Ayu Yesi Agustina1, Wiwi Jaya2, Arie Zainul Fatoni2, Ruddi Hartono2 1 Residen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya 2 Konsultan Anestesi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Saiful Anwar Malang, Indonesia
ABSTRACT
Background: Abdominal compartment syndrome (ACS) in severely injured patients is associated with morbidity and mortality. Intra-abdominal hypertension is defined as a sustained intra-abdominal pressure of 12 mm Hg, and abdominal compartment syndrome occurs at a pressure 20 mmHg in association with new organ dysfunction. Treatments for ACS also complicated, which are include fluid resuscitation, surgical decompression, and also proper management in the Intensive Care Unit (ICU) for post operation. There is growing evidence that intra-abdominal pressure (IAP) adversely affects almost all organ systems and is a cause of significant morbidity and mortality. However, several authors have found 24-hour fluid balance and massive fluid resuscitation as well as abdominal surgery to be the independent predictors for the development of IAH.
Case: A 68-year-old man with a chief complaint of stomach pain, a lump in the umbilicus accompanied by shortness of breath. Patients in septic shock with norepinephrine 0.1 mg/kg/min and dobutamine 10 mg/kg/ min. Patients diagnosed with ACS, then performed laparotomy decompression surgery twice with a postoperative treatment plan in the ICU using a ventilator. At ICU we provide Meropenem and vasopressors for nine days. We administer fluids to patients using the negative fluid balance method. The patient's condition became better, and extubation was done on the seventh day, then the vasopressor was turned off. On a ninth day, the patient was stable without a vasopressor and was transferred to the ward.
Conclusion: The administration of fluids in ACS patient using negative fluid balance method produce satisfactory results in preventing fluid edema in the interstitial space.
Keyword: Abdominal Compartment Syndrome, Intra-abdominal Pressure
ABSTRAK
Latar belakang: Sindrom kompartemen pada abdomen (ACS) dikaitkan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Hipertensi intraabdomen didefinisikan sebagai tekanan intraabdomen lebih dari 12 mmHg, sedangkan sindrom kompartemen abdominal terjadi apabila tekanan intraabdomen lebih dari 20 mmHg dengan disertai disfungsi organ. Manajemen pada pasien ACS juga cukup menantang, secara holistik meliputi resusitasi cairan, dekompresi dengan tindakan pembedahan dan juga manajemen yang tepat di Unit Perawatan Intensif (ICU) untuk pasca operasi. Ada bukti yang berkembang bahwa tekanan intraabdomen (IAP) mempengaruhi hampir semua sistem organ dan merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Namun, beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara balance cairan 24 jam dan resusitasi cairan masif pada pasien menjadi suatu prediktor independen untuk terjadinya IAH.
Korespondensi: dr. Ayu Yesi Agustina*
Residen Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya e-mail: ayuyesoy@gmail.com
Laporan Kasus
Journal of Anaesthesia and Pain, 2020, Volume: 1, No.2: 33-37 https://jap.ub.ac.id
Balance
Cairan Restriktif Sebagai Manajemen Pada Pasien dengan
Sindroma Kompartemen Abdomen di
Intensive Care Unit
(ICU)
Restrictive Fluid Balance Management in Patients with Abdominal Compartment Syndrome in the Intensive Care UnitPENDAHULUAN
Hipertensi intraabdominal (IAH) dan
sindroma kompartemen abdominal (ACS)
merupakan derajat keparahan gangguan pada abdomen yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien. Diagnosis sering terlambat ditegakkan sampai muncul kerusakan organ ireversibel. Kematian akibat ACS yang terlambat diterapi bisa sampai mendekati 100%. Tekanan intra-abdomen normal pada pasien adalah 5-7 mmHg, tetapi ini tidak statis, bervariasi sesuai dengan kondisi pernapasan; meningkat saat inspirasi dan berkurang saat ekspirasi.1 Hipertensi intraabdomen didefinisikan sebagai tekanan intraabdomen lebih dari 12 mmHg, dan sindrom kompartemen abdominal terjadi apabila tekanan intraabdominal lebih dari 20 mmHg disertai dengan disfungsi organ.2
Manifestasi klinis dari akut ASC cukup bervariasi, mayoritas pasien mengeluhkan nyeri perut dan perut kembung disertai dengan hipoksia, hiperkarbia, dan oliguria hingga gagal ginjal akibat perubahan fisiologis pada pernapasan dan ginjal. Cedera ginjal akut (AKI) terjadi sebagai akibat dari paparan faktor-faktor yang menyebabkan AKI dan
adanya faktor-faktor yang meningkatkan
kerentanan terhadap AKI.3 Pemeriksaan fisik memiliki sensitivitas rendah sekitar 40-60%.1 Tanpa intervensi yang tepat, terlepas dari penyebabnya, peningkatan progresif dalam tekanan intra-abdominal, akan cepat menyebabkan kegagalan
multi-organ dan selanjutnya kematian pasien akan cepat terjadi.
Operasi abdomen dengan tujuan
dekompresi tekanan intraabdomen telah lama menjadi pengobatan standard untuk pasien yang menderita ACS. Ini merupakan intervensi yang dapat menyelamatkan jiwa ketika pasien dengan IAH menjadi refrakter terhadap pilihan perawatan medis
dan terah terjadi kegagalan organ.4,5,6
Keterlambatan dalam keputusan operasi
dekompresi dan mengabaikan tingkat IAP yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam mortalitas pasien.5
Malbrain dkk.7 menyebutkan bahwa pada pasien yang dirawat di ICU setelah dilakukan operasi daerah abdomen, pasien dengan pemberian cairan volume tinggi (> 3500 ml/ 24 jam), pasien dengan ileus, dan disfungsi organ (paru, ginjal, atau hati) dapat menjadi suatu prediksi terjadinya IAH dalam populasi. Balogh dkk.8 mengidentifikasi hipotermia, asidosis, anemia, oliguria, total volume resusitasi yang tinggi, dan PaCO2 sebagai prediktor ACS pada pasien trauma tumpul thoracoabdominal.
Resusitasi cairan yang berlebihan,
merupakan suatu prediktor independen dari IAH dan ACS, sehingga hal tersebut harus dihindari, dan mewakili etiologi utama untuk ACS sekunder, di mana resusitasi cairan dapat memperburuk kondisi pasien.8
Kasus: Pria 68 tahun dengan keluhan utama sakit perut, benjolan di umbilikus disertai sesak napas. Pasien dalam kondisi syok septik dengan topangan norepinefrin 0,1 µg/kgbb/menit dan dobutamin 10 µg/kgbb/menit. Pasien diagnosa dengan ACS, kemudian dilakukan dua kali operasi dekompresi laparotomi dengan rencana perawatan pasca operasi di ICU menggunakan ventilator. Di ICU kami memberikan Meropenem dan vasopressor selama sembilan hari. Kami melakukan pemberian cairan pada pasien dengan metode balance cairan negatif. Kondisi pasien menjadi lebih baik, dan ekstubasi dilakukan pada hari ketujuh, kemudian vasopressor dimatikan. Pada hari kesembilan pasien ini stabil tanpa vasopressor dan dipindahkan ke bangsal
Kesimpulan: Pemberian cairan dengan metoda balance cairan negatif pada pasien ACS dengan tujuan mencegah edema cairan di ruang interstitial memberikan hasil yang memuaskan dan kondisi pasien menjadi lebih baik.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1 2 3 4 5 6 7 8 9 T ek an an D ar ah
Sistole Diastole Nadi
Balance cairan pada pasien selama di ICU
Tabel 1.
Keterangan: NE: Norepinefrin
McNelis dkk.9, melakukan studi kasus retrospektif pada pasien bedah non-trauma dengan dan tanpa ACS, dalam hasil analisis multivariat, keseimbangan cairan 24 jam merupakan prediktor independen pada pasien untuk jatuh dalam kondisi ACS. Oda dkk.10 secara retrospektif meninjau pasien luka bakar (> 40% total luas permukaan tubuh) yang menerima resusitasi cairan juga menyimpulkan bahwa pemberian cairan yang berlebihan selama 24 jam akan memperburuk outcome pada pasien.
KASUS
Pria 68 tahun, merupakan pasien rujukan dari rumah sakit tipe C, datang ke UGD kami dengan keluhan utama sakit perut, benjolan di umbilikus disertai sesak napas. Pasien dalam kondisi syok septik dengan topangan norepinefrin 0,1 µg/ kgbb/menit dan dobutamin 10 µg/kgbb/menit. Pasien kami diagnosa dengan ACS dan segera kami konsultasikan kepada sejawat bedah untuk dilakukan operasi dekompresi laparotomi, dengan rencana perawatan pasca operasi di ICU menggunakan ventilator. Hari kedua perawatan di ICU setelah dilakukan operasi dekompresi, perut pasien menjadi lebih distended dengan tekanan
intraabdominal sekitar 27 mmHg disertai anuria. Pada pasien tersebut juga terjadi penurunan volume tidal pada ventilator. Berdasarkan tanda dan gejala tersebut, kami mendiagnosa pasien tersebut dengan kondisi ACS. Kami meminta ahli bedah untuk dilakukan dekompresi abdominal yang kedua kalinya. Setelah pembedahan dekompresi kedua, pasien dilakukan pemasangan Bogota bag, lalu pasien dirawat di ICU dengan ventilator.
Tekanan darah pasien selama perawatan
Gambar 1.
di ICU hari ke- Hari ke- Balance (ml/24 jam) Vasopressor NE (µg/kgbb/menit) Dobutamin (µg/kgbb/menit) Vasopressin (µg/kgbb/menit) Dopamin (µg/kgbb/menit) 1 -229 0,2 10 0,04 3 2 -890 0,4 10 0,02 3 3 -1298 0,4 10 0,01 3 4 -1459 0,3 7.5 0,01 0 5 -1838 0,2 5 0 0 6 -887 0,2 5 0 0 7 -670 0,1 5 0 0 8 -1623 0,05 0 0 0 9 -926 0 0 0 0
Setelah dilakukan operasi laparatomi dekompresi yang kedua, pasien dipindahkan ke ICU, dan kami memberi Meropenem dan vasopressor selama sembilan hari. Kami melakukan pemberian cairan pada pasien dengan metode balance cairan negatif. Kondisi pasien menjadi lebih baik, dan ekstubasi dilakukan pada hari ketujuh, kemudian vasopressor dimatikan. Pada hari kesembilan pasien ini stabil tanpa vasopressor, dan dipindahkan ke bangsal (Tabel 1) (Gambar 1).
PEMBAHASAN
Terdapat bukti yang berkembang bahwa tekanan intra abdomen (IAP) mempengaruhi hampir semua sistem organ dan merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang signifikan.7,9,11 Beberapa studi telah mengungkapkan jika balance
cairan 24 jam dan resusitasi cairan masif pada pasien yang dilakuakn operasi abdomen merupakan prediktor independen untuk terjadinyan IAH.8,12 Strategi penggantian cairan perioperatif yang optimal masih menjadi bahan perdebatan dalam literatur. Terapi cairan tetap menjadi salah satu masalah paling kontroversial dalam manajemen perioperative.13 Terdapat data yang bertentangan mengenai strategi restriksi atau strategi pemberian cairan liberal sebagai cairan perioperatif pada perawatan pasien pasca operasi daerah abdomen.14
Terapi cairan liberal dapat menghasilkan volume rata-rata cairan yang diberikan pada hari operasi hingga 6 L, pada hari-hari pasca operasi hingga 4 L.15 Di sisi lain, pelepasan aldosteron, hormon antidiuretik yang diinduksi stres akibat operasi serta aktivasi sistem renin-angiotensin menyebabkan retensi natrium dan air.16 Lebih lanjut, pelepasan mediator proinflamasi sebagai respons terhadap trauma akibat pembedahan akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, dan pergeseran air dari kompartemen intravaskular ke ruang interstitial. Pembedahan juga biasanya disertai dengan SIRS dan peningkatan permeabilitas kapiler. Pada pasien ini, setelah dilakukan eksplorasi
laparatomi dekompresi dan pemasangan Bogota
bag, pasca operasi pasien dipindahkan ke ICU. Di ICU kami memberi meropenem dan vasopressor selama sembilan hari. Kami melakukan pemberian cairan dengan metode restriktif. Mulai hari ketiga setelah operasi kedua kondisi pasien menuju arah perbaikan, dan ekstubasi kami lakukan pada hari ketujuh. Pada hari kesembilan pasien ini stabil tanpa vasopressor, dan dipindahkan ke bangsal.
Terapi cairan restriktif pada pasien ini dapat membuktikan bahwa pemberian cairan secara tepat dan cermat dapat mengurangi terjadinya edema
interstitiel yang semakin lanjut dapat
mempengaruhi oksigenasi organ. Sesuai dengan beberapa studi dimana, kedua manajemen cairan awal dan akhir mempengaruhi hasil pada cedera paru akut (ALI), sepsis, dan trauma.17,18 Setelah resusitasi cairan awal untuk mengatasi kondisi syok distributif, cairan di intravaskular selanjutnya akan meyebabkan edema interstitial pada organ vital.19 Sudah banyak penelitian yang menyimpulkan keseimbangan cairan positif menyebabkan edema intersisiel secara independen terkait dengan gangguan fungsi organ dan outcome yang lebih buruk.20
KESIMPULAN
Hipertensi intraabdomen sering terjadi pada pasien setelah operasi abdominal mayor dan berhubungan dengan lama tinggal yang lebih lama di unit perawatan intensif. Untuk mengobati pasien dengan sindrom kompartemen abdomen, kita perlu manejemen secara holistik, antara lain; resusitasi cairan, pemberian vasopressor, antibiotik spektrum luas, laparatomi dekompresi, dan perawatan pasca operasi yang cermat di ICU. Pada laporan kasus kami, pasien di hari kedua, mulai kami berikan cairan dengan metoda balance cairan negatif dengan tujuan mencegah edema cairan di ruang interstitial dengan hasil memuaskan dan kondisi pasien menjadi lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care. 2005;11:333–8
January 2011)
3. Fatoni AZ, Kestriani ND, Anestesiologi SMF, Fakultas I, Universitas K, Rumah B. Acute Kidney Injury ( AKI ) pada
Pasien Kritis Acute Kidney Injury in Critically ill patients. (12):64-76.
4. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, Islam S, John R, Stahl WM. Intra-abdominal hypertension after life-threatening
penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal pH and
abdominal compartment syndrome. J Trauma.1990; 44:1016–1021
5. Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: a superior
parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma. 2000; 49:621–626
6. Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can
be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma. 2003;52(5):848-861.
doi:10.1097/01.TA.0000070166.29649.F3
7. Malbrain MLNG, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a
mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study. Crit Care Med.
2005;33(2):315-322. doi:10.1097/01.CCM.0000153408.09806.1B
8. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal
compartment syndrome. Arch Surg. 2003;138(6):637-643. doi:10.1001/archsurg.138.6.637
9. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Predictive factors associated with the development of abdominal
compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg. 2002;137(2):133-136.
doi:10.1001/archsurg.137.2.133
10. Oda J, Ueyama M, Yamashita K, et al. Hypertonic lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal
compartment syndrome in severely burned patients. J Trauma - Inj Infect Crit Care. 2006;60(1):64-71.
doi:10.1097/01.ta.0000199431.66938.99
11. Malbrain MLNG. Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? Curr Opin Crit Care.
2004;10(2):132-145. doi:10.1097/00075198-200404000-00010
12. Mayberry JC, Welker KJ, Goldman RK, Mullins RJ. Mechanism of acute ascites formation after trauma
resuscitation. Arch Surg. 2003;138(7):773-776. doi:10.1001/archsurg.138.7.773
13. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery - More questions than answers. Eur J
Anaesthesiol. 2006;23(8):631-640. doi:10.1017/S026502150600069X
14. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery
of gastrointestinal function after elective colonic resection: A randomised controlled trial. Lancet.
2002;359(9320):1812-1818. doi:10.1016/S0140-6736(02)08711-1
15. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative
Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens - A Randomized Assessor-Blinded Multicenter
Trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-648. doi:10.1097/01.sla.0000094387.50865.23
16. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J
Anaesth. 2002;89(4):622-632. doi:10.1093/bja/aef220
17. Murphy C V., Schramm GE, Doherty JA, et al. The importance of fluid management in acute lung injury
secondary to septic shock. Chest. 2009;136(1):102-109. doi:10.1378/chest.08-2706
18. Murugan R, Kellum JA. Fluid balance and outcome in acute kidney injury. Crit Care Med. 2012;40(6):1970-1972.
doi:10.1097/ccm.0b013e31824e1a1f
19. Ford H, Systems H, Re- CW. The Ne w E n g l a nd Jour n a l o f Me d ic i ne Early Goal-Directed Therapy In The
Treatment Of Severe Sepsis And Septic Shock. 2001;345(19):1368-1377.
20. Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A, et al. Results from the international conference of experts on
intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. II. Recommendations. Intensive Care
Med. 2007;33(6):951-962. doi:10.1007/s00134-007-0592-4
Untuk menyitir artikel ini: Agustina, AY, W Jaya, AZ Fatoni, R Hartono. Balance Cairan Restriktif Sebagai Manajemen Pada Pasien Dengan Sindroma Kompartemen Abdomen di Intensive Care Unit (ICU). Journal of Anaesthesia and Pain. 2020;1(2): 33-37.
