INSTRUMEN PENDATAAN INDIVIDUAL KELEMBAGAAN
PENYELENGGARA PROGRAM PENDIDIKAN NONFORMAL & INFORMAL
TAHUN 2009
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN NON FORMAL DAN INFORMAL
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PENGANTAR Instrumen Pendataan Individual Kelembagaan Penyelenggara Program PNF mempunyai peran yang sangat menentukan dalam keberhasilan pembangunan database PNF. Namun instrumen yang baik tanpa pengisian yang jelas dan lengkap tidak akan banyak membantu dalam proses menghasilkan informasi yang komprehensif, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karenanya, sebelum mengisi instrumen pendataan berikut, simak baik‐baik petunjuk pengisian ini. Apabila ada hal‐hal yang belum jelas, diharap segera menghubungi Sub‐Bagian Data dan Informasi, Bagian Perencanaan Sekretariat Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan Informal, Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia di Jakarta, melalui telepon 021-5725486, atau e-mail [email protected]
PETUNJUK UMUM PENGISIAN INSTRUMEN FORM 1 : PROFIL LEMBAGA
Form ini diisi dengan data-data profil lembaga penyelenggaran program PNF FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK
Form ini diisi dengan data-data terkait penyelenggaraan program PNF pada lembaga penyelenggara program PNF dilengkapi dengan data rekap peserta didik yang mengikutinya
FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK
Form ini diisi dengan data rekap pendidik yang ada pada lembaga penyelenggara program PNF FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK
Form ini diisi dengan data individual peserta didik yang mengikuti program-program PNF yang diselenggarakan pada lembaga penyelenggara PNF FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK
Form ini diisi dengan data individual tenaga pendidik yang terlibat dalam penyelenggaraan program PNF pada lembaga FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM
Form ini diisi dengan data sarana dan prasarana umum yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM
Form ini diisi dengan data sarana dan prasarana penunjang program yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF FORM 8 : KHUSUS KURSUS
PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN INSTRUMEN FORM 1 : PROFIL LEMBAGA
Jenis Lembaga : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Nama Lembaga : Diisi dengan nama penyelenggaran program PNF
Alamat Lembaga : Diisi dengan alamat di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi (meliputi nama jalan dan nomor)
RT/RW : Diisi dengan RT/RW di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi
Kode Pos : Diisi dengan kode pos di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kelurahan : Diisi dengan nama kelurahan di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kecamatan : Diisi dengan nama kecamatan di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama kabupaten/kota di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi Propinsi : Diisi dengan nama propinsi di mana lembaga penyelenggara PNF berlokasi No. Telepon : Diisi dengan nomor telepon lembaga penyelenggara PNF
Fax : Diisi dengan nomor fax lembaga penyelenggara PNF
Alamat Website : Diisi dengan alamat website yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF e-mail : Diisi dengan alamat e-mail yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Nama Penanggung Jawab : Diisi dengan nama penanggung jawab lembaga penyelenggara PNF Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Diisi dengan jenis kelamin penanggung jawab lembaga penyelengara PNF Pendidikan : Diisi dengan pendidikan terakhir penanggung jawab lembaga penyelenggara PNF
HP : Diisi dengan nomor handphone penangggung jawan lembaga penyelenggara PNF
Status Kepemilikan
Kepemilikan : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban mengenai status kepemilikan lembaga penyelenggara PNF yang telah disediakan Tahun Berdiri : Diisi dengan tahun berdirinya lembaga penyelenggara PNF
Akta Notaris : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Nomor Akta Notaris : Diisi dengan nomor akta notaris jika lembaga penyelenggara PNF memiliki akta notaris
NPWP : Diisi dengan NPWP lembaga penyelenggara PNF
Perijinan Lembaga
Nomor Ijin Operasional : Diisi dengan nomor ijin operasional yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF
Tanggal : Diisi dengan tanggal diterbitkannya ijin operasional yang dimiliki oleh lembaga penyelenggara PNF Instansi Pemberi Ijin : Diisi dengan nama instansi yang menerbitkan ijin operasional lembaga penyelenggara PNF Pejabat Penandatangan Ijin : Diisi dengan nama jabatan dari pejabat yang menandatangani ijin operasional lembaga
Wilayah Geografis : Tandai dengan tanda check (√) pada satu atau beberapa pilihan jawaban yang telah disediakan.
Perkotaan Æ Kawasan perkotaan (urban) adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama bukan pertanian dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perkotaan, pemusatan dan distribusi pelayanan jasa pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.
Perdesaan Æ Kawasan perdesaan adalah wilayah yang mempunyai kegiatan utama pertanian, termasuk pengelolaan sumber daya alam dengan susunan fungsi kawasan sebagai tempat permukiman perdesaan, pelayanan jasa, pemerintahan, pelayanan sosial, dan kegiatan ekonomi.
Pesisir Æ Wilayah Pesisir didefinisikan sebagai wilayah peralihan antara ekosistem darat dan laut yang saling berinteraksi, dimana ke arah laut 12 mil dari garis pantai untuk propinsi dan sepertiga dari wilayah laut itu (kewenangan propinsi) untuk kabupaten/kota dan ke arah darat batas administrasi kabupaten/kota.
Pegunungan Æ Cukup jelas
Kepulauan Æ Wilayah yang merupakan kumpulan dari pulau-pulau kecil
Laiinya Æ Diisi dengan kategori wilayah geografis di luar pilihan yang disediakan
FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (Nama Program) : Diisi dengan nama program PNF yang diselenggarakan oleh lembaga yang bersangkutan
Kolom 3 (Nama Kelompok) : Diisi dengan nama kelompok atau rombongan belajar dari masing-masing program PNF yang diselenggarakan lembaga
Kolom 4 s/d 8 : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program kursus
Kolom 4 (Jenis Kursus) : Diisi dengan jenis kursus yang diselenggarakan lembaga.
Jenis kursus meliputi : Akuntansi, Akupunktur, Administrasi dan Manajemen, Bordir, Bahasa Inggris, Bahasa Mandarin, Export-Import, Elektronika, Hantaran, Pengembagan Kepribadian, Komputer, Mekanikan Otomotif, Merangkai Bunga, , Merancang Busana, Master Of Ceremony, Perhotelan, Sekretaris, Tata Busana, Tata Kecantikan Rambut, Tata Kecantikan Kulit, Tata Rias Pengantin Solo Puteri, Tata Rias Pengantin Gaun Panjang, Tata Boga, Tour dan Travel, atau Tata Rias Pengantin Sunda Puteri
Kolom 5 (Tingkat Kursus) : Diisi dengan tingkat kursus yang diselenggarakan untuk masing-masing jenis kursus (Dasar, Mahir, Terampil) Kolom 6 (Nomor Ijin Operasional Kursus) : Diisi dengan nomor ijin operasional penyelenggaraan masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan
Kolom 7 (Masa berlaku Ijin Operasional) : Diisi dengan masa ijin berlaku ijin operasional masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan, tanggal mulai berlaku hingga tanggal berlaku berakhir (dd-mm-yyyy s/d dd-mm-yyyy)
Kolom 8 (Pemberi Ijin Operasional Kursus) : Diisi dengan nama instansi yang menerbitkan ijin operasional masing-masing jenis kursus
Kolom 9 s/d 13 (Sumber Pembiayaan) : Diisi dengan tanda check (√) salah satu atau beberapa pilihan jawaban yang telah disediakan untuk sumber pembiayaan yang digunakan dalam penyelenggaraan masing-masing kegiatan program (silahkan sebutkan sumber pembiayaan di kolom (13) jika sumber pembiayaan di luar APBN, APBD1, APBD2, atau Swadaya)
Kolom 14 s/d 15 (Periode Pelaksanaan) : Diisi dengan periode pelaksanaan masing-masing program yang diselenggarakan. Tanggal dimulainya program diisikan pada kolom 14 dan tanggal berakhirnya pelaksanaan program diisikan pada kolom 15
Kolom 16 s/d 18 (Kurikulum yang digunakan) : Diisi dengan tanda check (√) salah satu jawaban untuk kurikulum yang digunakan dalam penyelenggaraan masing-masing program
Kolom 19 (Status Kegiatan) : Diisi dengan kata Final jika pelaksanaan program telah berakhir, dan Masih Berlangsung jika sebaliknya Kolom 20 s/d 33 (Jumlah Peserta Didik PAUD) : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program PAUD (TPA, KB, SPS).
Data yang diisikan ke dalam kolom 20 s/d 33 adaah data jumlah (rekap) dari peserta didik yang mengikuti program PAUD pada lembaga yang bersangkutan dipilah per kelompok umum dan per jenis kelamin
Kolom 34 s/d 56 (Jumlah Peserta Didik Kursus) : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program kursus.
Data yang diisikan ke dalam kolom 34 s/d 56 adalah data jumlah (rekap) dari peserta didik yang mengikuti program kursus untuk setiap jenis kursus dan tingkat kursus pada lembaga yang bersangkutan dipilah berdasarkan kewarganegaraan, jenjang pendidikan, status serta jumlah peserta yang lulus dan per jenis kelamin
Kolom 57 & 58 (Jumlah Peserta Didik utk Kesetaraan, TBM dan KF) : Hanya diisi untuk penyelenggaraan program di luar PAUD dan Kursus
Data yang diisikan ke dalam koom 57 dan 58 adalah data jumlah (rekap) dari peserta didik atau anggota yang mengikuti program kesetaraan, TBM dan KF dipilah per jenis kelamin
FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK
A. TENAGA PENDIDIK PAUD : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program PAUD yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap jenjang pendidikan dipilah per jenis kelamin
B. TENAGA PENDIDIK KURSUS : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program Kursus yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap kategori kewarganegaraan, jenjang pendidikan dan status dipilah per jenis kelamin
C. TENAGA PENDIDIK KESETARAAN : Diisi dengan jumlah (rekap) data pendidik program Kesetaraan yang ada pada lembaga yang bersangkutan untuk setiap paket kesetaraan dipilah per jenis kelamin
FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (Nama) : Diisi dengan nama peserta
Kolom 3 (Tempat Lahir) : Diisi dengan tempat lahir peserta
Kolom 4 (Tanggal Lahir) : Diisi dengan tanggal lahir peserta (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 5 (Jenis Kelamin) : Diisi dengan jenis kelamin peserta (L = Laki-laki, P = Perempuan)
Kolom 6 (Alamat) : Diisi dengan alamat peserta
Kolom 7 (Tingkat Keaksaraan) : Hanya diisi untuk peserta program Keaksaraan Fungsional dengan pilihan tingkat Dasar, Lanjut dan Mandiri Kolom 8 s/d 12 (Pendidikan)
Kolom 8 & 9 (Sekolah) : Hanya diisi jika peserta didik masih bersekolah.
Diisi dengan jenjang pendidikan formal atau kesetaraan dan tingkat/kelas terakhir yang diikuti oleh peserta didik Kolom 10 s/d 12 (Tidak/Putus Sekolah) : Hanya diisi jika peserta didik sudah tidak bersekolah atau putus sekolah
Diisi dengan jenjang pendidikan formal atau kesetaraan dan tingkat/kelas terakhir yang diikuti oleh peserta didik. Kolom 12 ditandai dengan tanda check (√) jika peserta didik lulus dari jenjang pendidik terakhir yang diikuti.
Kolom 13 s/d 16 : Kolom ini diisi dengan masing-masing nama program, kelompok dan jenis kursus serta tingkat kursus (khusus peserta yang mengikuti program kursus) yang diikuti oleh peserta yang bersangkutan (terkait dengan FORM 2, kolom 2 s/d 5)
FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (No. Induk Pendidik) : Diisi dengan Nomor Induk Pendidik yang diperoleh dari NUPTK Kolom 3 (Nama) : Diisi dengan nama tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 4 (Tempat Lahir) : Diisi dengan tempat lahir tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 5 (Tanggal Lahir) : Diisi dengan tanggal lahir tenaga pendidik yang bersangkutan (tanggal-bulan-tahun) Kolom 6 (Jenis Kelamin) : Diisi dengan jenis kelamin tenaga pendidik (L = Laki-laki, P = Perempuan)
Kolom 7 (Alamat) : Diisi dengan alamat tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 8 (Pendidikan Terakhir) : Diisi dengan jenjang pendidikan terakhir yang pernah ditempuh oleh tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 9 (Tahun Lulus) : Diisi dengan tahun kelulusan jenjang pendidikan terakhir yang pernah ditempuh oleh tenaga pendidik yang bersangkutan Kolom 10 (Status Pendidik) : Diisi dengan status tenaga pendidik tersebut di lembaga penyelenggara program (Tetap atau Tidak Tetap)
Kolom 11 (Jabatan dalam Lembaga) : Diisi dengan jabatan dalam lembaga jika tenaga pendidik tersebut juga memegang salah satu jabatan pada lembaga Kolom 12 (Bidang Kompetensi) : Diisi dengan bidang kompetensi yang dimiliki oleh tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 13 (Sertifikat Kursus/Pelatihan) : Diisi dengan pilihan Ada/Tidak terkait dengan sertifikat kursus/pelatihan sesuai bidang kompetensi tenaga pendidik yang bersangkutan
Kolom 14 s/d 17 (Kegiatan yang ditangani) : Kolom ini diisi dengan masing-masing nama program, kelompok dan jenis kursus serta tingkat kursus (khusus tenaga pendidik yang menangani program kursus) yang ditangani oleh tenaga pendidik yang bersangkutan (terkait dengan FORM 2, kolom 2 s/d 5)
FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM
Tempat Belajar : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan dan lengkapi jika jawaban yang dipilih adalah sewa atau pinjam pakai
Luas tanah : Diisi dengan jumlah total luas tanah yang digunakan sebagai lokasi lembaga Luas Bangunan : Diisi dengan jumlah total luas bangunan yang digunakan oleh lembaga Ruang Kantor
Ruang Pimpinan : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Ruang Tata Usaha : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Ruang Pendidik : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan
Jumlah Komputer : Diisi dengan jumlah komputer yang digunakan untuk operasional atau pengelolaan lembaga (di luar kegiatan program) Ruang Belajar
Jumlah Kelas Belajar : Diisi dengan jumlah kelas belajar yang dimiliki oleh lembaga Jumlah Meja Belajar : Diisi dengan jumlah meja blajar yang dimiliki oleh lembaga Jumlah Kursi Belajar : Diisi dengan jumlah kursi belajar yang dimiliki oleh lembaga
Sarana Ibadah : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Lapangan Olah Raga : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Asrama : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan
Kapasitas asrama : Jika ada asrama, diisi dengan jumlah kapasitas atau daya tampung asrama MCK : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Kantin : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Dapur : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Kendaraan Operasional : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan
Kendaraan yang dimiliki : Jika ada kendaraan operasional maka sebutkan jenis kendaraan operasional yang dimiliki oleh lembaga Gudang : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan
FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM Laboratorium
Lab. Bahasa : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan Kapasitas Lab. Bahasa : Jika lab. Bahasa ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. bahasa
Lab. Komputer : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan
Kapasitas Lab. Komputer : Jika lab. Komputer ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. komputer
Lab. IPA : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan
Kapasitas Lab IPA : Jika lab. IPA ada, diisi dengan kapasitas atau daya tampung lab. IPA
Perpustakaan : Tandai dengan tanda check (√) salah satu pilihan jawaban yang telah disediakan
Luas Perpustakaan : Jika perpustakaan ada, diisi dengan jumlah total luas ruang perpustakaan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Jumlah Rak Buku : Diisi dengan jumlah rak buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan
Jumlah Koleksi Buku : Diisi dengan jumlah judul buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan
Jumlah Eksemplar Buku : Diisi dengan jumlah total eksemplar buku yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Koneksi Internet : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan
Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan (silahkan sebutkan nama penyedia koneksi internet jika pilihan yang dipilih adalah Lainnya ditempat yang telah disediakan)
Waktu Koneksi : Diisi dengan waktu koneksi atau masa kontrak dengan penyedia jasa internet
Bengkel Kerja : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan
TABEL 1 : BENGKEL KERJA
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (Bidang Keterampilan) : Diisi dengan bidang keterampilan pada dari masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan
Kolom 3 (Sarana Pendukung) : Diisi dengan sarana pendukung masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan (misal : mesin obras, mesin jahit, dll)
Kolom 4 (Jumlah Sarana) : Diisi dengan jumlah sarana pendukung masing-masing bengkel kerja yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan Kolom 5 (Kapasitas Pengguna) : Diisi dengan jumlah kapasitas atau daya tampung peserta didik yang menggunakannya
Alat Permainan Edukatif (APE) : Diisi dengan memilih salah satu pilihan yang disediakan TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (Jenis Permainan) : Diisi dengan jenis permainan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan
Kolom 3 (Indoor/Outdoor) : Diisi dengan kategori alat permainan, apakah alat permainan di dalam ruangan arau di luar ruangan Kolom 4 (Jumlah) : Diisi dengan jumlah masing-masing jenis permainan yang dimiliki oleh lembaga yang bersangkutan
FORM 8 : KHUSUS KURSUS
A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUS Biaya dan Lama Pembelajaran
Kolom 1 (No.) : Cukup jelas
Kolom 2 (Jenis Kursus & Tingkat/Gaya/Paket) : Diisi dengan jenis kursus dan tingkat/gaya/paket kursus yang diselenggarakan oleh lembaga
Kolom 3 (Biaya Kursus Rp.) : Diisi dengan jumlahbiaya untuk mengikuti masing-masing jenis kursus yang diselenggarakan oleh lembaga dalam rupiah Kolom 4 & 5 (Persentase Pembelajaran) : Diisi dengan persentasi pembelajaran masing-masing kursus yang diselenggarakan dipilah dalam teori dan praktek Kolom 6 s/d 8 (Lama Pembelajaran) : Diisi dengan waktu atau lamanya pembelajaranmasing-masing kursus yang diselenggarakan dipilah dalam jumlah jam
pelajaran per pertemuan, banyaknya pertemuan dalam satu periode penyelenggaraan kursus, dan lamanya penyelenggaraan kursus dalam bulan
B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH No. 1 (Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga)
No. 2 (Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009)
Kolom 1 (No) : Cukup jelas
Kolom 2 (Nama Program) : Diisi dengan progam-program yang dselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009 Kolom 3 (Jenis Keterampilan yang diselenggarakan) : Diisi dengan jenis keterampilan yang diselenggarakan pada masing-masing program
Kolom 4 (Jumlah Peserta) : Diisi dengan jumlah peserta yang mengikuti program yang bersangkutan
Kolom 5 (Sumber Dana) : Diisi dengan asal atau sumber dana yang digunakan dalam penyelenggaraan program Kolom 6 (Jumlah Dana Rp.) : Diisi dengan nilai atau jumlah dana yang diperoleh untuk menyelenggarakan program C. PENGEMBANGAN INFORMASI
No. 1 (Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.Dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban
No. 2 (Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidik) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.Dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban
D. KERJASAMA KEMITRAAN
No. 1 (Bentuk kemitraan yang dilakukan) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.Dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban
No. 2 (Jumlah mitra kerja) : Diisi dengan jumlah mitra kerja yang dimiliki oleh lembaga
No. 3 (Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing)
3a. (Aspek yang dikerjasamakan) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.Dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban
3b. (Bentuk Kerjasama) : Tandai dengan tanda lingkaran (Ο) pada satu atau lebih pilihan jawaban yang telah disediakan.Dapat ditandai lebih dari satu pilihan jawaban
FORM 1 : PROFIL LEMBAGA
Jenis Lembaga : Lembaga Kursus PKBM SKB
TBM Tempat Penitipan Anak Kelompok Bermain
Pos PAUD Satuan PAUD Sejenis Lainnya ... Nama Lembaga : ... Alamat Lembaga : ... RT/RW : ... Kode Pos : ... Kelurahan : ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota : ... Propinsi : ... No. Telepon : ... Fax : ... Alamat website : ... e-mail : ... Nama Penanggung Jawab : ... Jenis Kelamin Penanggung Jawab : Laki-laki Perempuan
Pendidikan : ... HP : ...
Status Lembaga
Kepemilikan : Perorangan Yayasan Organisasi Masyarakat
Perusahaan LSM Kerjasama lembaga asing Lainnya ... Tahun Berdiri : ...
Akta Notaris : Ada Tidak Ada
Nomor Akta Notaris (jika Ada) : ... NPWP : ... Perijinan Lembaga
Nomor Ijin Operasional : ... Tanggal : ... Instansi Pemberi Ijin : ... Pejabat Penandatangan Ijin : ...
Wilayah Geografis : Pedesaan Perkotaan Pesisir
Pegunungan Kepulauan Lainnya ...
FORM 2 : KEGIATAN LEMBAGA & REKAP PESERTA DIDIK
No. Program Nama Kelompok Nama
Khusus Kursus Sumber Pembiayaan Pelaksanaan Periode Kurikulum yang digunakan Status Kegiatan
(Final/Masih Berlangsung) Jenis
Kursus Tingkat Kursus
Nomor Ijin Operasional Kursus Masa Berlaku Ijin Operasional Pemberi Ijin Operasional Kursus
APBN APBD Swadaya Lainnya Awal Akhir Lokal Nasinal Internasional I II
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
FORM 2 (LANJUTAN)
No.
Jumlah Peserta Didik PAUD Jumlah Peserta Didik Kursus Jumlah Peserta Didik/Anggota (Untuk Kesetaraan
& TBM/KF) 0 Thn 1 Thn 2 Thn 3 Thn 4 Thn 5 Thn 6 Thn Kewarganegaraan SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Status Jumlah Lulus
L P L P L P L P L P L P L P WNI WNA L P L P L P L P L P L P L P Bekerja Sekolah Lainnya L P L P L P L P
1 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
FORM 3 : REKAP TENAGA PENDIDIK
A.
TENAGA PENDIDIK PAUDPendidikan Laki-laki Perempuan
S3 S2 S1 D3 D2 SMA/MA SMP Lainnya Jumlah
B.
TENAGA PENDIDIK KURSUSKewarganegaraan Laki-laki Perempuan
WNA
WNI
Pendidikan Laki-laki Perempuan
S3 S2 S1 D3 D2 SMA SD/SMP
Status Laki-laki Perempuan
Tetap
Tidak
Tetap
C.
TENAGA PENDIDIK KESETARAANPaket Laki-laki Perempuan
A
B
FORM 4 : INDIVIDUAL PESERTA DIDIK
No. Nama Tempat Lahir Lahir Tgl Jenis Kelamin (L/P) Alamat
Tingkat Keaksaraan (Khusus Peserta Didik KF) Pendidikan Nama
Program Kelompok Nama
Khusus Kursus
Sekolah Tidak/Putus Sekolah
Jenis
Kursus Tingkat Kursus
Jenjang Tingkat/Kelas Jenjang Tingkat/Kelas Lulus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
FORM 5 : INDIVIDUAL TENAGA PENDIDIK
No. No. Induk Pendidik Nama Tempat Lahir Lahir Tgl Kelamin Jenis Alamat Pendidikan Terakhir Tahun Lulus
Status Pendidik (Tetap/Tidak Tetap) Jabatan Dalam Lembaga Bidang Kompetensi Sertifikat Kursus/Pelatihan (Ada/Tidak)
Kegiatan yang Ditangani Nama
Program Kelompok Nama
Khusus Kursus Jenis
Kursus Tingkat Kursus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORM 6 : SARANA & PRASARANA UMUM
Tempat Belajar : Bangunan Milik Sendiri Sewa ... bulan/tahun
Pinjam Pakai ... (Rumah Warga, Balai Desa, Sekolah, Tempat Ibadah) Luas Tanah : ... m2
Luas Bangunan : ... m2
Ruang Kantor
Ruang Pimpinan : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Ruang Tata Usaha : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Ruang Pendidik : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Jumlah komputer : ... Ruang Belajar
Jumlah Kelas Belajar : ... Jumlah Meja Belajar : ... Jumlah Kursi Belajar : ...
Sarana Ibadah : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Lapangan Olah Raga : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Asrama : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kapasitas asrama (jika ada asrama) : ...
MCK : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kantin : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
Kendaraan Operasional : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada Jika Ada sebutkan kendaraan yang dimiliki lembaga : ...
Gudang : Memadai Kurang Memadai Tidak Ada
FORM 7 : SARANA & PRASARANA PENUNJANG PROGRAM
LaboratoriumLab. Bahasa : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab. Bahasa (jika Ada) : ...
Lab. Komputer : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab. Komputer (jika Ada) : ...
Lab. IPA : Ada Tidak Ada
Kapasitas Lab IPA (jika Ada) : ...
Perpustakaan : Ada Tidak Ada
Luas Perpustakaan (Jika Ada) : ... m2 Jumlah Rak Buku : ... Jumlah Koleksi Buku : ... Jumlah Eksemplar Buku : ...
Koneksi Internet : Ada Tidak Ada
Jika Ada sebutkan nama penyedia koneksi internet : VSAT Jardiknas Lainnya ... Sebutkan juga berapa lama waktu koneksinya : ...
Bengkel Kerja/Sarana Praktek : Ada Tidak Ada
Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 1 : BENGKEL KERJA/SARANA PRAKTEK) :
Alat Permainan Edukatif (APE) & Sarana Bermain : Ada Tidak Ada
Jika Ada, lengkapi tabel berikut ini (TABEL 2 : ALAT PERMAINAN EDUKATIF & SARANA BERMAIN) :
No. Bidang Keterampilan Sarana Pendukung Jumlah Sarana Kapasitas Pengguna 1 2 3 4 5
No. Jenis Permainan Indoor/Outdoor Jumlah
FORM 8 : KHUSUS KURSUS
A. PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN BIAYA KURSUS Biaya dan Lama Pembelajaran
No. Tingkat/Gaya/Paket Jenis Kursus & Kursus (Rp) Biaya
Persentase (%)
Pembelajaran Lama Pembelajaran Teori Praktek Jml Jam
Pelajaran Pertemuan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8
B. PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PROGRAM PEMERINTAH
1. Aksi sosial yang dilakukan oleh lembaga (bukan dari dana pemerintah) tahun 2008:
a. Beasiswa/kursus gratis kepada peserta didik kursus sebanyak orang
b. Pelatihan singkat di suatu tempat/lingkungan sebanyak orang
c. Aksi sosial lainnya sebanyak orang
2. Program kursus/pelatihan yang diselenggarakan dengan sumber dana dari pemerintah tahun 2009:
No. Nama Program
Jenis Keterampilan
yang diselenggarakan
Jumlah
Peserta Sumber Dana Jumlah dana (Rp)
C. PENGEMBANGAN INFORMASI
1. Media informasi yang digunakan oleh lembaga tahun 2009:
a. Iklan televisi b. Iklan radio c. Website d. Brosur/leaflet e. Pameran/demo/presentasi f. Spanduk/pamflet/baliho/banner g. Lainnya ...
2. Laporan kegiatan dan perkembangan kursus kepada Dinas Pendidikan dilakukan setiap: a. Setiap bulan
b. Setiap tiga bulan c. Setiap enam bulan d. Setiap tahun e. Tidak ada laporan
D. KERJASAMA KEMITRAAN
1. Bentuk kemitraan yang dilakukan: a. Pendanaan/permodalan
b. Penggunaan sarana/prasarana belajar c. Pengembangan kurikulum/bahan ajar d. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur e. Pemagangan/praktek kerja
f. Penyaluran lulusan g. Lainnya ...
2. Jumlah mitra kerja saat ini sebanyak institusi/lembaga/perusahaan.
3. Khusus lembaga kursus yang bekerjasama dengan lembaga asing,: a. Aspek yang
dikerjasamakan 1. Pendanaan/permodalan
2. Penggunaan kurikulum/bahan ajar
3. Pemanfaatan tenaga pendidik/instruktur/native speaker 4. Sertifikasi
5. Pemagangan/on the job training 6. Lainnya ...
b. Bentuk Kerjasama 1. Franchise
2. Twinning Program 3. Joint venture 4. Joint operation 5. Lainnya ….
..., ... Responden :
CAP & TANDA TANGAN
(...) Penanggung Jawab Lembaga
Mengetahui
CAP & TANDA TANGAN
(...) Petugas Pendataan
