FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/ ACCOUNT OPENING FORM REKENING INSTITUSI/ INSTITUTION ACCOUNT

(1)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/

ACCOUNT OPENING FORM

REKENING INSTITUSI/

INSTITUTION ACCOUNT

PT AVRIST ASSET MANAGEMENT

No. CIF

:

CIF Number

Kode Nasabah

:

Customer Code

Nama Nasabah

:

Customer Name

Nama & Kode Sales :

Sales Name & Code

Kantor Pemasaran :

(2)

I. INFORMASI NASABAH / CUSTOMER INFORMATION

1. Nama Badan Hukum/Badan Usaha/Koperasi (sesuai dengan Anggaran Dasar atau dokumen lain yang setara).

Name of the Business Entity/Institution Name (as stated in Articles of Association or its equivalent document)

2. Alamat sesuai dengan Surat Keterangan Domisili/

Address as Stated in Domicile Certificate

Kecamatan/ Kota/

District City

Provinsi/ Kode Pos/

Province Postal code

3. Alamat korespondensi/ Mailing address

Kecamatan/ Kota/

District City

Provinsi/ Kode Pos/

Province Postal code

4. Nomor telepon/ Telephone number

5. Nomor faksimili/ Facsimile number

6. Alamat website (jika ada)/ Website address, if any

7. Alamat e-mail, jika ada/ E-mail address if any

8. Pihak yang dapat dihubungi/Contact Person

9. Nomor telepon/ Telephone number

10. Nomor faksimili/ Facsimile number

II. PERIZINAN DAN KETERANGAN USAHA/ LICENSE AND INFORMATION OF BUSINESS

1. Tempat & tanggal pendirian/

Place & date of incorporation

2. No dokumen pendirian/

Document of Incorporation Number

3. No Surat Izin Usaha/

Business Licence Number

4. No Tanda Daftar Perusahaan/

Company Registration Certificate Number

5. No. NPWP/

Tax ID Number

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING/

ACCOUNT OPENING FORM

REKENING INSTITUSI/

INSTITUTION ACCOUNT

PT AVRIST ASSET MANAGEMENT

Wisma Metropolitan I, 9th Floor. Jl. Jend. Sudirman kav 29, Jakarta 12920

Tel. +6221 252 1662 ; Fax : +6221 252 2106 ; email : CS.AAM@Avrist.com

(3)

6. Bentuk badan usaha/ Form of business entity Perseroan Terbatas/ Limited Liability Company Koperasi/ Co-operative

Yayasan/ Foundation Lain-lain sebutkan/ _Specify Others,

7. Bidang usaha/Line of business Perbankan/

Banking Dana Pensiun/ Pension Fund Kontraktor/ Contractor

Asuransi/

Insurance Jasa Profesional/ Professional Services Transportasi/ Transportation

Manager Investasi/

Investment Manager Pertambangan/Mining Perdagangan/Trading

Perusahaan Efek/

Securities Manufaktur/ Manufacturing Perkebunan/ Plantation

Lain-lain Sebutkan/

Others, please specify

8. Karakteristik usaha/ Company characteristic BUMN/ State Own Company

Perusahaan Penanaman Modal Dalam Negeri/ Local Investment Company

Perusahaan Penanaman Modal Asing/ Foreign Investment Company

Perusahaan Patungan/ Joint Venture

Perusahaan Afiliasi/ Affiliated Company

Sosial/ Social

Lain-lain, Sebutkan/Others, please specify

9. Total asset 1 tahun terakhir/ Net asset last 1 year

10. Keuntungan operasional 1 tahun terakhir/

Operating profit Last 1 Year

III. KETERANGAN INVESTASI/ INVESTMENT DETAIL

1. Sumber dana/ Source of fund Pendapatan Usaha/ Business Profit Dana Pensiun/ Pension Fund

Lain-lain, mohon sebutkan/ Others, please specify

2. Tujuan investasi/ Investment objectives Keamanan Dana Investasi/ Pendapatan dan Pertumbuhan

Investment fund security dalam Jangka Panjang/ Income and long term growth

Pendapatan dan Keamanan Dana Investasi/ Pertumbuhan/ Growth Income and investment fund security

IV. SUSUNAN MANAJEMEN/ MANAGEMENT STRUCTURE

A. DIREKSI/ BOARD OF DIRECTORS

1. Direktur Utama/ President Director

Alamat rumah/ Home address

Kota/ City Kode Pos/ Postal Code

No identitas KTP/Paspor

ID number/Passport

Tempat dan tanggal lahir/

(4)

2. Direktur/ Director

Place and date of birth

B. DEWAN KOMISARIS/ BOARD OF COMMISIONERS

1. Komisaris Utama/ President Commissioner

No identitas KTP/Paspor ID number/Passport 2. Komisaris/ Commissioner No identitas KTP/Paspor ID Number/Passport 3. Komisaris/ Commissioner No identitas KTP/Paspor ID number/Passport 4. Komisaris/ Commissioner

(5)

V. KETERANGAN BANK/ BANK DETAIL

1. Nomor rekening Rupiah/ Rupiah account no

Nama bank/ Bank name

Cabang/ Branch

Jenis rekening/ Account type

Nama pemilik rekening/ Account’s name

2. Nomor rekening Dolar AS/ USD Account no

Nama bank/ Bank name

Cabang/ Branch

Jenis rekening/ Account type

Nama pemilik rekening/ Account’s name

PERNYATAAN NASABAH/ CUSTOMER DECLARATION

Dengan menandatangi formulir ini Saya/Kami menyatakan bahwa semua data yang Saya/Kami isi adalah benar. Saya/Kami telah bertemu dengan marketing officer PT Avrist Asset Management yang memiliki ijin WAPERD, dan telah membaca dan mengerti isi prospektus dan dengan ini menyatakan terikat pada persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus, Kontrak Investasi Kolektif, dan Formulir ini. Informasi yang diberikan dalam Formulir Pembukaan Rekening Nasabah ini adalah benar dan lengkap. Nasabah akan segera memberitahukan PT Avrist Asset Management secara tertulis apabila terdapat perubahan atas informasi yang dinyatakan dalam Formulir ini. Dengan demikian nasabah akan membebaskan PT Avrist Asset Management dari setiap klaim,gugatan, ganti rugi dan tanggung jawab hukum dalam bentuk apapun yang mungkin timbul apabila terdapat kekeliruan atau kesalahan dalam penanganan rekening nasabah di PT Avrist Asset Management sebagai akibat kelalaian atau kekeliruan nasabah dalam melakukan pengkinian data secara lengkap. Saya mengerti bahwa penggunaan uang tunai atau cek/giro tidak dapat dilakukan untuk investasi ini./ By signing this form, I/We declare that all the data that I/We declare are completely true. I/We have met a marketing officer of PT Avrist Asset Management that has a WAPERD license, and have read and understood the prospectus and declared binding on the requirements and conditions set forth in the Prospectus, Collective Investment Contract, and this form. The information provided in this Customer Account Opening Form is correct and complete. The Customer will promptly notify PT Avrist Asset Management in writing if there are any changes in the information set forth in this form. Thus, customers will release PT Avrist Asset Management from any claims, lawsuits, damages and liability of any kind that may arise if there are errors or mistakes in handling of customer accounts in PT Avrist Asset Management as the result of customer’s negligence or mistake in updating data completely. I understand that the use of cash or cheque can not be made for this investment.

Nama/ Name : Nama/ Name :

Jabatan/ Title : Jabatan/ Title :

Tanggal/ Date : Tanggal/ Date :

Nama/ Name : Nama/ Name :

Jabatan/ Title : Jabatan/ Title :

(6)

VI. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN/ SUPPORTING DOCUMENT

Ketersediaan/

Availability Nama Dokumen/Name of Document CompanyPT/ FoundationYayasan/ Dana Pension/ Pension Fund Co-operativeKoperasi/

Akta Pendirian atau dokumen yang setara/ Certificate of Incorporation or its equivalent document

Perubahan Anggaran Dasar yang terakhir atau dokumen lain yang setara untuk badan usaha lain/ Latest amendment of the Articles of Association or other equivalent document for other type of business entity

Izin Usaha dari Instansi yang berwenang/ Business License from the relevant authority

Surat Keterangan Domisili/ Domicile Permit

Kartu NPWP/ Tax ID Card

Tanda Daftar Perusahaan/ Company Registration Certificate

Laporan Keuangan terakhir/ Latest Financial Statement

Struktur Manajemen/ Management Structure

Surat Kuasa, jika ada/ Power of attorney, if any

Beserta Salinan Kartu Identitas Kuasa/ Copy ID

Struktur Kepemilikan/ Ownership Structure

Pengesahan atas Peraturan Dana Pensiun/ Approval for the regulation of Pension Fund Regulating

Buku Peraturan Dana Pensiun/ Book of the pension fund regulating

Kartu Identitas yang masih berlaku atas pejabat yang berwenang mewakili nasabah dalam memberikan instruksi investasi/ Valid ID Card of Personnel are authorized to represent the customer in issuing instruction invesment activities

Dokumen atau informasi mengenai Pengendali Akhir dari Perusahaan, badan hukum, usaha bersama, asosisasi atau kelompok yang terorganisir, jika ada/ Document of information about the ultimate shareholder of the company, corporation, joint venture, association, or organized group, if applicable

VII. PERNYATAAN SALES/ SALES DECLARATION

Saya telah melakukan verifikasi awal terhadap seluruh dokumen dan informasi yang diberikan oleh nasabah, termasuk informasi mengenai keberadaan beneficial owner. Saya menyadari PT Avrist Asset Management berhak melakukan verifikasi lanjutan dan dokumen pendukung lainnya atas informasi yang telah diberikan oleh nasabah./ I have done a preliminary verification of all documents and information provided by the customer, including information about the existence of the beneficial owner. I realize that PT Avrist Asset Management reserves the rights to verify further and ask for other supporting documents for the information given by the customer

VIII. KOLOM PERSETUJUAN/ ACKNOWLEDGEMENT/APPROVAL

FRONT LINE BACK OFFICE

Sales Team Leader/ Head of Sales Operations Department

Nama / Name : Nama / Name : Nama / Name :

Tanggal/ Date : Tanggal/ Date : Tanggal/ Date :

(7)

VII. SPESIMEN TANDATANGAN/ SIGNATURE SPECIMEN

Nama Pemilik Rekening/ Name of Account Holder

Ketentuan Tandatangan/ Signature Required Sendiri/ Single Gabungan/ Joint

Jelaskan/ Explain

1. Nama/ Name Spesimen Tandatangan/

Signature Specimen

Jabatan/ Title

No identitas KTP/ Paspor

ID number/ Passport

Jabatan/ Title

(8)