TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO KELAS II

(1)

A.

B.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 219 /PMK. 05/2014

TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO JAKARTA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO JAKARTA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Rawat Inap, Visite dan Konsultasi

1. Administrasi

2. Rawat I nap· Kelas II 3. Visite Dokter Spesialis 4. Konsultasi Dokter

Spesialis

Tindakan Medik Operatif 1. THT

a. Kecil b. Sedang

c. Besar d. Khusus 2. Gigi dan Mulut

a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 3. ODC Mata a. Sedang b. Besar c. Khusus 4. Bedah a. Kecil 1 ) Anesthesi Lokal 2) Anesthesi Umum b. Sedang c. Besar d. Khusus 5. Orthopedi dan Traumatologi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus

6. Orthopedi/ Hip and Knee Surgery

7. Orthopedi/ Spine

Su

KELAS II

Sekali selama dirawat Per hari Per kunjungan Per kunjungan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan · Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 40.000,- 190.000,- 60.000,- 70.000,-1. 700.000,- 3.200.000,- 5.000.000,- 6.200.000,- 1.500.000,- 3.200.000,- 5.000.000,- 6.200.000,-1 .250.000,- s.d 2.000.000,-1.500.000,- s.d 2.350.000,-3.000.000,- s.d 7.000.000,-1 .500.000,-1. 700.000,- 3.200.000,- 5.000.000,- 6.200.09l0,-I 1.500.000,- 3.200.000,- 5.000.000,- 6.300.000,- 15.500.000,1 6.500.000

(2)

-8. Bedah Syaraf a. Sedang b. Besar c. Khususl d. Khusus II 9. Ke bidanan dan Penyakit Kandungan a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus

1 0. Paket Luar Sectio Caesaria

1 1 . Laparascopy c. Tindakan Medik Non

Operatif 1. Haemodialisa 2. Ruang ICU 3. Anakjbayi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 4. Bedah a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 5. Penyakit Dalam a. Sedang b. Besar c. Khusus 6. Kebidanan a. Kecil b. Sedang 1 c. Sedang 2 d. Besar e. Khusus f. Tindakan PersaJinan 1) Persalinan Normal a) Oleh Bidan b) Oleh Dokter 2) Persalinan Pathologis MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 -Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tlndakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 1 1 .088.000,-1 4.784.000,-20.1 76.000,-22. 176.000,-1 .500.000,-1 .650.000,- s.d 3.200.000,- 6.000.000,- 7.400.000,- 3.935.000,-1 6.665.000,- 650.000,-35.000,- s.d 940.000,-40.000,- s.d 90.000,-125.000,- s.d 1 50.000,-205.000,- s.d 375.000,-550.000,- s.d 850.000,-28.000,- s.d 60.000,-70.000,- s.d 1 35.000,-200.000,- s.d 450.000,-500.000,- s.d 650.000,-1 25.000,- s.d 650.000,-1 75200 s.d 325 . .000,-570.000,- s.d 1 .650.000,-50.000,- s.d 60.000,-70.000,- s.d 75.000,-85.000,- s.d 175.000,-250.000,- s.d 385.000,-525.000,- s.d 1 .300.000,- 850.000,- 1.300.000,-1

(3)

.650.000,-7. Paru a. Kecil b. Sedang c. Khusus 8. THT a. Kecil 1 b. Kecil 2 c. Sedang d. Besar e. Khusus 9. Mata a. Kecil b. Sedang 1 c. Sedang 2 d. Besar e. Khusus 10. Syaraf 1 1 . Kardiologi a. Kecil b. Sedang c. Besar d. Khusus 12. Gigi dan Mulut

a. Bagian Gigi Periodonsia 1

)

Kecil 1 2

)

Kecil 2 3) Sedang 4) Besar b. Bagian Gigi Prostodonsia 1 ) Kecil 1 2) Kecil 2 3

)

Sedang 4

)

Besar c. Bagian Umum 1

)

Kecil 1 2) Kecil 2 3

)

Sedang d. Bagian Orthodonsia 1

)

Kecil 2

)

Sedang 3

)

Besar e. Bagian Konservasi Gigi 1

)

Kecil 1 Kecil 2 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 3 -Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan 40.000, - s.d 85.000,180.000, s.d 375.000, -550.000, - s.d 1 . 1 00.00,-50.000,- s.d 60.000,-70.000,- s.d 75.000,-85.000,- s.d 175.000,-200.000, - s.d 300.000,500.000, s.d 750.000, 30.000, s.d 60.000, - 70.000,-85.000,- s.d 100.000,-250.000, - s.d 350.000,- 500.000,-50.000,- s.d 300.000,- 75.000,- 250.000,- 400.000,500.000, 225.000, s.d 375.000, - 325.000,-550.000,- s.d 800.000,-1 . 800.000,-1 00.000,- s.d 800.000,- 1.600.000,200.000, -25.000,- s.d 700.000,- 1.350.000,2.600.000, - 60.000,-125.000, - s.d 275.000,175.000, s.d 300.000, -1 . -1 00.000, - s.d 3.600.000,- 5.600.000,50.000, 85.000 s.d 175.000

-IJt

(4)

' • . . No J enis Layanan , . 3) Sedang 4) Besar f. Bagian Pedodonsi 1 ) Kecil 1 2) Kecil 2 3) Sedang 4) Besar D. Tindakan Keperawatan Rawat Inap a. Kecil b. Sedang c. Besar E. Penunjang Medik 1 . Patologi Klinik a. Hematologi b. Kimia Klinik c. Mikrobiologi d. Urinalisa e. Faeces

f. Analisa Cairan Otak g. Analisa pleura/ Asites h. Imunologi i. Narkoba 2. Pathologi Anatomi 3. Radiodiagnostik a. Pemeriksaan Umum b. Pemeriksaan Khusus c. Pemeriksaan USG d. Pemeriksaan CT SCAN 4. Fisioterapi 5. Transfusi Darah a. Labu darah b. Cross Macth 6. Pemakaian Oksigen 7. Pemakaian N20 Salinan sesuai. ' ,,

�

;;

i

a

::>

(J

EL

lw

a KEPALA BIRO UMUM <:� V ._{. , \}'

u.b.----\�; .• ·. MENTER! KEUANGAN REPUBUK INDONESIA ' ' 4 -. -. " ' _{·; ,_·;} ' Satuan·· · .. Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan .. Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per tindakan Per kantong Per tindakan Per jam Per tabung · ·;: Tarif

(Rp)

1 75.000,- s.d 300.000,-1 300.000,-1 0.000,- s.d 800.51 0. 000,-51 0.000,- s. d 525.000,-5 10.000,- s. d 525.000,-5525.000,-50.000,- 550.000,-525.000,- s. d 600.000,-1 5.000,- s. d 50.35. s.d 50. 60. s. d 1 50. 000,-20.000,- s. d 1 85.000,-30.000,- s. d 1 74.000,-27.000,- s. d 60.000,-21 .000,- s.d 43.27. s. d 1 03. 000,-27.000,- s.d 1 08.000,-38.000,- s.d 1 35.000,-38. 000,- s.d 1 50.000,-55. 000,- s.d 285.000,-1 285.000,-1 0.000,- s. d 765.000,-75.000,- s.d 530.000,-1 85.000,- s.d 680.000,-235.000,- s. d 435.000,-61 0.000,- s.d 2.300.000,-60.000,- s.d 75.395. 000,- 125.000,- 12.1 20.

000,-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BAMBANG P.S. BRODJONEGORO

;..n _t

KEPALA BAGIAN T.U:J

_{__)}

KE.m:E TERIAN ._ I

4-v.

.

-- /

�/

GIARTO

-I

_. _' _·, -NIP 195

f

o42019840210-0l

(5)

A. B. C. D. E. LAMPIRAN II

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 219/PMK.OS/2014

TENTANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO JAKARTA PADA

MENTER I KEUANGAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS

BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO JAKARTA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Konsultasi Emergency Dokter Per konsultasi

20.000,-Umum

Instalasi Rawat Inap Khusus

1. Ruang Rawat

a. Peristi (Perinatologi Per hari

200.000,-Resiko Tinggi)

b. ICU/ ICCU/ NICU Per hari

500.000,-2. Visite Dokter Spesialis

a. Peristi Per kunjungan

75.000,-b. ICU/ ICCU/ NICU Per kunjungan

125.000,-3. Konsultasi Dokter Spesialis

a. Peristi Per konsultasi

85.000,-b. ICU/ ICCU/ NICU Per konsultasi

150.000,-4. Konsultasi Emergency Per konsultasi

50.000,-Dokter Umum ICU/ICCU Instalasi Rawat Jalan

1 . Administrasi Per kunjungan

30.000,-2. Visite dan Konsultasi

a. Dokter Umum Per kunjungan

40.000,-b. Dokter Gigi Per kunjungan

40.000,-c. Dokter Spesialis Per kunjungan

70.000,-d. Dokter Gigi Spesialis Per kunjungan

70.000,-3. Catatan Medis Per orang

100.000,-4. Pemeriksaan Psikiatri Per orang

200.000,-Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1 . Administnisi Per kunjungan

30.000,-2. Pemeriksaan Dokter Per kunjungan

50.000,-3. Konsultasi Dokter

Per kunjungan

Spesialis

70.000,-4. Tindakan Medik Non Operatif (Emergency Unit)

a. Kecil 1 Per tindakan 12.000,- s.d

25.000,-b. Kecil 2 Per tindakan 40.000,- s.d

55.000,-c. Sedang 1 Per tindakan 60.000,- s.d 75.000,-d. Sedang 2 Per tindakan 75.000,- s.d

165.000,-e. Besar Per tindakan 200.000,- s.d

350.000,-f. Khusus Per tindakan 500.000,- s.d

750.000,-One Day Care Bedah Per tindakan

(6)

tfo-F. G. H. I. Psikologi 1 . Sederhana 2. Kecil 3. Sedang 4. Besar 5. Canggih 6. Khusus Instalasi Forensik Pemakaian Ambulance Wilayah Jabodetabek 1 . Ambulance Jenazah 2. Ambulance Pasien 3. Pendamping Ambulance Pasien a. Perawat b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis Bimbingan dan Penelitian

1 . Praktek Fakultas

Kedokteran

2. Praktek Kerja keperawa

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 2 -Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per jenazah Per wilayah Per wilayah Per kegiatan Per kegiatan Per kegiatan Per siswajbulan

Kesehatan/ Non Kesehatan

a. S-2 Per siswajbulan

b. Profesi Per siswajbulan

c. S-1 Per siswajbulan

d. D-IV Per siswa/ bulan

e. D-Ill Per siswajbulan

f. D-Ill Polri Per siswajbulan g. SMK/ Sederajat Per siswaj bulan 3. Praktek Mandiri

Perorangan

a. S-2 Per siswa/ bulan

b. Profesi Per siswajbulan

c. S- 1 Per siswajbulan

d. D-IV Per siswajbulan

e. D-Ill Per siswajbulan f. D-Ill Polri Per siswajbulan

g. SMK/ Sederajat Per siswajbulan

4.

Kunjungan

a. S-2 Per 20 orangjhari

b. Profesi Per 20 orangjhari

c. S-1 Per 20 hari ···· · - ··· 48.000,- 56.000,- 62.000,- 64.000,- 68.000,- 82.000,-75.000,- s.d 2.500.000,-250.000,- s.d 800.000,-180.000,- s.d 600.000,- 60.000,- 90.000,- 120.000,-1 4.800.000,- 3.370.000,- 2.800.000,- 2.505.000,- 2.320.000,-2.1 60.000,-1 . 960.000,- 1.450.000,-1. 750.000,-1 .500.000,- 1.500.000,-1 .250.000,-1 .000.000,- 400.000,- 2.000.000,-1

.750.000-�

(7)

No J enis Layanan

d.

D-IV

e. D-Ill

f.

SMK/ Sederajat

g.

Instansi

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UI\4lJl'vt.

I,:..-.:-.; �<r> , ___ , u.b..

r.;..;;�:

_-

_'

MENTER I KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 3 -Satuan.

Per

20

_{orang/ hari}

Per

20

_orangjhari

Per

20

_orangjhari

Per

20

_{orang/ hari}

Tarif

(Rp)

1.750.000,-

1.500.000,-

1.000.000,-

2.500.000,-MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

KEPALA BAGIAN T.U. EM,ENTERIAN

' - .· · ) ··-. i < • • . ... ,, f!t -[,, v ::Jr,J ' :.· .l

.

J

·k _I GIARTO . - -- - --..

jl

NIP 19590420 1984021_00 1

(8)