PENYELENGGARAAN
PROGRAM JKN-KIS
1
Fachmi Idris
Direktur Utama
Rapat Kerja Kesehatan Daerah (Rakerkesda) Provinsi Banten
Tangerang, 14 April 2016
2
1. PENDAHULUAN
AGENDA
2. EVALUASI TAHUN 2015
3. PENYELENGGARAAN JKN-KIS 2016
A. KEPESERTAAN
B. IURAN
3
BERDAULAT
BERKEPRIBADIAN
TRISAKTI
VISI JOKOWI-JK
“…harapan akan berdikarinya/penguatan
sendi-sendi ekonomi bangsa menjadi
semakin jauh ketika negara tidak kuasa
memberikan jaminan kesehatan dan
kualitas hidup yang layak…”
Nawacita ke lima (5)
, “… akan
meningkatkan kualitas hidup manusia
Indonesia melalui … layanan kesehatan
masyarakat dengan menginisisasi “Kartu
Indonesia Sehat”…”
BERDIKARI
Lembaga yang Bertanggung Jawab
Langsung kepada Presiden untuk
Menjalankan Jaminan Kesehatan
GOTONG ROYONG
Menginisiasi KIS
dengan mendorong masyarakat sehat
dan mampu menjadi peserta jaminan
kesehatan-KIS; dan untuk masyarakat
tidak mampu dibiayai negara
UU Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial
ARAH RPJMN 2015-2019: PROGRAM INDONESIA SEHAT
(Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 2/2015)
Indikator No. 4:
Meningkatnya
Perlindungan
Finansial,
Ketersediaan,
Penyebaran dan Mutu Obat serta Sumber
Daya Kesehatan.
Indikator SJSN:
Persentase kepesertaan SJSN Kesehatan
dari 51,8% (awal) target 2019 Min 95%
Sasaran Umum: Meningkatkan derajat
kesehatan & status gizi masyarakat
melalui
upaya
kesehatan
&
pemberdayaan
masyarakat
yang
didukung
dengan
perlindungan
finansial & pemerataan pelayanan
kesehatan
Sasaran Pokok No. 4:
Meningkatnya
cakupan
pelayanan
kesehatan universal melalui:
Kartu Indonesia Sehat (KIS) &
Kualitas pengelolaan SJSN Kesehatan
Arah Kebijakan & Strategi No. 4:
1.
Peningkatan
cakupan
kepesertaan
melalui KIS
2.
Peningkatan
jumlah
faskes
yang
menjadi
penyedia
layanan
sesuai
standar
3.
Peningkatan
pengelolaan
jaminan
kesehatan dalam bentuk penyempurnaan
& koordinasi
4. Penyempurnaan sistem pembayaran
untuk
penguatan pelayanan kesehatan
dasar
5.
Pengembangan
berbagai
regulasi
termasuk
standar
guideline
pelayanan
kesehatan
6. Peningkatan kapasitas kelembagaan
untuk mendukung mutu pelayanan
7. Pengembangan pembiayaan pelayanan
kesehatan kerjasama pemerintah-swasta
"Negara mengembangkan sistem
jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan
memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan
martabat kemanusiaan".
+
“Setiap orang berhak atas Jaminan
Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh
sebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 34 ayat 2 UUD 45
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
Wujud tanggung jawab negara
Hak konstitusional setiap orang
www.bpjs-kesehatan.go.id
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
VISI & MISI BPJS KESEHATAN 2021
TERWUJUDNYA JKN-KIS SEMESTA YANG BERKUALITAS
DAN BERKESINAMBUNGAN
VISI
8
GOTONG ROYONG
TUGAS BPJS KESEHATAN SEBAGAI SHI
UU NO. 24 TAHUN 2011
Pasal 24 ayat (3):
Badan
Penyelenggara
Jaminan
Sosial
mengembangkan
sistem
pelayanan
kesehatan,
sistem
kendali
mutu
pelayanan
dan
sistem
pembayaran
pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas jaminan
kesehatan.
Penjelasan pasal 24 ayat (3):
Dalam pengembangan pelayanan
kesehatan, Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial menerapkan sistem
kendali mutu
dan
kendali
biaya
termasuk menerapkan iur
biaya
untuk
mencegah
penyalahgunaan
pelayanan
kesehatan.
UU NO 40 TAHUN 2004
UU NO 36 TAHUN 2009
Pasal 20 ayat (1) :
Pemerintah bertanggung jawab atas
pelaksanaan
jaminan kesehatan
masyarakat
melalui sistem jaminan sosial nasional bagi
Input
Proses
Output
Outcome
Peran BPJS Kesehatan dalam Sistem Pelayanan Kesehatan
Meningkatkan
Derajat Kesehatan
Masyarakat
Indonesia
Pelayanan
Kesehatan Yang
Berkualitas dan
Terjangkau
⁻ Pendidikan Tenaga
Kesehatan
⁻ Ketersediaan Tenaga
Kesehatan
⁻ Ketersediaan Fasilitas
Kesehatan
⁻ Regulasi terkait standardisasi
Nakes, Faskes, Pelayanan
Kesehatan, Remunerasi
Nakes, Obat
⁻ Pelayanan
⁻ Pembiayaan
Pelayanan Kesehatan
⁻ Monitoring Evaluasi
Pelayanan
Kesehatan
⁻
Kemkes
⁻
Kemendiknas
⁻
Pemerintah Daerah
⁻
Organisasi Profesi
⁻ Faskes
⁻ Kemkes
⁻ Lembaga
Pembiayaan
⁻ Lembaga Konsumen
BPJS KESEHATAN
membeli
9
Seluruh Stakeholder dan penduduk
Indonesia
KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
10
11
2. EVALUASI TAHUN 2015
Tren Jumlah
Peserta
BPJS Kesehatan
100.000.000 110.000.000 120.000.000 130.000.000 140.000.000 150.000.000 160.000.000 170.000.000Jumlah Peserta 31 Desember 2015
Pencapaian Jumlah Peserta
A.
Penerima Bantuan Iuran
88.200.000
87.828.613
99,58
B.
Bukan Penerima Bantuan Iuran
1
Pekerja Peneri ma Upa h (PPU)
a ). PNS
12.042.221
12.354.899
102,60
b). TNI/POLRI/PNS Kemha n/Pol ri
2.688.639
2.713.853
100,94
c). Peja ba t Nega ra (PN)
9.208
9.269
100,66
d). Pega wa i Pemeri ntah Non PNS
394.373
337.407
85,56
e). Pega wa i Swa s ta
1). Eks JPK Ja ms os tek
8.217.006
8.229.148
100,15
2). Perus a ha a n BUMN
2.310.673
1.076.181
46,57
3). La i nnya
29.180.520
13.141.765
45,04
Sub Total 1
54.842.640
37.862.522
69,04
2
Pekerja Buka n Peneri ma Upa h (PBPU)
14.629.454
14.961.768
102,27
3
Buka n Pekerja (BP)
5.207.056
4.966.769
95,39
C.
Jamkesda dan PJKMU Askes (transisi)
11.490.071
11.170.615
97,22
TOTAL
174.369.222
156.790.287
89,92
No
Uraian
RKAT 2015
REALISASI 2015
%
Kerjasama Strategis Perluasan Kepesertaan
NO
MOU
LEMBAGA TERKAIT
TENTANG
1 523/KTR/12/14 Ditjen Otda
Optimalisasi Peran Pemda dalam Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan Nasional
2 05/MOU/0315
PT BTN (Persero)
Pengelolaan dana, pemanfaatan produk, pelayanan
jasa perbankan dan perluasan cakupan kepesertaan
3 12/MOU/0915
Kementerian Ketenagakerjaan
Perluasan cakupan kepesertaan dan penegakan
hukum program jaminan kesehatan nasional
4 15/MOU/1115
Kementerian Dalam Negeri
Optimalisasi penyelenggaraan jaminan sosial di
daerah
5 252/KTR/0915
Kementerian Ketenagakerjaan RI dan BPJS
Ketenagakerjaan
Sinergi Perluasan Kepesertaan Dan Peningkatan
Kepatuhan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Sosial
6 453/KTR/1215
Direktorat Jenderal Bina Administrasi
Kewilayahan Kemendagri dan BPJS
Ketenagakerjaan
Optimalisasi Penyelenggaraan Jaminan Sosial Di Derah
Melalui Mekanisme PTSP dan PATEN
Pendaftaran Satu Pintu
Dalam Rangka Ease On Doing Business (EODB)
1.
Kerjasama dengan Kantor Pelayanan Publik :
• Prioritas awal BPTSP DKI Jakarta dan BKPPM Kota Surabaya
• Badan Usaha pada setiap pengurusan perijinan, akan
memperoleh VA dan username password akses aplikasi
e-Dabu.
2.
Kerjasama dengan BKPM :
• Kemudahan pendaftaran bagi perusahaan
Formulir registrasi BU diunduh di website
Penyederhanaan formulir registrasi peserta (34 kolom
menjadi 16 kolom)
Self Approval migrasi data oleh Badan Usaha
3.
Kerjasama dengan BPJS Ketenagakerjaan :
16
2. EVALUASI TAHUN 2015
KOLEKTABILITAS IURAN
per 31 Desember 2015
17
No
Jenis Iuran
Tingkat Kolektabilitas
1 Penerima Bantuan Iuran (APBN)
100%
2 Penerima Bantuan Iuran (APBD)
98,24%
3 Eks Askes/TNI/POLRI
98,96%
4 PBPU
61.5 %
5 Pekerja Penerima Upah Non PNS
98.67%
Tingkat kolektabilitas iuran paling rendah ada pada segmen PBPU sebanyak 61.5%
18
Kerjasama Kolekting Iuran
Jenis
Peserta
PBI
Non PBI
Segmen
PBI APBN
PPU (Swasta) &
PBPU
PPU (PNS, TNI,
POLRI, PN &
PPNPN
PBPU (Pensiunan
PNS, TNI & POLRI)
Kerjasama
Kemenkes
Perbankan
Kemenkeu
PT Taspen &
PT Asabri
19
Perubahan yang Dilakukan Dalam Rangka
Ease On Doing Business (EODB) Peraturan BPJS Kesehatan No.1/2016
No.
Uraian
Sebelum
Sesudah
1.
Pendaftaran peserta
Semi Otomatis
Realtime Online
2.
Data informasi peserta
34 data isian
16 data isian
3.
Waktu pendaftaran
2 hari
3 jam
4.
Penerbitan Virtual Account
Oleh petugas
Otomatis oleh sistem
secara realtime
5.
Verifikasi dan validasi data
peserta
Semi Otomatis
Realtime Online
6.
Penyampaian tagihan iuran
pertama
Bulan berikutnya
melalui surat/email
1x24 jam otomatis
melalui email atau
website
7.
Pembayaran iuran
12 kali (per bulan)
Per bulan atau dibayar
dimuka 1 kali setahun
8.
Laporan pembayaran iuran
Semi Otomatis
Online (email & diakses
20
Alasan Utama PBPU Tidak Rutin Membayar
*)
*)
Hasil survey UI terhadap 4.400 responden yang tersebar di 10 propinsi.
1. Penghasilan tidak menentu
23,6%
2. Malas mengantri
15,8%
3. Lainnya (ATM sering offline, lama proses bayar, dll)
16,5%
4. Lupa
12,8%
NO
PERMASALAHAN
TINDAKAN YANG DILAKUKAN
1.
Peserta lupa dan Kecewa
dengan Pelayanan Badan
Asuransi / Faskes
1. Dilakukan
penagihan
dengan
dikirimkan surat penagihan dan sms
blast
2. Dilakukan sosialisasi kepada peserta
2.
Malas Antri dan Sering
Offline (Aksestabilitas
chanel pembayaran)
Memperluas chanel pembayaran melalui
Payment Point Online Bank (PPOB)
bekerjasama dengan 4 Bank BUMN yang
terdiri dari loket modern sebesar 52.400
dan loket tradisional 61.075 loket
3.
Penghasilan Tidak
Menentu (Kemampuan
peserta)
Melakukan
koordinasi
dengan
Pemerintah Daerah khusus peserta kelas
III yang menunggak untuk dialihkan
menjadi peserta PBPU menjadi peserta
Jamkesda (PBI APBD)
UPAYA UNTUK MENGATASI MORAL HAZARD
PESERTA MANDIRI DALAM KEPATUHAN
22
UPAYA PENINGKATAN KOLEKTABILITAS PBPU
Tagihan VA
Keluarga
Perluasan Channel
Perbankan Swasta
Vending Machine
Pembayaran
Promotif & Persuasif
Represif
Iklan Iuran
Redeem Point /
Gimmick ->
Peserta
membayar
dimuka, tepat
waktu, tidak
pernah sakit
Agen
Promotor
Fungsi :
a. Penagihan
Iuran
b. Pengiriman
surat
tagihan
Perluasan Channel dan Update Tagihan
Awareness Pembayaran Iuran
23
2. EVALUASI TAHUN 2015
24
PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2015
Pelayanan Primer ; 11.510.017 Pelayanan Rujukan ; 45.474.586BIAYA PELKES
57,08 T
105,6% dari
pendapatan iuran
146 Juta
Kunjungan ke Faskes
BALANCING HEALTH
CARE QUALITY AND
COST CONTAINMENT
SUSTAINABILITY
Sumber : Laporan Manajemen Desember 2015
19.969 1.847 2.815 FKTP FKRTL Faskes Penunjang
FASILITAS KESEHATAN KERJASAMA
24.631
100.617.378 39.813.424 6.311.146 - 50.000.000 100.000.000 150.000.000 1 RITL RJTL RJTPUtilisasi Pelayanan
25
KERJA SAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
s.d Desember 2015
Pertumbuhan FKTP sebesar 7,11 % selama tahun 2015
FKTP
∑ Tenaga
Dokter Umum
∑ Peserta
Terdaftar
1
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
4,441
4,932
9,609,176
1,948
2
KLINIK POLRI
571
642
1,178,099
1,835
3
KLINIK PRATAMA
3,280
7,166
15,628,523
2,181
4
KLINIK TNI
720
849
1,605,310
1,891
5
PUSKESMAS
9,799
17,918
121,351,047
6,773
6
RS D PRATAMA
10
24
16,794
700
7
PRAKTIK DOKTER GIGI
1,148
-
-19,969
31,531
149,388,949
4,373
NO
JENIS FASKES
JUMLAH
RATIO
Grand Total
JENIS FKTP
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
Agst Sept Okt
Nop Des
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 4,059
4,143
4,192
4,222
4,278
4,314
4,338
4,393
4,391
4,408
4,439
4,441
KLINIK PRATAMA
3,807
3,889
3,961
4,032
4,139
4,211
4,273
4,310
4,348
4,396
4,456
4,571
PUSKESMAS
9,799
9,805
9,815
9,798
9,808
9,814
9,799
9,799
9,799
9,799
9,800
9,799
RS D PRATAMA
8
8
8
8
8
8
8
8
9
10
10
10
PRAKTIK DOKTER GIGI
971
1,011
1,036
1,050
1,071
1,089
1,097
1,109
1,110
1,124
1,124
1,148
Total
18,644
18,856
19,012
19,110
19,304
19,436
19,515
19,619
19,657
19,737
19,829
19,969
KERJA SAMA FASKES TINGKAT RUJUKAN
s.d Desember 2015
Faskes Rujukan Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 Agu-15 Sep-15 Okt-15 Nov-15 Des-15
Jumlah
1.727
1.740
1.739
1.754
1.771
1.783
1.805
1.805
1.815
1.821
1.831
1.847
RS Swasta
686
821
821
834
844
853
855
855
865
867
874
886
Ket : RS Swasta tidak termasuk KU dan RS BUMN/BUMD
RS PEMERINTAH
52% RS SWASTA
48%
RS KERJASAMA
• Pertumbuhan FKRTL sebesar 6,94%
Periode Januari 2015 sd Desember
2015.
Pertumbuhan RS Swasta
Kerjasama sebesar 29,15%
Periode Januari 2015 sd
Desember 2015.
27
UTILISASI MANFAAT PRIMER
s.d Desember 2015
• 73,6% biaya kapitasi diterima oleh Puskesmas
• Jumlah kasus yang dirujuk ke Rumah Sakit sebanyak 11,9 juta
• Diagnosa terbanyak yang dirujuk ke Rumah Sakit
: Hipertensi Essensial,
Asthma unspecified, Impacted Cerumen, Bronchitis
Non Spesialistik 1,54 Juta
kasus)
KAPITASI
KUNJUNGAN
RUJUKAN
RASIO RUJUKAN
UNIT COST
(dlm Juta Rp)
(%)
Dokter Praktek Perorangan
829,871
12,401,391
1,509,782
12.17%
66,918
Faskes TNI/Polri
294,150
2,496,694
457,856
18.34%
117,816
Klinik Pratama
1,495,033
20,604,859
2,349,119
11.40%
72,557
Puskesmas
7,645,918
64,023,420
7,583,960
11.85%
119,424
RS Type D Pratama
1,025
7,220
973
13.48%
141,914
Dokter Gigi Praktek Mandiri
123,739
1,083,794
38,742
3.57%
114,172
Total
10,389,736
100,617,378
11,940,432
11.87%
103,260
FKTP
Total Biaya Pelayanan Kesehatan Primer sebesar 11.5 Triliun terdiri dari :
• Biaya kapitasi 10.38 Triliun
28
UTILISASI MANFAAT RUJUKAN
s.d Desember 2015
Biaya Pelayanan Rujukan :
• 23.90% pelayanan katastropik
• 10.50 % penyakit kronis
• 8 % penyakit infeksi
• 7.14% pelayanan kehamilan dan
persalinan
10 CBGs Terbanyak RJTL
No
NAMA CBGS
KASUS
BIAYA
UC
1
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
22.260.987
4.199.146.591.649
188.633
2
PROSEDUR DIALISIS
2.504.523
2.483.536.873.329
991.621
3
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR
KECIL MUSKULOSKLETAL
2.013.724
350.595.305.005
174.103
4
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
1.828.778
270.688.683.575
148.016
5
PERAWATAN LUKA
1.302.627
265.103.859.477
203.515
6
PROSEDUR REHABILITASI
1.261.764
361.003.294.668
286.110
7
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
948.449
311.023.266.259
327.928
8
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
830.452
120.470.040.148
145.066
9
PROSEDUR PADA GIGI
819.209
154.895.181.043
189.079
10
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
532.781
226.807.962.656
425.706
No NAMA CBGS KASUS BIAYA UC
1
OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 400.716 1.880.049.533.474 4.691.726 2
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN) 257.539 650.885.543.333 2.527.328 3
PERSALINAN VAGINAL RINGAN 249.382 574.148.386.174 2.302.285 4
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN 240.293 793.003.721.711 3.300.153 5
INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 209.489 491.500.766.323 2.346.189 6
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 206.557 678.944.756.872 3.286.961 7
KEMOTERAPI RINGAN 106.142 301.918.337.200 2.844.476 8
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK
RINGAN 101.092 319.135.878.522 3.156.886 9
HIPERTENSI RINGAN 95.087 363.356.011.497 3.821.301 10
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 94.871 387.216.062.918 4.081.501
10 CBGs Terbanyak RITL
Total Biaya Pelayanan
Kesehatan Rujukan sebesar
45.47 Triliun terdiri dari :
• Biaya RJTL 13.6 Triliun
• Biaya RITL 31.85 Triliun
29
PROGRAM RUJUK BALIK
Program Rujuk Balik mempermudah penderita penyakit kronis mengakses
pelayanan kesehatan dan diharapkan dapat memperbaiki mutu layanan Rumah
Sakit dengan berkurangnya antrian peserta penyakit kronis (stabil).
Pencapaian s.d Desember 2015
Saat ini baru 34,05% dari 1,18
Juta peserta dengan diagnosa
rujuk balik mengikuti Program
Rujuk Balik.
Tantangan Program
Rujuk Balik
:
• Ketersediaan obat di
Apotek
• FKTP belum siap
• Kriteria pasien
stabil
disetiap Rumah Sakit
berbeda
Jumlah Peserta PRB 401.848
194.028 192.584 204.472 222.981 240.194 253.723 263.757 274.342 292.419 320.805 347.506 376.718 401.848 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000 450.00030
1. Menyempurnakan IT system untuk
mendukung kegiatan Utilization
Review, Audit Klaim, pencegahan
kejadian Fraud sebagai upaya kendali
biaya
2. Mengembangkan integrated care
dengan mengutamakan promotif
preventif sebagai upaya penguatan
pelayanan primer
3. Penataan sistem rujukan berjenjang
2. OPERASIONAL
K
U
A
L
I
T
A
S
B
I
A
Y
A
KENDALI MUTU
KENDALI BIAYA
KEPERCAYAAN
KESETARAAN
1. Meningkatkan kerja sama Fasilitas
Kesehatan yang ter kredensialing
2. Melaksanakan pembayaran berbasis
kinerja di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
3. Meningkatkan fungsi Kendali Mutu
Kendali Biaya untuk menjaga
kesinambungan jaminan pelayanan
kesehatan dengan prinsip patient
safefty, efektif dan sesuai kebutuhan
1.
Meningkatkan kepercayaan Fasilitas Kesehatan terhadap sistem pembayaran BPJS Kesehatan
2.
Mendorong penyempurnaan standar koding dan standar pelayanan kesehatan oleh stakeholder terkait
3.
Meningkatkan komunikasi dan informasi (sosialisasi kebijakan)
31
1. PURCHASING
Pelayanan Tersier
Pelayanan Sekunder
Pelayanan Primer
PENGUATAN PELAYANAN PRIMER
Non Spesialistik
Promotif, Preventif
, Kuratif
Rehabilitatif
Spesialistik
Sub Spesialistik
32
32
Tantangan Penguatan
Pelayanan Primer
:
• Sebaran Faskes
dan
tenaga kesehatan belum
merata
• Standardisasi FKTP
belum
sama di seluruh Indonesia
• Kemampuan Dokter
menjalankan Permenkes
No 5/ 2014 berbeda di
tiap daerah
KOMITMEN BERSAMA DALAM PENGUATAN PELAYANAN PRIMER
Permenkes No.001 tahun 2012, Per BPJS No. 1 tahun 2014
SUSTAINABILITAS JKN
33
1. PENINGKATAN KERJA SAMA FASKES
KEBIJAKAN
MAPPING
PROFILING
KEBUTUHAN
ANALISA
KREDEN-SIALING
KESEPAKA
TAN TARIF
KONTRAK
Mencegah
under/over
capacity
Memastikan
compliance
terhadap
persyaratan
Memotret
kapasitas
(sarana dan
prasarana)
Mengikat
komitmen
kedua belah
pihak
Analisis
ketersediaan
Faskes
Melibatkan
Asosiasi
Faskes
TRANSPARANSI
AKUNTABILITAS
KOORDINASI
Transparansi kerja
sama Faskes
MONITORING VIA
WEBSITE BPJS
KESEHATAN
34
2. KAPITASI BERBASIS KOMITMEN PELAYANAN
Sesuai Peta Jalan DJSN dalam
pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial
Nasional Bidang Kesehatan dilakukan
pengembangan Pembayaran Berbasis
Kinerja
Dilaksanakan di Ibukota Provinsi
Kesepakatan dengan Adinkes dan
dukungan Dinkes Provinsi
Sosialisasi intensif tentang indikator
pengukuran kinerja QI-3
Transparansi dalam pengukuran kinerja
Monitoring dan Evaluasi bersama (Dinkes,
TKMKB, BPJS Kesehatan)
KEBIJAKAN
Rekomendasi KPK terhadap
pemanfaatan dana Kapitasi
Evaluasi Kinerja FKTP tahun
2014 dan 2015
Surat Edaran Bersama
Kementerian Kesehatan dan
BPJS Kesehatan
Permenkes No. 69 tahun 2013
Jo Permenkes No. 59 tahun
2014
Permenkes No.24 tahun 2015
Per BPJS No. 2 dan No.3 tahun
35
3. PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG
Rujukan berjenjang berdasarkan
kompetensi medis
dan
kelengkapan sarana prasarana Faskes
Rujukan
bukan
berdasarkan
wilayah administratif
(
memperhatikan jarak antara tempat tinggal peserta dengan Faskes
)
Rujukan mempertimbangkan
kondisi geografis
Koordinasi dengan Dinas Kesehatan, TKMKB dan IDI,
Asosiasi Faskes
Penataan Rujukan
Berjenjang dilaksanakan
tahun 2016
36
4. PENGUATAN PERAN DAN FUNGSI TKMBKB
Divisi Regional dan Kantor Cabang memfasilitasi TKMKB
untuk melaksanakan kegiatan
1. Sosialisasi Kendali Mutu Kendali Biaya kepada Faskes
2. Supervisi Faskes untuk meningkatkan kualitas Layanan
3. Optimalisasi Kompetensi FKTP
4. Penyelesaian Dispute Klaim melalui Audit Medis
Keputusan
terkait hal-hal
medis
di keluarkan oleh
TKMKB, DPM, Dewan Pertimbangan Klinis/CAB
bukan oleh Divre atau Kantor Cabang
KEBIJAKAN
37
5. UPAYA SIMPLIFIKASI
Pengembangan Sistem
Pencegahan Kecurangan :
APLIKASI DEFRADA
(Deteksi Fraud melalui Analisa
Data Klaim)
2
Pendaftaran Faskes On Line
APLIKASI HFIS
(Health Fasilitas Information
System)
Diakses melalui
www.bpjs-kesehatan.go.id
Dapat dipantau oleh semua orang
3
VEDIKA (Verifikasi Di Kantor)
VEDIKA
(Verifikasi Di Kantor)
1. Latar Belakang
• Verifikasi lambat
- Kurang SDM Verifikator
• Handling Complain tanggung jawab RS
2. Tujuan
• Proses Verifikasi Lebih Cepat
• Tidak memerlukan banyak SDM
3. Kesepakatan
dan
kesepahaman
dengan Rumah
Sakit Pilot Project tentang pelaksanaan Vedika
4. Dilaksanakan secara bertahap di seluruh Rumah
Sakit, prioritas pelaksanaan pada RS yang sudah
siap
5. Pilot Project
di 12 Rumah Sakit (12 Divisi
Regional) dimulai bulan April 2016
6. Sosialisasi
internal dan eksternal (Faskes, Asosiasi
Faskes, Dinkes, Organisasi Profesi)
7. Persiapan Sarana
dan
Pra Sarana
di Kantor Cabang
(Ruang Verifikasi, Komputer)
38
6. STRATEGI KEMITRAAN
KEMITRAAN YANG:
Win Win Solution
&
T
RU
S
T
•
Pelayanan kebidanan dan neonatal
Pemeriksaan ANC
Pemeriksaan PNC
•
Program Promotif Preventif Spesifik
Daerah*
Pembentukan klub ibu hamil
Prioritas Program Keluarga Sehat (Kemenkes)
•
Edukasi/KIE
•
Promosi Kesehatan melalui media
•
Skrining Riwayat Kesehatan
•
Skrining Sekunder (IVA/Papsmear)
•
Program Rujuk Balik
•
Program Pengelolaan Penyakit Kronis
(Prolanis)
•
Program Promotif Preventif Spesifik
Daerah*
Sosialisasi ttg penyakit terkait
bersama dengan Instansi terkait
(Dinkes/organisasi profesi/dll)
Program BPJS Kesehatan
*Program Promotif Preventif Spesifik Daerah adalah pelaksanaan promotif preventif
dengan mempertimbangkan kebutuhan kesehatan spesifik daerah
• Kesehatan Ibu :
Menurunkan angka kematian ibu (AKI)
• Kesehatan anak :
Menurunkan angka kematian bayi
(AKB)
Menurunkan prevalensi balita pendek
(stunting)
• Pengendalian penyakit menular :
Mempertahankan prevalensi HIV-AIDS
<0,5
Menurunkan prevalensi tuberculosis
Menurunkan prevalensi malaria
• Pengendalian penyakit tidak menular
Menurunkan prevalensi hipertensi
Mempertahankan prevalensi obesitas
pada 15,4
Menurunkan prevalensi diabetes
Menurunkan prevalensi kanker
Indikator Keluarga Sehat (Kemenkes)
•
Pelayanan KB (jasa pelayanan KB) – alokon
disediakan oleh pemerintah (BKKBN)
•
Pelayanan ANC
•
Pelayanan Imunisasi termasuk dalam kapitasi
•
Program Rujuk Balik (PRB)
•
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
•
Pendaftaran bisa melalui :
Kantor Cabang BPJS Kesehatan
online
melalui situs BPJS Kesehatan
E-dabu (bagi peserta PPU)
Program BPJS Kesehatan
•
Edukasi/KIE
•
Promosi Kesehatan melalui media
1. Keluarga mengikuti program KB (Keluarga
Berencana)
2. Ibu hamil memeriksakan kehamilannya
(ANC) sesuai standar
3. Bayi mendapatkan imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan balita
6. Penderita TB paru yang berobat sesuai
standar
7. Penderita hipertensi & DM yang berobat teratur
8. Penderita gangguan jiwa berat yang diobati
9. Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11. Mempunyai sarana air bersih
12. Meggunakan jamban keluarga
•
Benefit JKN
•
Benefit JKN
41
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id
@BPJSKesehatanRI
BPJS Kesehatan(Akun Resmi)