1.2 Pet_Umum_instrumen SD 2014 edit

SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 11 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI

SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH (SD/MI)

1. Periksalah kelengkapan perangkat Akredit asi SD/ MI yang t erdiri at as:

a. I nst rum en Akredit asi SD/ MI ;

b. Pet unj uk Teknis ( Juknis) Pengisian I nst rum en Akredit asi SD/ MI ;

c. I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi Pendukung Akredit asi

SD/ MI ; dan

d. Teknik Penskoran dan Pem eringkat an Hasil Akredit asi SD/ MI .

Keem pat dokum en ini m erupakan sat u kesat uan yang t idak t erpisahkan.

Oleh karena it u, sebelum m em ilih j aw aban pada but ir- but ir pernyat aan

ins-t rum en Saudara harus m em pelaj ari/ m em aham i Juknis Pengisian I nsins-t rum en

Akredit asi dan m engisi I nst rum en Pengum pulan Dat a dan I nform asi

Pendukung Akredit asi.

2. I silah inst rum en akredit as SD/ MI dengan cara m em beri t anda ceklis (

9)

pada kot ak opsi j aw aban “ A” , “ B” , “ C” , “ D” , at au “ E” pada but ir inst rum en

yang m eliput i 8 ( delapan) kom ponen sesuai dengan st andar nasional

pendidikan:

a. kom ponen st andar isi nom or 1—18;

b. kom ponen st andar proses nom or 19—29;

c. kom ponen st andar kom pet ensi lulusan nom or 30—46;

d. kom ponen st andar pendidik dan t enaga kependidikan nom or 47—65;

e. kom ponen st andar sarana dan prasarana nom or 66—90;

f. kom ponen st andar pengelolaan nom or 91—110;

3. Jaw ablah sem ua but ir secara obyekt if dan j uj ur sesuai dengan keadaan

sebenarnya yang ada di SD/ MI Saudara.

4. Siapkanlah seluruh bukt i fisik yang dipersyarat kan dalam Juknis Pengisian

I nst rum en Akredit asi SD/ MI dan I nst rum en Pengum pulan Dat a dan

I nform asi Pendukung Akredit asi SD/ MI yang akan digunakan oleh Tim

Asesor pada saat m elakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.

5. Sebelum m engisi I nst rum en Akredit asi, isilah t erlebih dahulu ( a)

pernyat aan kepala sekolah/ m adrasah; dan ( b) dat a ident it as

Yang bert anda t angan di baw ah ini,

Nam a : ________________________________________

Nam a sekolah/ m adr asah : ________________________________________

Alam at sekolah/ m adrasah: ________________________________________

________________________________________

________________________________________

Dengan ini m enyat akan bahw a:

1. Dat a yang diberikan dalam dokum en ini adalah benar dan sesuai dengan

keadaan sesungguhnya.

2. Saya bert anggung j aw ab at as j aw aban dan pernyat aan yang diberikan

dalam dokum en ini.

Dem ikian pernyat aan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa

t anggung j aw ab.

Perny at aan ini dibuat pada t anggal ______________, 20_____

Di _________________________

Kepala sekolah/ m adrasah,

Mat erai Rp.6000,-

( ___________________________ )

Cat at an:

1. Tanda t angan harus m engenai m at erai.

EDI JUNAEDI, S.Pd.MM

SDN BOJONG 04

Kp. Daeu Desa Bojong Kidul

Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Garut

Provinsi Jawa Barat Kode Pos 44175

EDI JUNAEDI, S.Pd.MM.

17 Juni

14

Pameungpeuk - Garut

1. Nam a Sekolah/ Madr asah : ________________________________

2. Nom or St at ist ik Sekolah/ Madr asah

( NSS/ M) : ________________________________

3. Alam at Sekolah/ Madr asah : ________________________________

Kecam at an : ________________________________

Kab/ Kot a ( cor et salah sat u) : ________________________________

Provinsi : ________________________________

7. No Akt e Pendir ian Ter akhir : ________________________________

8. Tahun Berdiri Sekolah/ Madrasah : ________________________________

9. St at us Akredit asi/ Tahun : _______________ / __________

10. Visi Sekolah/ Madrasah :

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

SDN BOJONG 04

11. Misi Sekolah/ Madr asah:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

a.

Melaksanakan proses pembelajaran dan bimbingan secara efektif

b.

Melengkapi sarana dan prasarana yang menunjang.