REFLEKSI KASUS
VERTIGO
Dosen Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S.
Disusun oleh :
Vincentius Nathanael Sulaiman 15/383111/KU/18311
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
2020
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Yogyakarta Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam
Status : Sudah menikah No. RM : 10-83-xx Masuk RS : 09/09/2020
KELUHAN UTAMA Pusing berputar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 7HSMRS malam: Os. mengeluhkan pusing nggliyer/berputar(+) seperti akan jatuh atau pingsan, pusing terutama dicetuskan karena perubahan posisi(+) dari posisi duduk/tidur kemudian bangun, lalu Os. jatuh(+) ke sisi kiri. Setelah pusing, Os. juga mengeluhkan rasa mual dan ingin muntah(+). Rasa pusing berkurang ketika Os. Memejamkan mata dan berbaring.
6HSMRS: Os. datang ke dokter di puskesmas, dan diberikan obat vitamin, saat di puskesmas tekanan darah sistolik pasien meningkat(+) hingga 140 mmHg.
3HSMRS: Os. periksa ke dokter lain, lalu diberi obat puyer/racikan, vitamin, dan obat antiemetic karena keluhan tidak membaik.
1HSMRS: Os. mengeluhkan kepala sempat terbentur kursi kayu hingga membengkak(+), yang disebabkan oleh pusing berputar tersebut
HMRS: OS datang ke IGD RSA UGM pada 09 Sept. 2020 pagi. HSMRS OS mengeluhkan pusing berputar terus menerus seperti akan jatuh(+), mual(+), muntah (-), tinnitus(-), hearing loss(-), demam(-), kejang(-), nyeri kepala(-), pandangan ganda (-). Os juga mengeluhkan adanya gangguan pengelihatan(+) berupa objek hitam yang lewat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat keluhan serupa, penyakit hipertensi, DM, stroke, penyakit jantung disangkal.
Riwayat alergi, konsumsi alcohol, dan merokok disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Terdapat riwayat hipertensi dan riwayat DM pada keluarga. Namun utuk riwayat tumor, stroke, maupun penyakit jantung disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien masih bekejer. Pasien tinggal bersama suami pasien. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien BPJS Kelas I.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : pusing berputar Sistem kardiovaskular : riwayat hipertensi Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : mual dan rasa ingin muntah Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integument : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Wanita atas nama Ny. S berusia 50 tahun, dibawa ke IGD RSA UGM karena mengeluhkan pusing berputar sejak 7HSMRS, yang terutama dicetuskan oleh perubahan posisi, serta keluhan lain berupa mual dan rasa ingin muntah.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : pusing berputar (disorder of vestibular function) Diagnosis Topikal : sistem vestibular
Diagnosis Etiologi : susp. gangguan sistem vestibuler dd canalis semisircularis.
Diagnosis Banding : vertigo central, vestibular neuritis, disequilibrium, Presyncope, Lightheadedness
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan umum : Sedang Status gizi: Baik
Tanda vital :
TD : 115/76 mmHg
Nadi : 76x/menit (reguler)
Respirasi : 20x/menit (reguler, tipe thorakoabdominal)
Suhu : 36,2◦C
SpO2 : 98 %
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex dalam batas normal
Leher : JVP tidak meningkat, Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
● Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik
Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Normal
● Pakaian : Rapi
● Cara berpakaian : Sesuai usia b. Alur pembicaraan
● Percakapan : Normal
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak
● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak c. Mood dan afek
● Mengalami euforia : Tidak
● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
● Emosi labil, meluap-luap : Tidak d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak e. Kapasitas intelektual : Normal
f. Sensorium
● Kesadaran : Compos mentis
● Atensi : Normal
● Orientasi :
- Waktu : Normal - Tempat : Normal - Orang : Normal
● Memori :
- Jangka pendek : Normal - Jangka panjang : Baik
● Kalkulasi : Normal
● Simpanan informasi : Normal
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)
Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-), rotational (-)/(-) Disdiadokokinesia : negatif
Finger to nose : tidak ada lateralisasi Past pointing : tidak ada lateralisasi Romberg mata terbuka (-), mata tertutup (+)
Romberg dipertajam mata terbuka (-), mata tertutup (+), jatuh ke kiri Tandem gait mata terbuka (-), mata tertutup (+), jatuh ke kiri
Dix-hallpike : negatif Nervus cranialis :
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal
N. II. Optikus
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal
N. III. Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh + +
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Normal Normal
Sudut mulut Normal Normal
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Menggembungkan pipi + +
N. VIII.
Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + + N.IX. Glossofaringeus Keterangan
Arkus Faring Normal, simetris
N. X. Vagus Keterangan
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara Normal
Menelan Normal
N. XI. Aksesorius Keterangan
Memalingkan Kepala +
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu +
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus Keterangan
Sikap lidah Normal
Artikulasi Normal
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah Normal
Kekuatan lidah Normal
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah Normal
Ekstremitas :
Sensibilitas : dalam batas normal Vegetasi : BAK baik, BAB baik RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Hasil positif (+) pada pemeriksaan Romberg, Romberg dipertajam, dan Tandem Gait saat kedua mata pasien tertutup. Hasil positif berupa pasien jatuh ke arah kiri.
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Vertigo perifer
Diagnosis Topis : Sistem vestibular sinistra
Diagnosis Etiologi : susp. Gangguan sistem vestibuler (canalis semicircularis) Diagnosis Lain : Vestibular neuritis, central vertigo.
TATA LAKSANA Non farmakologis : o Edukasi pemberian obat
o Edukasi untuk melakukan maneuver-maneuver posisi untuk tatalaksana vertigo perifer Farmakologis :
o Inj. Dyphenhydramine 1amp (20mg)/8jam o Inj. Ondancetron 8mg 3x1 k/p
o Tab. Betahistin Mesilat 12mg 3x1 PO
PROGNOSIS
Death : Ad bonam Disease : Aad bonam Disability : Ad bonam
GERAK AN
KEKUATAN REFLEKS FISIOLO
GIS
REFLEKS PATOLO
GIS
KLONUS TROFI TONUS
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N
Discomfort : Dubia ad bonam Disatisfaction : Ad bonam Destitution : Ad bonam
DISKUSI
DIZZINESS
Dizziness merupakan berbagai sensasi yang dapat dirasakan pasien, sehingga dokter harus dapat membantu pasien mendeskripsikan rasa pusing tersebut dengan spesifik dan benar. Karakteristik pusing perlu ditanyakan (onset, konstan atau episodic, faktor pemicu, faktor pemberat, durasi, dan faktor yang dapat memperingan gejala pusing) sehingga diagnosis akan menjadi lebih tepat.
TIPE DIZZINESS
1. Vertigo: merupakan sensasi gerakan palsu yang dirasakan pasien, sensasi dapat berupa sensasi berputar pada diri pasien, atau pada benda-benda di sekeliling pasien.
2. Disekuilibrium: ketidakseimbangan yang dirasakan pasien, pasien cenderung mudah goyah saat berjalan dan terasa seperti ingin jatuh.
3. Pre-syncope: perasaan hilangnya kesadaran atau seperti ingin pingsan.
4. Lightheadedness: perasaan kepala seperti melayang, dapat terjadi perasaan seperti tidak menyatu dengan lingkungannya.
PEMERIKSAAN YANG BERGUNA
• Memperhatikan gait, ambulation, turning (Disequilibrium disorders biasanya dapat terdiagnosis dari pemeriksaan ini)
• mengukur tekanan darah dan pulse pasien pada saat supinasi, duduk, dan berdiri (Orthostatic hypotension adalah penyebab umum pada pre-syncope)
• melakukan manuver Nylen-Barany/ Dix Hallpike (untuk melihat positional nystagmus dan vertigo)
• Romberg test dengan mata terbuka dan tertutup (Disequilibrium disorders biasanya dapat terdiagnosis dari pemeriksaan ini)
DEFINISI VERTIGO
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:
a. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada gangguan vestibular.
b. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang, mengambang yang timbul pada gangguan sistem proprioseptif atau sistem visual.
Vertigo Vestibular:
Berdasarkan letak lesinya dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:
a. Vertigo vestibular perifer : Terjadi pada lesi di labirin dan nervus vestibularis.
b. Vertigo vestibular sentral : Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus sampai ke korteks serebri.
ANAMNESIS
Pada anamnesis perlu digali penjelasan mengenai: Deskripsi jelas keluhan pasien.
Pusing yang dikeluhkan dapat berupa sakit kepala, rasa goyang, pusing berputar, rasa tidak stabil atau melayang.
a. Bentuk serangan vertigo: Pusing berputar atau rasa goyang atau melayang.
b. Sifat serangan vertigo: Periodik. kontinu, ringan atau berat.
c. Faktor pencetus atau situasi pencetus dapat berupa:
- Perubahan gerakan kepala atau posisi.
- Situasi: keramaian dan emosional - Suara
d. Gejala otonom yang menyertai keluhan vertigo: Mual, muntah, keringat dingin ; Gejala otonom berat atau ringan.
e. Ada atau tidaknya gejala gangguan pendegaran seperti : tinitus atau tuli/hearing loss.
f. Obat-obatan yang menimbulkan gejala vertigo seperti: streptomisin, gentamisin, kemoterapi.
g. Tindakan tertentu: temporal bone surgery, transtympanal treatment.
h. Penyakit yang diderita pasien: DM, hipertensi, kelainan jantung.
i. Defisit neurologis: hemihipoestesi, baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, pengelihatan ganda, ataksia serebelaris.
PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan umum
• Pemeriksaan sistem kardiovaskuler yang meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat baring, duduk dan berdiri dengan perbedaan lebih dari 30mmHg.
• Pemeriksaan neurologis
1. Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat menurun pada vertigo vestibuler sentral.
2. Nervus kranialis : pada vertigo vestibularis sentral dapat mengalami gangguan pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII, VIII, IX, X, XI, XII.
3. Motorik : kelumpuhan satu sisi (hemiparesis).
4. Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi (hemihipestesi).
5. Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-otologi)
• Tes nistagmus: Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi: unilateral, perifer, bidireksional, sentral.
• Tes Rhomberg : Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada sistem vestibuler atau proprioseptif.
• Tes rhomberg dipertajam (Sharpen Rhomberg): Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh, kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu sisi, kemungkinan kelainan pada system vestibuler atau proprioseptif.
• Tes tandem gait: pada kelainan serebelar, pasien tidak dapat melakukan jalan tandem dan jatuh ke satu sisi. Pada kelaianan vestibuler, pasien akan mengalami deviasi.
• Tes Fukuda, dianggap abnormal jika deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat atau maju mundur lebih dari satu meter.
• Tes past pointing, pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau hipometri.
KRITERIA DIAGNOSIS
Memenuhi kriteria anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. Dapat dipertimbangkan pemeriksaan sebagai berikut:
• Pemeriksaan darah rutin seperti elektrolit, kadar gula darah direkomendasikan bila ada indikasi tertentu dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
• CT Scan atau MRI Brain
DIAGNOSIS BANDING
• Stroke vertebrobasilar
• Penyakit demielinisasi
• Meniere disease
• Neuritis vestibularis
TATA LAKSANA
Tatalaksana Simptomatik (Farmakologis)
1. Antihistamin (dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
• Dimenhidrinat lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Obat dapat diberi per oral atau parenteral (suntikan intramuskular dan intravena), dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali sehari.
• Difenhidramin HCl. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali sehari per oral.
• Senyawa Betahistin (suatu analog histamin):
a) Betahistin Mesylate dengan dosis 12 mg, 3 kali sehari per oral.
b) Betahistin HCl dengan dosis 8-24 mg, 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi dalam beberapa dosis.
2. Kalsium Antagonis
Cinnarizine, mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular dan dapat mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15-30 mg, 3 kali sehari atau 1x75 mg sehari.
Tatalaksana pada Vertigo Perifer
A) BPPV kanal posterior maneuver posisi a. Manuver Epley (seperti pada gambar) b. Prosedur Semont
c. Metode Brand Daroff
B) Vestibular Neuritis: Glucocorticoid-methylprednisolone C) Meniere Disease:
a. Antivertigo (dimenhydrate) b. profilaksis (betahistine)
Level of Evidence terkait maneuver unntuk diagnosis dan tatalaksana BPPV
Tatalaksana Non-farmakologis pada BPPV a. Komunikasi dan informasi:
Karena gejala yang timbul hebat, pasien menjadi cemas dan khawatir akan adanya penyakit berat seperti stroke atau tumor otak. Oleh karena itu, pasien perlu diberikan penjelasan bahwa BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik serta hilang spontan setelah beberapa waktu, namun kadang-kadang dapat berlangsung lama dan dapat kambuh kembali.
b. Obat antivertigo seringkali tidak diperlukan namun apabila terjadi disekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan berguna untuk mempercepat kompensasi.
Pasien melakukan latihan vestibular (vestibular exercise) dengan metode BrandDaroff.
Pasien duduk tegak di pinggir tempat tidur dengan kedua tungkai tergantung, dengan kedua mata tertutup baringkan tubuh dengan cepat ke salah satu sisi, pertahankan selama 30 detik.
Setelah itu duduk kembali. Setelah 30 detik, baringkan dengan cepat ke sisi lain. Pertahankan selama 30 detik, lalu duduk kembali. Lakukan latihan ini 3 kali pada pagi, siang dan malam hari masingmasing diulang 5 kali serta dilakukan selama 2 minggu atau 3 minggu dengan latihan pagi dan sore hari.
Tatalaksana Verigo Central
a. Downbeat and upbeat nystagmus:
- DBN: potassium-channel blockers 3,4-diaminopyridine dan 4-aminopyridine (dosis 5- 10mg tid).
- UBN: 4-aminopyridine bekerja secara efektif.
b. Episodic ataxia type 2: Acetazolamide, atau jika terbentuk batu ginjal dapat diganti dengan 4-aminopyridine (5 mg tid).
c. Migraine with vestibular area: Profilaksis sama dengan migrain dengan aura dan terdiri dari administrasi beta-blocker, valproic acid, dan topiramate.
d. Phobic postural vertigo: Gejala membaik ketika pasien berpartisipasi pada olahraga atau mengonsumsi sedikit alkohol.
Tatalaksana Disequilibrium
Gangguan pada keseimbangan dan koordinasi. Pasien mengeluhkan masalah pada kaki, tetapi banyak yang akan mengeluhkan pusing di kepala.
Karena disequilibrium adalah gejala dari kondisi lain, maka tatalaksana adalah mengatasi kondisi awal (peripheral neuropathy, parkinson disease).
Tatalaksana Presyncope
Biasanya disebabkan hipotensi ortostatik.
Tatalaksana farmakologi adalah midodrine titrasi 10mg oral 3xsehari; fludrocortisone 0,1 mg oral setiap hari; pseudoephedrine 30-60mg perhari; desmopressin 5-40mcg intranasal.
RINGKASAN TATALAKSANA DIZZINESS
EDUKASI
• Keluarga turut mendukung dengan memotivasi pasien dalam mencari penyebab vertigo dan mengobatinya sesuai penyebab.
• Mendorong pasien untuk teratur melakukan latihan vestibular.
REFERENSI
Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and dizziness. Edisi ke-2. London: Springer; 2013.
Kerber KA, Baloh RW. The evaluation of a patient with dizziness. Neurol Clin Pract.
2011;1(1):24–33. doi:10.1212/CPJ.0b013e31823d07b6
Kim )S, Zee DS. Benign paroxysmal positional vertigo. N Eng! J Med. 2014;370(12):1138-47.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
PERDOSSI. Acuan Praktik Klinis Neurologi. PERDOSSI 2016:133-137
Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. American Family Physician. 2010 Aug;82(4):361-8, 369.
Reilly BM. Dizziness. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths;
1990. Chapter 212. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK325/
Standar Kompetensi Dokter Spesialis Neurologi Indonesia, 2015
Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int.
2008;105(10):173–180. doi:10.3238/arztebl.2008.0173
Tumboimbela M, Nurilnaba N, Cahyani A, Bintoro AC, Amar A, I, dkk. Terapi farmakologi vertigo. Dalam: Amar A, Suryamihardja A, Dewati A, Sitorus F, Nurimaba N, Sutarni S, dkk. Pedoman tata laksana vertigo. Kelompok Studi Vertigo Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia; 2012. h. 207-13.
