehingga klien mengalami kecemasan.

g. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum

Keadaan umum klien dengan gagal ginjal kronik biasanya lemah. (fatigue), tingkat kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas.

2) Tanda vital

Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat (tachypneu), dyspnea.

3) Pemeriksaan body systems

a) Sistem Pernapasan (B 1 : Breathing)

Adanya bau urea pada bau napas. Jika terjadi komplikasi asidosis/alakdosis respiratorik maka kondisi pernapasan akan mengalami patologis gangguan. Pada napas akan

(27)

33

semakin cepat dan dalam sebagai bentuk kompensasi tubuh mempertahankan vemtilasi (kussmaul).

b) Sistem kardiovaskular (B 2 : Bleeding)

Penyakit yang berhubungan langsung dengan kejadian gagal ginjal kronis salah satunya adalah hipertensi. Tekanan darah yang tinggi di atas ambang kewajaran akan mempengaruhi volume vaskuler. Stagnasi ini akan memicu retensi natrium dan air sehingga akan meningkatkan beban jantung.

c) Sistem Neuromuskuler (B 3 : Brain)

Penurunan kesadaran terjadi jika telah mengalami hiperkarbic dan sirkulasi cerebral terganggu. Oleh karena itu, penurunan kognitif dan terjadinya disorienntasi akan dialami klien gagal ginjal kronis.

d) Sistem Perkemihan

Dengan gangguan/kegagalan fungsi ginjal secara kompleks (filtrasi, sekresi, reabsorbsindan eekskresi), maka manifestasi yang paling menonjol adalah penurunan urine < 400 ml/hari bahkan sampai pada anuria (tidak adanya urine output).

e) Sistem Hematologi

Ditemukan adanya friction pada kondisi uremia berat. Selain itu, biasanya terjadi TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik. Palpatasi jantung, chest pain, dsypneu, gangguan irama jantung dan gangguan sirkulasi lainnya. Kondisi ini akan semakin parah jika zat sisa metabolisme semakin tinggi dalam tubuh karena tidak efektif dalam ekskresinya. Selain itu, pada fisiologis darah sendiri sering ada gangguan anemia karena penurunan eritropoetin.

f) Sistem endokrin

Berhubungan dengan pola seksualitas, klien dengan gagal ginjal kronis akan mengalami disfungsi seksualitas karena

(28)

34

penurunan hormon reproduksi. Selain itu, jika kondisi gagal ginjal kronis berhubungan dengan penyakit diabetes melitus, makan akan ada gangguan dalam sekresi insulin yang berdampak pada proses metabolisme.

g) Sistem Pencernaan

Gangguan sistem pencernaan lebih dikarenakan efek dari penyakit (stress effect). Sering dittemukan anoreksia, nausea, vomit, dan diare.

h) Sistem Muskuluskeletal

Dengan penurunan/kegagalan fungsi sekresi pada ginjal maka berdampak pada proses demineralisasi tulang, sehingga resiko terjadinya osteoporosis tinggi.

i) Pola aktifitas sehari-hari

- Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tatalaksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak Gagal Ginjal Kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungaan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yyang lama, oleh karena itu, perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti.

- Pola tidur dan istirahat

Gelisah, cemas, gangguan tidur. - Pola aktifitas dan latihan

Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktifitas sehari – hari secara maksimal.

Gejala :

(29)

35 Tanda :

Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak

- Pola hubungan dan peran

Kesulitan menentukan kondisi (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).

- Pola sensori dan kognitif

Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati/mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/tidak.

- Pola persepsi dan konsep diri.

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita akan mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dn pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self estem).

- Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual (impotensi), gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasii serta orgasme.

Gejala :

Penurunan linido, amenorea, infertilitas, gynecomastia. - Pola mekanisme/penanggulanggan dan stress koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa

(30)

36

marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif/adaptif.

Gejala :

Faktor strees, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.

Tanda :

Ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

- Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta Gagal Ginjal Kronik dapay menghambatt klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah data terkumpul dan dikelompokkan menjadi data fokus sesuai dengan keluhan dan kondisi pasien, kemudian penulis merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang ada pada pasien. Diagnosa keperawatan adalah proses menganalisis subjektif dan objektif yang telah diperoleh pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosa keperawatan (Deswani, 2009).

Dalam buku ajar asuhan keperawatan sistem perkemihan didapatkan diagnosa keperawatan yang terdiri atas :

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta natrium

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan anoreksia, mual, dan muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane mukosa mulut

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi, produk sampah.

(31)

37

d. Keruksakan integritas kulit berhubungan dengan pruritas, gangguan status metabolic sekunder

3. Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan muncul, penulis membuat prioritas masalah. Prioritas masalah mengacu pada hierarki “Maslow” serta yang mengancam kehidupan pasien. Lalu membuat intervensi atau perencanaan keperawatan, adalah suatu proses didalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Rencana ini merupakan sarana komunikasi yang utama, dan memelihara continuitas asuhan keperawatan klien bagi seluruh anggota tim. Sesuai dengan pernyataan tersebut diketahui bahwa dalam membuat perencanaan perlu mempertimbangkan tujuan, kriteria hasil yang diperkirakan atau diharapkan dalam intervensi keperawatan (Setiadi, 2012).

Pedoman penulisan kriteria hasil berdasarkan SMART (Spesifik, Measurable, Achieveble, Reasonable dan Time). Spesifik adalah berfokus pada klien. Measurable adalah dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan dan dibau. Achieveble adalah tujuan yang harus dicapai. Reasonable merupakan tujuan yang harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah. Time adalah batasan pencapaian dalam rentang waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012).

Sedangkan dalam buku ajar asuhan keperawatan sistem perkemihan didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Pembatasan diit dan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi

(32)

38 Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan

No DX

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. X selama 3 x 24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan krteria hasil :

- Menunjukkan turgor kulit normal tanpa edema - Mempertahankan pembatasan cairan - Melaporkan penurunan rasa haus - Menunjukan perubahan-perubahan berkurang nya lila - Seimbang anatara intake dan output

1. Kaji tanda-tanda vital.

2. Monitor intake-output.

3. Batasi dan jelaskan masukan cairan (dengan minum 2 gelas / hari 600 cc) 4. Anjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat diuretik 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien. 2. Untuk mengetahui pemasukan dan pengeluaran cairan dalam 24 jam. 3. Untuk pembatasan cairan 4. Untuk mengetahui keseimbangan intake dan output

5. Untuk mengurangi penumpukan cairan 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. X selama 3 x 24 jam diharapkan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Tidak ada mual - Lila perut dalam

batas normal - Hasil lab batas

normal : a. Hb : 13,2 –

17,3 g/dL b. Ht : 40 – 52 %

1. Kaji status nutrisi Pengukuran : a. Antropometri (Lila perut) b. Biokimia (Laboratorium) c. Clinical (kondisi umum) d. Dietary (Recall intake) 2. Monitor laboratorium, hemoglobin, dan hematokrit 3. Berikan makan rendah protein

4. Anjurkan klien dan keluarga untuk pembatasan diit 1. Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi 2. Mengetahui perkembangan hasil laboratorium klien 3. Untuk pemeliharaan, dan perbaikan bagian yang rusak pada ginjal. 4. Untuk mencegah

(33)

39

No DX

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Rasional

5. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat antiemetik ondancentron 2 x 1 gr 6. Kolaborasikan dengan ahli gizi pemberian diit rendah protein

5. Untuk

menghilangkan mual dan muntah

6. Agar kadar protein seimbang 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. X selama 3 x 24 jam diharapkan keterbatasan aktivitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil :

- Klien tidak kesulitan melakukan aktivitas - Luka ganggren tidak meluas 1. Dekatkan benda – yang di butuhkan klien 2. Bantu aktivitas klien 3. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-sehari 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian transfusi darah

1. Klien dapat dengan mudah mengambil benda yang dibutuhkan 2. Dengan

meringankan aktivitas yang tidak bisa di lakukan klien 3. Keluarga dapat

membantu kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien

4. Untuk menambah energi

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Hidayat, 2015)

Tabel 2.4 Implementasi Keperawatan

Hari/ Tanggal Jam No Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf Senin, 28 Januari 2019

07.00 1, 1. Membatasi dan jelaskan masukan cairan (dengan minum 2 gelas (600 cc)/24 jam

Ds : Klien mengatakan minum 800 cc/24 jam

Do : Klien terlihat belum paham dalam

Yuni Oktaviani

(34)

40 Hari/ Tanggal Jam No Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf pembatasan minum /24 jam 10.00 1 2. Memonitor tanda-tanda vital Ds : - Do : Keadaan umum Composmentis TD: 130/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,40C Yuni Oktaviani

11.00 2 3. Memberikan makan diit rendah protein

Ds :

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan

hanya

menghabiskan 3 sendok makan Do :

- Klien terlihat mual - Klien tampak tidak

nafsu makan - Klien menghabiskan - 3 sendok makan Yuni Oktaviani 13.00 3 4. Mendekatkan benda – yang di butuhkan klien Ds : Keluarga

mengatakan aktivitas klien di bantu oleh istrinya Do :Klien terlihat di

bantu oleh istri dan perawat Yuni Oktaviani Hari / Tanggal Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf Selasa 29, Januari

08.00 1 1. Membatasi dan jelaskan masukan cairan (dengan minum 2 gelas (600 cc)/24 jam Ds : klien mengatakan minum 700 Yuni Oktaviani

(35)

41 Hari / Tanggal Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf cc/24jam

Do : klien terlihat belum paham dalam pembatasan minum /24 jam 09.00 1 2. Menghitung intake-output Ds : mengatakan minum 200 ml 3/jam Do : - Klien tampak bisa mengontrol minum 200 ml/4 jam - Tampak edema grade + 4 - BAK : 200 ml - Turgor kulit kering Yuni Oktaviani

08.00 2 3. Memberikan makan diit rendah protein

Ds :

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien mengatakan

hanya

menghabiskan 3 sendok makan Do :

- Klien terlihat mual - Klien tampak tidak

nafsu makan - Klien menghabiskan - 3 sendok makan Yuni Oktaviani 10.30 3 4. Mendekatkan benda – yang di butuhkan klien Ds : Keluarga

bantu oleh istri dan perawat

Yuni Oktaviani

(36)

42 Hari / Tanggal Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 11.00 1 5. Memonitor tanda-tanda vital Ds : - Do : Keadaan umum Composmentis TD: 130/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,40C Yuni Oktaviani Hari / Tanggal Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf Rabu 30, Januari 09.00 1 1. Menghitung intake-output Ds : mengatakan minum 200 ml 3/jam Do : - Output klien terlihat 150 ml - Tampak edema grade + 4 - Turgor kulit kering Yuni Oktaviani

08.00 2 2. Memberikan makan diit rendah protein Ds : - Klien mengatakan tidak mual - Klien mengatakan nafsu makan - Klien mengatakan

porsi makan habis Do :

- Klien terlihat tidak mual

- Klien tampak nafsu makan - Klien terlihat porsi

makan habis

Yuni Oktaviani

10.30 3 3. Mendekatkan benda – yang di butuhkan klien Ds : Keluarga

bantu oleh istri dan perawat

Yuni Oktaviani

(37)

43 Hari / Tanggal Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf 11.00 1 4. Memonitor tanda-tanda vital Ds : - Do : Keadaan umum Composmentis TD: 130/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,40C Yuni Oktaviani 5. Evaluasi Keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuanyang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012). Metode yang digunakan adalah dengan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis, Planning). Untuk dapat mengetahui apakah masalah teratasi, teratasi sebagian, belum teratasi atau timbul masalah baru.

Tabel 2.5 Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Jam SOAP Paraf

1. Senin, 28 Januari 2019

14.40 S : : Klien mengatakan minum 800 cc/24 jam O : Keadaan umum Composmentis TD: 130/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,40_C

Klien terlihat belum paham dalam pembatasan minum 600 cc/24 jam

A : Kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi - Monitor intake-output. - Batasi dan jelaskan

masukan cairan (dengan

Yuni Oktaviani

(38)

44

minum 2 gelas (600 cc)/24 Jam

- Anjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran

2. Senin 28, Januari 2019

20.00 S :

- Klien mengatakan mual - Klien mengatakan tidak

nafsu makan

- Klien mengatakan hanya menghabiskan 3 sendok makan

O :

- Klien terlihat mual - Klien tampak tidak nafsu

makan

- Klien menghabiskan 3 sendok makan A : Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan - Kaji status nutrisi

Pengukuran :

Antropometri (Lila perut) Biokimia (Laboratorium) Clinical (kondisi umum) Dietary (Recall intake) - Monitor laboratorium,

hemoglobin, dan hematokrit

- Berikan makan rendah protein

- Anjurkan klien dan keluarga untuk pembatasan diit - Kolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian obat antiemetik

ondancentron 4mg/dL. - Kolaborasikan dengan

ahli gizi pemberian diit rendah protein Yuni Oktaviani 3. Senin 28, Januari 2019 20.00 S : Keluarga mengatakan aktivitas klien di bantu oleh istrinya

O : Klien terlihat dibantu oleh istri dan perawat

A : Keterbasan aktivitas fisik belum teratasi

Yuni Oktaviani

(39)

45

P : Intervensi dilanjutkan - Dekatkan benda – yang di

butuhkan klien - Bantu aktivitas klien - Libatkan keluarga dalam

memenuhi kebutuhan sehari-sehari

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian transfusi darah

1. Selasa 29, Januari

14.40 S : Klien mengatakan minum 700cc/24 Jam dan nila minum 200 ml 3/jam O : Keadaan umum Composmentis TD: 130/80 mmHg N : 98 x/menit RR : 23 x/menit S : 36,40C

- Klien terlihat belum paham dalam pembatasan minum /24 jam

- Tampak edema grade + 4 - Bak 200 cc/24 jam A : Kelebihan volume cairan

belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor intake-output. - Batasi dan jelaskan

masukan cairan (dengan minum 2 gelas (600 cc)/24 Jam

- Anjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran Yuni Oktaviani 2. Selasa 30, 2019 20.00 S :

- Klien mengatakan mual - Klien mengatakan tidak

nafsu makan - Klien mengatakan

menghabiskan 3 sendok makan

O :

- Klien terlihat mual - Klien tampak tidak nafsu

makan

Yuni Oktaviani

(40)

46

- Klien menghabiskan 3 sendok makan

A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan - Kaji status nutrisi

Pengukuran :

Antropometri (Lila perut) Biokimia (Laboratorium) Clinical (kondisi umum) Dietary (Recall intake) - Monitor laboratorium,

hemoglobin, dan hematokrit

- Berikan makan rendah protein

- Anjurkan klien dan keluarga untuk pembatasan diit - Kolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian obat antiemetik

ondancentron 4mg/dL. - Kolaborasikan dengan

ahli gizi pemberian diit rendah protein

3. Selasa 30, Januari 2019

20.00 S : Keluarga mengatakan aktivitas klien di bantu oleh istrinya

Yuni Oktaviani

1. Rabu 30, Januari 2019

14.40 S : Mengatakan minum 200 ml 4/jam

O :

- Output klien terlihat 150

Yuni Oktaviani

(41)

47 ml

- Tampak edema grade + 4 Turgor kulit kering

A : Kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi - Monitor intake-output. - Batasi dan jelaskan

masukan cairan (dengan minum 2 gelas (600 cc)/24 Jam

- Anjurkan klien mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan pengeluaran

2. Rabu 30, Januari 2019

20.00 S :

- Klien mengatakan tidak mual

- Klien mengatakan nafsu makan

- Klien mengatakanporsi makan habis

O :

- Klien terlihat tidak mual - Klien tampak nafsu

makan

- Klien terlihat porsi makan habis

A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi P : Intervensi di pertahankan - Yuni Oktaviani 3. Rabu 30, Januari 2019 20.00 S : Keluarga mengatakan aktivitas klien di bantu oleh istrinya

Yuni Oktaviani