PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

Alamat : Jln. Percetakan Negara, Sanggeng Telp (0986) 212233

P E N G U M U M A N

NOMOR : 04/TIM/JPTP/MKW/2022 TENTANG

PERPANJANGAN WAKTU

SELEKSI TERBUKA PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

TAHUN 2022

Bahwa berdasarkan surat Pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Manokwari tahun 2022 Nomor : 03/TIM/JPTP/MKW/2022 tanggal 18 Maret 2022, telah dilaksanakan waktu Pengumuman Seleksi Terbuka Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama mulai tanggal 18-25 Maret 2022, namun sampai dengan batas waktu tanggal 25 Maret 2022 (Pukul 16.00 WIT), calon peserta yang mendaftar masing-masing jabatan yang dilamar tidak memenuhi syarat minimal 3 (tiga) calon.

Dengan telah berakhirnya batas waktu Pengumuman Seleksi Terbuka Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manokwari Tahun 2022 tersebut tidak memenuhi syarat minimal 3 (tiga) calon, maka sesuai huruf (b) angka 3 (tiga) bagian c surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi secara terbuka dan kompetitif di lingkungan Instansi Pemerintah dalam kondisi kedaruratan Kesehatan masyarakat Corona Virus Disease 2019 (covid-19), dimana apabila jika dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelah dilaksanakan Pengumuman Seleksi Terbuka belum diperoleh jumlah pelamar yang memenuhi syarat minimal 3 (tiga) orang calon.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka Panitia Seleksi Terbuka Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manokwari Tahun 2022 dengan ini mengumumkan perpanjangan waktu selama 3 (tiga) hari kerja mulai tanggal 01-06 April 2022, untuk :

A. FORMASI JABATAN

Formasi Jabatan lowong yang akan diseleksi adalah Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama :

NO NAMA JABATAN ESELON

1. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KAMPUNG II.b

2. KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI II.b

3. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN II.b

4. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU II.b

5. INSPEKTUR II.b

6. SEKRETARIS DPRD II.b

7. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL II.b

8. KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH

II.b

9. KEPALA DINAS PARIWISATA, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA II.b

10. KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK DAN KELUARGA BERENCANA

II.b

(2)

B. PERSYARATAN UMUM

1. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah sarjana atau diploma IV;

2. Memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial, dan Kompetensi Sosial Kultural sesuai standar kompetensi Jabatan yang ditetapkan;

3. memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang terkait dengan Jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang selama 5 (lima) tahun;

4. sedang atau pernah menduduki Jabatan administrator atau JF jenjang ahli madya paling singkat 2 (dua) tahun;

5. memiliki rekam jejak Jabatan, integritas, dan moralitas yang baik;

6. usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun; dan 7. sehat jasmani dan rohani.

C. PERSYARATAN KHUSUS

Wajib mengisi dan/atau menyerahkan dokumen sebagai berikut : 1. Sehat Jasmani dan Rohani serta bebas dari Narkoba;

2. Kualifikasi Pendidikan Paling rendah Sarjana (S1) atau Diploma IV;

3. Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator atau JF Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun;

4. Serendah-rendahnya memiliki pangkat Pembina (IV/a)

5. Diutamakan telah mengikuti dan lulus Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III;

6. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada bulan April 2022, dan tidak sedang mengurus proses pensiun;

7. Memiliki pengalaman Jabatan dalam bidang tugas yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang 5 (lima) tahun;

8. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir;

9. Tidak pernah atau sedang dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir;

10. Tidak pernah atau sedang dijatuhi hukuman pidana;

11. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik;

12. Membuat karya tulis (makalah) dengan tema “Meningkatkan Kualitas Tata Kelola Penyelenggaraan Sistem Pemerintahan Daerah yang Bersih, Kuat, Profesional dan Partisipatif”

D. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Perpanjangan pendaftaran dibuka mulai tanggal 01-06 April 2022;

2. Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama dilingkungan Pemerintah Kabupaten Manokwari dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

a. Surat Lamaran dengan tulisan tangan dengan tinta hitam dan bermaterai Rp. 10.000 (Form-1);

b. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat;

c. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat;

d. Fotocopy SK Jabatan Terakhir yang telah dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat;

(3)

e. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan (STTPL/SLTTP) Kepemimpinan Tingkat III dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat (bila ada);

f. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);

g. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan format yang ditentukan (Form-2);

h. Asli Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat;

i. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;

j. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Zat Adiktif lainnya dalam kurun waktu satu bulan terakhir dari Rumah Sakit Pemerintah/BNN;

k. Fotocopy Keputusan Pengangkatan Pertama pada Jabatan Administrator yang telah dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat;

l. Fotocopy Keputusan Pengangkatan Pertama pada Jabatan Fungsional Terakhir yang telah dilegalisir/disahkan (cap basah) oleh pejabat kepegawaian setempat;

m. Asli SKP Tahun 2020 dan 2021;

n. Fotocopy bukti telah menyampaikan SPT Pajak Tahunan Terakhir, LKHPN dan atau LHKASN terakhir;

o. Mengisi Pakta Integritas dan ditandatangani diatas materai Rp.10.000 (Form-3);

p. Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah atau Sedang dijatuhi Hukuman Disiplin Sedang atau Berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari atasan langsung dan bermaterai Rp.

10.000 (Form-4);

q. Asli Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana yang diketahui oleh atasan langsung dan bermaterai Rp. 10.000 (Form-5);

r. Asli Surat Persetujuan dari Atasan Langsung atau Pejabat Pembina Kepegawaian dan bermaterai Rp. 10.000 (Form-6);

s. Asli Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai politik yang ditandatangani diatas materai Rp.10.000 (Form-7);

t. Karya Tulis (makalah) dengan Tema “Meningkatkan Kualitas Tata Kelola Penyelenggaraan Sistem Pemerintahan Daerah yang Bersih, Kuat, Profesional dan Partisipatif”

3. Kelengkapan Persyaratan menjadi penentu dalam kelulusan administrasi;

4. Surat lamaran dan berkas kelengkapan dimasukkan dalam amplop terutup dan dikirim kepada PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA dengan alamat kantor Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Manokwari, Jl.Percetakan Negara, Sanggeng;

5. Batas akhir waktu penerimaan surat lamaran adalah tanggal 06 April 2022 Pukul 16.00 WIT (Jam Kerja).

E. PELAKSANAAN SELEKSI

1. Tahapan Seleksi

Seleksi dilaksanakan dalam lima tahap, yakni : a. Seleksi Administrasi;

b. Rekam Jejak c. Assesment Center;

d. Makalah;

e. Wawancara.

(4)

2. Jadwal Tahapan Seleksi

Jadwal tahapan Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Manokwari sebagai berikut :

NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

1 Pengumuman Perpanjangan Waktu Seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama (Masa Pendaftaran)

01-06 April 2022 Panitia Seleksi

2 Seleksi administrasi dan penelurusan rekam jejak

07 April 2022 Sekretariat Panitia Seleksi

3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

08 April 2022

Penetapan minimal 3 (tiga) calon untuk masing-masing jabatan lowong

4 Seleksi kompetensi manajerial (Assesment)

11 April 2022 Lembaga Assesor

5 Seleksi kompetensi bidang dan social kultural (Wawancara dan Paparan Makalah)

12 April 2022 Panitia Seleksi

6 Pengumuman Hasil Seleksi dan menetapkan 3 calon dengan nilai tertinggi dari masing-masing jabatan lowong

7 Penyampaian 3 besar calon kepada PPK

8 Penetapan calon terpilih (selambat- lambatnya)

18 April 2022 Bupati Manokwari

Catatan :

Jadwal pelaksanaan dan perubahan tahapan seleksi akan diumumkan melalui website Pemerintah Kabupaten Manokwari dengan alamat http://www.manokwarikab.go.id para pelamar harus selalu memeriksa website dimaksud.

3. Pengumuman Hasil Seleksi

a. Peserta yang lolos Seleksi Administrasi dapat melanjutkan ke tahapan seleksi berikutnya (seleksi kompetensi) sesuai jadwal.

b. Pengumuman hasil Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama akan diumumkan melalui Website Pemerintah Kabupaten Manokwari.

F. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Tidak ada pungutan dalam bentuk apapun dalam pelaksanaan seleksi ini;

2. Berkas yang tidak lengkap dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi;

3. Semua berkas yang diterima Panitia Seleksi tidak akan dikembalikan kepada pelamar;

4. Setiap perkembangan informasi seleksi ini akan disampaikan melalui alamat website http://www.manokwarikab.go.id

5. Kelalaian tidak mengikuti perkembangan informasi seleksi menjadi tanggung jawab pelamar;

(5)

6. Blangko atau format isian dapat diunduh melalui website tersebut dan Panitia Seleksi tidak melayani menerima permintaan blangko/format dimaksud secara langsung;

7. Seluruh biaya pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan kelengkapan administrasi) yang dikeluarkan oleh pejabat yang akan mengikuti Seleksi Terbuka selama pelaksanaan/proses Seleksi Terbuka ditanggung oleh pejabat yang mengikuti Seleksi Terbuka,

8. Hal-hal lain yang bersifat teknis dan belum tertuang dalam ketentuan ini akan diatur kemudian;

9. Keputusan seleksi terbuka bersifat mutlak dan final serta tidak dapat diganggu gugat.

Manokwari, 01 April 2022 Ketua

Panitia Seleksi Terbuka Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama

Drg. Henri Sembiring NIP.196410251991031012

(6)

FORM 1

MANOKWARI, ……….2022 K E P A D A

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS YTH. BUPATI MANOKWARI

Cq.KETUA PANITIA SELEKSI JPT PRATAMA KABUPATEN MANOKWARI DI -

MANOKWARI PERIHAL : SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA

DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA NIP

PANGKAT/GOL. RUANG JABATAN

UNIT KERJA

TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

AGAMA PENDIDIKAN ALAMAT

NOMOR TELEPON/HP

: : : : : : : : : : :

MENGAJUKAN DIRI UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI DAN SAYA AKAN MENAATI SELURUH KETENTUAN YANG DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN DILAMPIRKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI, SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (2 RANGKAP);

2. FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR (2 RANGKAP LEGALISIR);

3. FOTOCOPY SK CPNS DAN SK PNS (2 RANGKAP LEGALISIR);

4. FOTOCOPY SK JABATAN TERAKHIR (2 RANGKAP LEGALISIR);

5. FOTOCOPY SERTIFIKAT STTPL/SLTTP PIM II/III (2 RANGKAP LEGALISIR);

6. FOTOCOPY SK JABATAN FUNGSIONAL (2 RANGKAP LEGALISIR);

7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

8. SKP 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP LEGALISIR);

9. FOTOCOPY BUKTI PENYERAHAN LAPORAN LHKPN DAN SPT PAJAK TAHUNAN TERAKHIR (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP LEGALISIR);

10. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER RUMAH SKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MANOKWARI (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP LEGALISIR);

11. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH/BNN (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP LEGALISIR);

12. SURAT KETERANGAN BEBAS TEMUAN DARI INSPEKTORAT (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP LEGALISIR);

13. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH ATAU SEDANG DIJATUHI HUKUM DISIPLIN SEDANG ATAU BERAT 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

14. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUM PIDANA (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

15. PAKTA INTEGRITAS (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

16. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

17. SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG ATAU PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN (ASLI DAN FOTOCOPY 1 RANGKAP);

18. KARYA TULIS (MAKALAH) DENGAN TEMA “MENINGKATKAN KUALITAS TATA KELOLA PENYELENGGARAAN SISTEM PEMERINTAHAN DAERAH YANG BERSIH, KUAT, PROFESIONAL DAN PARTISIPATIF”

19. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

MANOKWARI,……….2022 PEMOHON,

………

Meterai 10.000

(7)

Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 FORM 2

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN MANOKWARI

NAMA :

NIP :

JABATAN : INSTANSI :

(8)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA

A. IDENTITAS PRIBADI

1. NAMA :

2. NIP :

3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

4. JABATAN :

5. JENIS KELAMIN :

6. AGAMA :

7. PENDIDIKAN TERAKHIR : 8. STATUS PERKAWINAN 9. ALAMAT KANTOR : 10. ALAMAT RUMAH : 11. TELEPON SELULER (HP) :

12. E-MAIL :

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT

(GOL.RUANG) NO SK TANGGAL SK TMT

C. RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN ESELON NO SK TANGGAL SK TMT

(9)

D. PENGALAMAN KERJA

NO BIDANG INSTANSI KEDUDUKAN NO/TGL SK TMT

E. PENGALAMAN ORGANISASI

NO ORGANISASI KEDUDUKAN PERIODE

F. PRESTASI/ TANDA JASA

NO NAMA TANDA JASA PEMBERI TANDA JASA NO SK TANDA JASA TANGGAL

G. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA JENIS PEJABAT YG

MENUGASKAN NO SK

TANGGAL/

BULAN/

TAHUN

MULAI SELESAI

(10)

H. PENGUASAAN BAHASA

NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN

I. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKAT JURUSAN/ PROGRAM

STUDI NAMA SEKOLAH LULUS

J. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

K. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

(11)

L. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

M. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NO

NAMA

SEMINAR/LOKAKARYA/

SIMPOSIUM

TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

N. DATA KELUARGA

NO NAMA (ISTRI/SUAMI/ANAK) ( L/P ) TEMPAT/ TGL LAHIR PENDIDIKAN

MANOKWARI, ... 2022 YANG MEMBUAT,

...

(12)

FORM 3

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

PAKTA INTEGRITAS

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :

NIP :

PANGKAT/GOLONGAN RUANG

: TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JABATAN :

UNIT KERJA :

ALAMAT :

DALAM RANGKA MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI, DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

1. SAYA AKAN BERPERAN SECARA PRO AKTIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME SERTA TIDAK MELIBATKAN DIRI DARI PERBUATAN TERCELA;

2. SAYA TIDAK MEMINTA ATAU MENERIMA PEMBERIAN DALAM BENTUK APAPUN BAIK SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU;

3. SAYA AKAN BERSIKAP JUJUR, OBJEKTIF DAN AKUNTABEL DALAM MELAKSANAKAN TUGAS;

4. SAYA AKAN BEKERJA SECARA DISIPLIN DAN BERDEDIKASI DALAM MEMBERIKAN PENGADIAN TERBAIK BAGI KEMAJUAN KABUPATEN MANOKWARI;

5. SAYA AKAN MEMEGANG TEGUH RAHASIA NEGARA DAN JABATAN SERTA SETIA DAN TAAT KEPADA PIMPINAN DALAM MENJALANKAN FUNGSI SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA YANG MENJADI ABDI MASYARAKAT DAN ABDI NEGARA.

APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR HAL-HAL YANG TELAH SAYA NYATAKAN DALAM PAKTA INTEGRITAS INI, SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

MANOKWARI,……….2022 YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

………..

Meterai Rp.10.000

(13)

FORM 4

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

JABATAN :

SELAKU PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN DARI :

NAMA :

NIP :

: JABATAN

UNIT KERJA

: :

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT.

SURAT KETERANGAN INI DIBUAT UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN DALAM RANGKA MENDAFTARKAN DIRI MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN ADANYA KETIDAKBENARAN ATAS INFORMASI INI, SAYA BERSEDIA MENANGGUNG AKIBAT DAN SANKSI YANG DIBERIKAN KEPADA SAYA SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU.

MANOKWARI,………..………...

………..

Meterai Rp.10.000

(14)

FORM 5

PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA DAN TIDAK SEDANG DALAM PROSES PERADILAN YANG TERKAIT TINDAK PIDANA

NAMA :

NIP :

: JABATAN

UNIT KERJA

: :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA SAYA TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA DAN TIDAK DALAM PROSES PEMERIKSAAN PELANGGARAN HUKUM PIDANA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN DALAM RANGKA MENDAFTARKAN DIRI MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI DAN SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI YANG, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PENYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MANOKWARI,………..2022 YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

………..

Meterai Rp.10.000

(15)

FORM 6

SURAT PERSETUJUAN

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI:

NAMA :

JABATAN :

SELAKU PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN DARI:

NAMA :

NIP :

: JABATAN

UNIT KERJA

: :

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA YANG BERSANGKUTAN DISETUJUI UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI TAHUN 2022.

DEMIKIAN SURAT PERSETUJUAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN MEMENUHI PERSYARATAN DALAM RANGKA MENDAFTARKAN DIRI MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI.

MANOKWARI,…..………2022

………..

Meterai Rp.10.000

(16)

FORM 7

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

NAMA :

NIP :

: JABATAN

UNIT KERJA

: :

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAYA TIDAK MEMILIKI AFILIASI DAN/ATAU MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK.

SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN DALAM RANGKA PENDAFTARAN MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI TAHUN 2022.

MANOKWARI,………..2022 YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

………..

Meterai Rp.10.000