BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori 1. Kanker Serviks
a. Definisi kanker serviks
Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal atau terus menerus dan tidak terkendali, dapat merusak jaringan sekitarnya serta dapat menjalar ketempat yang jauh dari asalnya yang disebut metastasis. Sel kanker bersifat ganas dan dapat menyebabkan kematian, dapat berasal atau tumbuh dari setiap jenis sel ditubuh manusia (Depkes RI, 2009). Kanker serviks adalah kanker yang terjadi pada area leher rahim (serviks). Serviks adalah bagian rahim yang menghubungkan uterus bagian atas dengan vagina. Bagian serviks yang dekat dengan uterus disebut endoserviks, sedangkan yang dekat dengan vagina disebut eksoserviks. Tempat dimana kedua bagian tersebut bertemu disebut zona transformasi. Sebagian besar kanker serviks berawal pada zona transformasi (American Cancer Society, 2015).
b. Patologi Kanker Serviks
Kanker serviks adalah kanker genital kedua yang paling sering pada perempuan. Kanker serviks ini sebagian besar (90%) adalah karsinoma sel squamosa dan sisanya (10%) adalah adenokarsinoma. Karsinoma sel squamosa dan epitel kubus mukosa endoserviks (persambungan skuamokolumnar atau zona transformasi). Karsinoma serviks infasif terjadi bila tumor menginvasi epithelium masuk ke dalam stroma serviks. Kanker serviks menyebar luas secara langsung ke dalam jaringan paraservikal. Pertumbuhan yang berlangsung mengakibatkan lesi yang dapat dilihat dan terlibat lebih progresif pada jaringan servikal. Karsinoma servikal invasif dapat menginvasi atau meluas ke dinding vagina, ligamentum kardinale, dan rongga
endometrium, invasi ke kelenjar getah bening dan pembuluh darah mengakibatkan metastasis ke bagian tubuh yang jauh (Price, 2005).
c. Faktor Resiko Kanker Serviks
Kanker serviks disebabkan oleh infeksi HPV namun ada banyak faktor yang menyebabkan infeksi HPV itu lebih cepat menimbulkan kanker. Faktor-faktor tersebut diantaranya:
1) Perilaku seksual
Studi epidemioligi kanker serviks skuamosa berhubungan kuat dengan perilaku seksual seperti berganti-ganti mitra seks dan usia saat melakukan hubungan seks yang pertama. Risiko meningkat lebih dari 10 kali bila mitra seks 6 atau lebih, atau bila hubungan seks pertama dibawah umur 15 tahun. Juga risiko meningkat bila berhubungan dengan pria berisiko tinggi yang mengidap kondiloma akuminatum. Pria beresiko adalah pria yang melakukan seks dengan banyak mitra seks (Rasjidi, 2009).
2) Merokok
Merokok, merupakan faktor resiko yang signifikan pada kanker serviks. Pada sebuah penelitian menunjukkan bahwa wanita yang aktif merokok lebih dari 15 batang rokok per hari mempunyai resiko 2 kali lebih besar terkena infeksi HPV dibanding wanita yang tidak merokok (Moutinho, 2011).
3) Jumlah kehamilan
Jumlah kehamilan dan partus, karsinoma uteri terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering wanita partus maka semakin besar pula resiko terkena kanker serviks (Yuliatin, 2011), pada wanita yang hamil pertama kali pada usia lebih dari 56 tahun, mempunyai resiko lebih dari 2 kali terkena kanker serviks dan pada wanita yang melahirkan pertama kali pada usia 12-19 tahun juga dapat meningkatkan resiko menderita kanker serviks sebesar 40% dan 50% pada usia 20-24 tahun (Clarke et al., 2011).
4) Kontrasepsi oral
Penggunaan pil kontrasepsi dalam jangka waktu > 5 tahun meningkatkan resiko kanker leher rahim sebanyak dua kali (American Cancer Society, 2015). Mengapa Pil KB dapat memberikan efek negatif untuk kanker leher rahim, karena tugas Pil KB adalah mencegah kehamilan dengan cara menghentikan ovulasi dan menjaga kekentalan lendir servikal sehingga tidak dilalui sperma (Rasjidi, 2008).
Menurut penelitian jika menggunakan kontrasepsi barier (penghalang), terutama yanng menggunakan kombinasi mekanik dan hormon memperlihatkan penurunan angka angka kejadian kanker leher rahim yang diperkirakan karena penurunan paparan terhadap agen penyebab infeksi. Sedangkan jika memakai kontrasepsi oral yang diapakai jagka panjang yaitu lebih dari empat tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53 kali. World Health Organization (WHO) melaporkan resiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian (Rasjidi, 2008).
5) Etnis dan faktor sosial
Wanita dikelas sosial ekonomi yang paling rendah memiliki faktor resiko lima kali lebih lebih besar dari pada faktor risiko pada wanita dikelas yang paling tinggi. Hubungan ini mungkin dikacaukan oleh hubungan seksual dan akses ke sistem pelayanan kesehatan. Di USA ras negro, hispanik, dan wanita Asia memiliki insiden kanker serviks yang lebih tinggi dari pada wanita ras kulit putih. Perbedaan ini mungkin mencerminkan pengaruh dari sosial ekonomi (Rasjidi, 2009).
6) Pemakaian Diethylstilbestrol (DES)
DES adalah obat penguat kehamilan yang dikonsumsi untuk mencegah keguguran.Obat ini sekarang sudah tidak populer.
Para ahli menyimpulkan DES berpotensi menimbulkan sel kanker diwilayah serviks (Setiati, 2009).
d. Etiologi Kanker Serviks
Kanker serviks disebabkan oleh Human papilloma Virus atau lebih dikenal dengan HPV. Virus kanker serviks bersifat spesifik dan hanya tumbuh didalam sel manusia, terutama pada sel-sel lapisan permukaan/ epitel mulut rahim. HPV merupakan virus DNA yang berukuran 8.000 pasang basa berbentuk ikosahedral dengan ukuran 55 nm, memiliki 72 kapsomer, dan 2 protein kapsid. Karena ukuran virus HPV sangat kecil, virus ini bisa menular melalui mikro lesi atau sel abnormal di vagina (Samadi, 2011).
HPV tipe 16 bersamaan dengan tipe 18 dapat menyebabkan 70% dari seluruh kejadian kanker serviks. Selain itu, tipe 45 dan 31 menduduki urutan ketiga dan ke empat tipe HPV penyebab kanker serviks. Tipe 16, 18, 45, dan 31 secara bersama-sama bertanggung jawab atas 80% kejadian kanker serviks diseluruh dunia (Emilia, 2010).
e. Gejala Kanker Serviks
1) Gejala awal
a) Perdarahan pervaginam/ lewat vagina, berupa perdarahan pasca senggama atau perdarahan spontan diluar masa haid. Perdarahan pasca senggama bisa terjadi bukan disebabkan oleh adanya kanker serviks, melainkan karena iritasi atau mikro lesi atau luka-luka divagina saat bersenggama. Serviks yang normal konsistensinya kenyal dan permukaannya licin. Adapun serviks yang sudah berubah menjadi kanker bersifat rapuh, mudah berdarah, dan diameternya bisa membesar. Serviks yang rapuh tersebut akan mudah berdarah pada saaat aktifitas seksual sehingga terjadi perdarahan pasca senggama. Oleh karena itu, apapun bentuk perdarahan pasca senggama, sudah seharusnya diperiksa dengan seksama untuk melihat adakah tanda-tanda kanker pada serviks (Setiati, 2009).
b) Keputihan yang berulang, tidak sembuh-sembuh walaupun telah diobati. Keputihan biasanya berbau, gatal, dan panas karena sudah ditumpangi infeksi sekunder. Artinya cairan yang keluar dari lesi dari lesi prakanker atau kanker tersebut ditambah infeksi oleh kuman, bakteri ataupun jamur. Tidak semua keputihan terkait dengan kanker serviks. Ini penting dipahami karena bisa menimbulkan kekhawatiran yang berlebih dan tidak pada tempatnya. Keputihan yang normal memiliki ciri-ciri, seperti terjadi menjelang haid, lendir jernih, tidak berbau, dan tidak gatal. Keputihan yang wajar, yang bisa terjadi pada semua wanita disebabkan karena kelembapan serta kebersihan yang kurang pada daerah kewanitaan atau vagina. Biasanya, disertai infeksi oleh kuman/bakteri dan jamur. Keputihan jenis ini akan sembuh dengan pengobatan dan kalau kambuh perlu waktu cukup lama (Novel et al, 2010).
2) Gejala lanjut
Nyeri yang menjalar ke pinggul atau kaki. Beberapa penderita mengeluarkan nyeri berkemih, hematuria, perdarahan rektum sampai sulit berkemih dan buang air besar. Penyebaran ke kelenjar getah bening tungkai bawah dapat menimbulkan oedema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah terjadi penyumbatan kedua ureter (Aziz et al, 2006).
f. Diagnosa Kanker Serviks
Diagnosa kanker serviks bisa dilakukan dengan beberapa pemeriksaan yaitu:
1) Tes Pap (Pap smear)
Tes Pap smear merupakan pemeriksaan sitologi dari serviks untuk mendeteksi adanya sel yang abnormal sebelum berkembang menjadi lesi prakanker atau kanker serviks sedini mungkin, terutama pada wanita dengan seksual aktif maupun yang telah divaksinasi (Rasjidi, 2009). Pemeriksaan Pap smear dilakukan
dengan mengambil sel dipermukaan leher rahim dengan menggunakan spatula, sel ini kemudian dioleskan pada kaca dan dipulas dengan teknik tertentu yang kemudian diperiksa dengan menggunakan mikroskop (WHO, 2006).
2) Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)
IVA merupakan tes visual menggunakan larutan asam cuka (asam asetat 3-5%) dan larutan iosium lugol pada serviks dan melihat perubahan warna yang terjadi setelah dilakukan olesan. Tujuannya untuk melihat adanya sel yang mengalami displasia. IVA positif bila ditemukan adanya area berwarna putih dan permukaannya meninggi dengan batas yang jelas disekitar zona transformasi (Rasjidi, 2009).
3) Kolposkopi
Kolposkopi dilakukan jika semua hasil tes pada metode sebelumnya menunjukkan adanya infeksi atau kejanggalan. Prosedur kolposkopi dilakukan dengan menggunakan alat yang dilengkapi lensa pembesar untuk mengamati bagian yang terinfeksi. Tujuannya adalah untuk menentukan apakah lesi atau jaringan yang tidak normal pada serviks atau leher rahim (Yuliatin, 2011).
4) Biopsi
Biopsi dilakukan dengan mengambil sepotong kecil jaringan dari daerah yang terlihat normal. Kemudian ahli patologi akan melihat jaringan tersebut di bawah mikroskop. Biopsi adalah satu-satunya cara untuk mengetahui pasti apakah daerah yang abnormal adalah prakanker, benar-benar kanker atau tidak. Biopsi pada serviks dapat menyebabkan ketidaknyamanan, kram, atau bahkan nyeri pada beberapa wanita (American Cancer Society, 2015).
g. Terapi Kanker Serviks
Jenis umum pengobatan untuk kanker serviks meliputi operasi (bedah), radiasi, kemoterapi dan targeted-therapy. Untuk stadium awal kanker serviks, baik operasi atau radiasi dikombinasikan dengan kemoterapi dapat digunakan. Untuk stadium lanjut, radiasi dikombinasikan dengan kemoterapi biasanya merupakan pengobatan utama (American Cancer Society, 2015).
1) Operasi (bedah)
Pada prinsipnya operasi sebagai pengobatan apabila kanker belum menyebar yang tujuannya agar kanker tidak kambuh lagi. Operasi terutama dilakukan untuk kuratif disamping tujuan paliatif (meringankan). Operasi dilakukan pada karsinoma in situ dan mikroinvasif, dalam operasi tumor dibuang dengan konisasi, koagulasi, ataupun histerektomi. Khusus karsinoma mikroinvasif banyak ahli ginekologik memilih tindakan (seluruh rahim diangkat berikut sepertiga vagina, serta penggantung rahim akan dipotong hingga sedekat mungkin dengan dinding panggul). Pada perempuan yang masih menginginkan anak pilih tidak atau penderita yang menolak histerektomi dapat dipertimbangkan konisasi atau elektokoagulasi. Pada karsinoma invasif stadium IB dan IIA, lebih banyak dipilih tindakan operasi pengangkatan rahim secara total berikut kelenjar getah bening sekitarnya (histerektomi radikal) (Samadi, 2011).
2) Radiasi
Radiasi adalah terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan yang terjadi akibat sinar tidak terbatas pada sel-sel kanker saja tetapi juga pada sel–sel normal disekitarnya, tetapi kerusakan sel kanker umumnya lebih besar dari pada sel-sel normal, karena itu perlu diatur dosis radiasi sehingga kerusakan jaringan yang normal minimal dan dapat pulih kembali (Samadi, 2011).
a) Radiasi eksternal, seperti radiasi pada umumnya yaitu mendapatkan sinar x-ray tetapi dengan dosis radiasi yang lebih kuat. Radiasi eksternal biasanya dikombinasikan dengan kemoterapi (kemoradiasi). Biasanya digunakan cisplatin dengan dosis rendah, tetapi obat kemoterapi lainnya juga dapat digunakan. Radiasi diberikan 5 hari dalam seminggu selama 6 sampai 7 minggu. Efek samping yang umum terjadi pada radiasi eksternal yaitu kelelahan, diare, mual muntah, perubahan kulit (American Cancer Society, 2015).
b) Radiasi internal, pada radiasi internal sumber radiasi ditempatkan di atau dekat dengan kanker. Sumber radiasi ditempatkan dalam perangkat yang ada di vagina (dan kadang-kadang pada serviks). Efek samping yang paling umum terjadi adalah iritasi pada vagina, efek lain yang muncul yaitu kelelahan, diare, mual, iritasi kandung kemih, dan darah rendah (American Cancer Society, 2015).
3) Kemoterapi
Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus (American Cancer Society, 2015). Berdasarkan alasan utama dilakukan, kemoterapi dibedakan menjadi tiga, yaitu :
a) Kemoterapi paliatif, merupakan jenis kemoterapi yang dilakukan dengan alasan untuk mengendalikan atau melenyapkan tumor untuk meringankan gejala kanker seperti rasa sakit.
b) Kemoterapi adjuvant, jenis kemoterapi yang dilakukan dengan alasan untuk mencegah kemunculan kembali sel-sel kanker setelah pembedahan atau terapi radiasi, untuk mengontrol tumor. Cara kerja kemoterapi ini adalah dengan membidik dan
melenyapkan sel kanker yang berkembang dengan sangat cepat di dalam tubuh.
c) Kemoterapi Neo-adjuvant, kemoterapi yang dilakukan dengan alasan untuk mengurangi tumor sehingga mudah dioperasi yang diberikan sebelum operasi.
Pada beberapa stadium kanker kanker serviks, kemoterapi dan radiasi diberikan secara bersamaan (kemoradiasi), dalam hal ini kemoterapi membantu radiasi sehingga bekerja lebih baik. Pilihan terapi kemoradiasi meliputi cisplatin yang diberikan 1 minggu sekali selama radiasi sekitar 4 jam sebelum radiasi, selain itu bisa juga digunakan cisplatin yang dikombinasikan dengan 5-fluorouracil (5-FU) yang diberikan setiap 4 minggu selama radiasi (American Cancer Society, 2015).
Obat yang paling sering digunakan untuk mengobati kanker serviks stadium lanjut meliputi cisplatin, carboplatin, paclitaxel (taxol), topotecan, gemcitabine (gemzar). Beberapa obat lain juga dapat digunakan seperti docetaxel (taxotere), ifosfamide (ifex), 5-fluorouracil (5-FU), irinotecan (camptosar, CPT-11), dan mitomycin (American Cancer Society, 2015).
Obat kemoterapi dapat membunuh sel kanker tetapi juga merusak beberapa sel normal yang dapat menyebabkan efek samping tertentu. Efek samping tergantung pada jenis obat, jumlah yang diambil, dan lamanya waktu penggunaan obat kemoterapi. Efek samping yang umum dari kemoterapi dapat meliputi mual muntah, kehilangan selera makan, kehilangan rambut, mulut luka, kelelahan. Karena kemoterapi dapat merusak sel-sel darah yang memproduksi sumsum tulang, jumlah sel darah mungkin menjadi rendah. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan terjadinya infeksi (dari kekurangan sel darah putih), perdarahan atau memar setelah luka kecil (karena kekurangan trombosit darah), sesak napas (karena jumlah sel darah merah yang rendah). Ketika
kemoterapi diberikan dengan radiasi, efek samping sering lebih parah terjadi seperti mual dan kelelahan sering lebih buruk, diare juga dapat menjadi masalah jika kemoterapi diberikan pada saat yang bersamaan dengan radiasi. Masalah dengan jumlah darah rendah juga bisa lebih buruk (American Cancer Society, 2015).
h. Stadiun Kanker Serviks
Penentuan stadium kanker serviks menurut International Federation of Gynecologic and Obstetric (FIGO) masih berdasarkan pada pemeriksaan klinis praoperatif ditambah dengan foto toraks serta sitoskopi dan rektoskopi. Klasifikasi kanker serviks menurut FIGO dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000
Stadium Tanda-tanda
0 Karsinoma in situ, karsinoma intra epitelial
I Terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan) IA
Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm
IA1
Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm
IA2
Kedalaman invasi stroma lebih dar 3,00 tapi kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm
IB Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari IA IB1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm
IB2 Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm II
Melibatkan vagina, tetapi belum sampai ⅓ bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul
IIA Meliibatkan vagina tapi belum melibatkan parametrium
IIB Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul III
Tumor meluas ke dinding panggul dan/atau meliputi ⅓ distal vagina dan/atau menyebabkan hydronephrosis atau tidak berfungsinya ginjal .IIIA
Tumor meluas ke ⅓ distal vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding panggul
IIIB
Tumor menyebar ke dinding panggul dan/atau menyebabkan hydroneprosis atau tidak berfungsinya ginjal
IV Perluasan ke luar organ reproduktif
IVA Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum IVB Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul.
2. Kualitas hidup
a. Definisi Kualitas Hidup
Menurut World Health Organozation Quality of Life (WHOQOL), kualitas hidup adalah persepsi individu mengenai posisi individu dalam hidup sesuai konteks budaya dan sistem nilai yang dianutnya, dimana individu hidup dan hubungannya dengan harapan, tujuan, standar yang ditetapkan dan perhatian dari seseorang. Masalah yang mencakup kualitas hidup sangat luas dan kompleks termasuk masalah kesehatan fisik, status psikologik, tingkat kebebasan, hubungan sosial, dan lingkungan dimana mereka berada (WHO, 2006). Menurut WHOQOL-BREF terdapat empat dimensi mengenai kualitas hidup meliputi (Rapley, 2003):
1) Dimensi Kesehatan fisik
2) Dimensi Kesejahteraan psikologis 3) Dimensi Hubungan sosial
4) Dimensi Hubungan dengan Lingkungan
b. Kuesioner EQ-5D – 5L
EQ-5D – 5L merupakan kuesioner standar dari status kesehatan yang dikembangkan oleh EuroQol Group untuk menyediakan alat ukur yang sederhana, generik untuk penilaian kesehatan secara klinis dan ekonomi. EQ-5D terdiri dari sistem deskriptif EQ-5D – 5L, EQ visual analogue scale (EQ – VAS), dan EQ-5D – 5L utility index. Sistem deskriptif menilai lima dimensi yaitu mobilitas, perawatan diri, aktivitas sehari-hari, rasa nyeri/ tidak nyaman dan rasa cemas/ depresi. Setiap dimensi dibagi dalam lima level keparahan yaitu tidak ada masalah (level 1), sedikit masalah (level 2), masalah sedang (level 3), masalah berat (level 4) dan masalah sangat berat (level 5). Dalam masing-masing dimensi dapat juga dibagi dalam dua status kesehatan yang berbeda yaitu “tidak ada masalah” dan “ada masalah”. Pada petunjuk penggunaan kuesioner EQ-5D-5L disebutkan bahwa penggolongan dua status kesehatan menjadi “tidak ada masalah” dan “ada masalah”
dilakukan jika jumlah populasi yang kecil atau sedikit. Disebut “tidak ada masalah” yaitu jika jawaban responden pada level 1 dan “ada masalah” yaitu jika jawaban responden pada level 2 hingga 5. Pada EQ – VAS responden diminta menilai keadaan kesehatan keseluruhanya antara 0 – 100 pada skala vertikal 20 cm analog visual, dimana 0 adalah keadaan kesehatan yang paling buruk yang dapat dibayangkan dan 100 adalah keadaan kesehatan terbaik yang dapat dibayangkan. EQ-5D – 5L index diturunkan dari nilai time trade-off dari populasi United Kingdom (UK) (Vrettos et al., 2012).
EQ-5D – 5L dapat digunakan untuk menilai kualitas hidup terkait kesehatan pasien kanker yang menjalani kemoterapi dan caregivers, meskipun EQ-5D – 5L merupakan instrumen generik namun terdapat bukti yang menunjukan bahwa kuesioner EQ5D – 5L memiliki sensitivitas yang dapat dibandingkan dengan kuesioner spesifik kanker seperti EORTC QLQ C–30. EQ5D-5L merupakan kuesioner yang paling luas penggunaanya untuk mengukur kualitas hidup terkait kesehatan dan hanya memiliki 5 item sehingga mudah untuk diberikan dan dilengkapi. EQ5D – 5L telah meningkat penggunaannya pada pasien kanker, yang paling umum digunakan untuk studi kelompok pasien kanker dengan primary tumor site yang sama (Vrettos et al., 2012).
