BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Keilitis Angularis
Keilitis angularis merupakan reaksi inflamasi pada satu atau kedua sisi sudut mulut, biasanya dimulai dari mucocutaneous junction dan dapat berlanjut ke kulit. Keilitis angularis umumnya kronis, dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa baik laki- laki maupun perempuan.10,19 Keilitis angularis mempunyai nama lain perleche, angular cheilosis, dan angular stomatitis.6
2.1.1 Etiologi Keilitis Angularis
Keilitis angularis dapat disebabkan oleh agen infeksi, faktor mekanikal, defisiensi nutrisi dan defisiensi imun yang dapat terjadi sendiri ataupun kombinasi dari beberapa faktor.10 Penyebab yang paling menonjol pada anak-anak adalah defisiensi nutrisi dan defisiensi imun sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh agen infeksi atau faktor mekanikal.20
2.1.1.1Agen Infeksi
Candida sp murni, 9 lesi yang ditumbuhi Staphylococcus aureus, 11 lesi ditumbuhi kombinasi dari keduanya, 3 lesi ditumbuhi beta haemolytic Streptococci, dan 5 lesi ditumbuhi kombinasi dari semua flora termasuk koliform.21 Cawson R.A. mengamati bahwa keilitis angularis umumnya terjadi pada pasien yang mengalami denture stomatitis.19 Candida albicans merupakan agen infeksi yang paling sering diisolasi dari pasien yang memakai gigi tiruan atau pada pasien diabetes. Keilitis angularis yang berhubungan dengan candidiasis merupakan manifestasi yang mendasari defisiensi imun seperti HIV dan diabetes.5,10
2.1.1.2Faktor Mekanikal
Kebanyakan keilitis angularis dapat dilihat pada orang tua yang menggunakan gigi tiruan. Bila terjadi kehilangan ketinggian oklusal karena kehilangan gigi atau pasien dengan gigi tiruan yang tidak pas akan menyebabkan kurangnya dimensi vertikal, sehinggga membentuk lipatan-lipatan pada sudut mulut. Pada lipatan sudut mulut tersebut saliva akan berakumulasi sehingga menyebabkan lembab dan menyediakan habitat yang sempurna untuk agen infeksi. Anak-anak dengan kebiasaan menjilat bibir dan menghisap jempol dapat menyebabkan terjadinya keilitis angularis.10
2.1.1.3Defisiensi Nutrisi
Defisiensi nutrisi seperti defisiensi besi, asam folat, vitamin B (B2, B6, B12) dapat
dikaitkan dengan terjadinya keilitis angularis.5,10,19
2.1.1.4Defisiensi Imun
Defisiensi imun merupakan gangguan kemampuan sistem pertahanan tubuh untuk memerangi infeksi disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur.22 Defisiensi imun pada penderita diabetes, sindrom down, dan HIV dapat menyebabkan keilitis angularis yang terkait dengan candidiasis.10
2.1.2 Gambaran Klinis Keilitis Angularis
Gambar 1. Gambaran klinis keilitis angularis23
Menurut Ohman dkk keilitis angularis dapat dibedakan atas beberapa tipe yaitu:16
a.Tipe 1: lesi ditandai dengan fisur tunggal yang terbatas pada sudut mulut dan atau sedikit meluas pada kulit sekitarnya.
b.Tipe 2: lesi yang terdiri dari fisur tunggal yang lebih panjang dan dalam dari tipe 1 dan fisur mengikuti lipatan kulit sudut mulut. Biasanya eritema disekitar fisur.
c.Tipe 3: lesi dengan beberapa fisur yang arahnya menyebar dari sudut mulut kekulit sekitar.
Gambar 2. Tipe lesi keilitis
angularis16
2.1.3 Perawatan Keilitis Angularis
Penggunaan 2% miconazole krim diindikasikan untuk infeksi campuran karena sangat efektif terhadap Candida dan Staphylococcus aureus.7,10
2.2 Defisiensi Nutrisi
Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), defisiensi nutrisi adalah ketidakseimbangan selular antara suplai makanan dengan kebutuhan tubuh untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-fungsi spesifik. Wanita dan anak-anak adalah kelompok yang paling sering mengalaminya.24 Defisiensi nutrisi yang sering terjadi pada pasien keilitis angularis adalah defisiensi vitamin B2 (riboflavin),
B6 (pirodiksin), B12 (kobalamin), zat besi, dan asam folat.10,11,19
2.2.1 Etiologi Defisiensi Nutrisi
Defisiensi nutrisi disebabkan oleh faktor primer dan faktor sekunder. Faktor primer disebabkan bila susunan makanan seseorang salah dalam kuantitas dan atau kualitas yang disebabkan oleh kurangnya penyediaan pangan, kurang baiknya distribusi pangan, kemiskinan, pengetahuan akan nutrisi yang kurang, kebiasaan makan yang salah, dan sebagainya. Faktor sekunder meliputi semua faktor yang menyebabkan zat-zat gizi tidak sampai di sel-sel tubuh setelah makanan dikonsumsi, misalnya faktor-faktor yang menyebabkan terganggunya pencernaan, seperti gigi-geligi yang tidak baik, kelainan struktur saluran cerna dan kekurangan enzim.25
2.2.2 Gambaran Klinis Defisiensi Nutrisi
kelihatan kurus. Perubahan yang terjadi pada kulit adalah kulit menjadi kering dan kasar karena kehilangan kelembaban. Jika terjadi luka atau trauma terjadi hyperpigmentasi pada kulit tersebut. Kuku menjadi rapuh dan mudah retak. Rambut akan kelihatan tipis, sedikit, mudah rontok dan berwarna coklat kemerah-merahan.2
Pada keilitis angularis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi bilateral yang biasanya meluas beberapa mm dari sudut mulut pada mukosa pipi dan ke lateral pada kulit sirkum oral 1-10 mm. Dasar lesi lembab, adanya fisur yang tajam, vertikal dari tepi vermillion bibir dan area kulit yang berdekatan. Secara klinis, epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka. Pada waktu mengerut menjadi lebih jelas terlihat membentuk satu atau beberapa fisur yang dalam, berulserasi tetapi cenderung berdarah. Walaupun dapat terbentuk krusta yang bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan permukaan mukosa pada komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada mucocutaneus junction.26
Penipisan papila lidah dapat terlihat karena defisiensi besi, lidah yang merah dan berkilat dapat terlihat karena defisiensi asam folat, atau lidah ungu kemerahan pada defisiensi vitamin B. Keilitis angularis yang disertai dengan alopesia, diare, dan ulserasi non-spesifik, biasanya di lidah dan mukosa bukal, dapat diduga karena defisiensi besi.10
2.2.3 Penilaian Status Gizi
dan mengatur proses tubuh.2,25 Pada prinsipnya, penilaian status gizi anak serupa dengan penilaian pada periode kehidupan lain. Penilaian status gizi merupakan proses pemeriksaan keadaan gizi seseorang dengan cara mengumpulkan data penting, baik yang bersifat objektif maupun subjektif, untuk kemudian dibandingkan dengan baku yang telah tersedia. Data objektif dapat diperoleh dari data pemeriksaan laboratorium perorangan, serta sumber lain yang dapat diukur.2
Ada berbagai cara yang dilakukan untuk menilai status gizi, salah satunya adalah pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan istilah antopometri. Tujuan yang hendak dicapai dalam pengukuran antopometris adalah besaran komposisi tubuh yang dapat dijadikan isyarat dini perubahan status gizi. Pengukuran antopometris yang penting dilakukan adalah penimbangan berat dan pengukuran tinggi badan, lingkar lengan, dan lipatan kulit triseps.2
Lingkar lengan bagian atas merupakan ukuran dari jaringan subkutan dan otot rangka. Lingkar lengan diukur dengan pita pengukur LLA. Lengan yang diukur adalah lengan kiri. Pita pengukur LLA harus ditekan sedemikian rupa menempel pada kulit, namun tidak sampai mengerutkan kulit, dan tidak pula longgar.2
Gambar 3. Pita pengukur LLA
menunjukkan status kekurangan gizi. Kolom 80% baku merupakan kekurangan nutrisi ringan. Kolom 70% baku merupakan kekurangan nutrisi sedang dan kolom 60% baku merupakan kekurangan nutrisi berat. Pada setiap tingkatan satus gizi tersebut dibedakan ukuran untuk anak laki-laki dan perempuan.2
Tabel 1. UKURAN LINGKAR LENGAN ANAK USIA 6-17 TAHUN
2.3 Peranan Bakteri terhadap Terjadinya Keilitis Angularis pada Anak Defisiensi Nutrisi
Bakteri merupakan mikroorganisme yang paling banyak ditemukan di rongga mulut. Faktor yang berpengaruh dalam pertumbuhan mikroorganisme adalah temperatur, pH, potensial oksidasi reduksi, ketersediaan nutrisi, struktur anatomi rongga mulut, aliran saliva dan substansi antimikroba. Masing-masing faktor berperan dalam menyeleksi mikroorganisme rongga mulut dan membantu mempertahankan keseimbangan populasi bakteri di rongga mulut.12
Bakteri sering dikaitkan dengan etiologi dari penyakit mulut. Penyakit mulut terlihat setelah terjadi ketidakseimbangan antara mikrobiota asli, yang menyebabkan bakteri menjadi patogen.12 Ada sebuah teori dari etiologi keilitis angularis bahwa keilitis angularis menggambarkan defisiensi nutrisi dengan infeksi bakteri atau jamur.6
Seperti di banyak penyakit atau masalah kesehatan, bukan hanya tentang jumlah makanan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi, tetapi juga jenis makanan yang tepat. Satu penjelasan yang nyata yaitu bahwa vitamin dan mineral penting untuk mempertahankan sistem imun, bila tidak mencukupi, sistem imun akan menjadi lemah. Terutama pada anak- anak karena sering tidak menjaga nutrisi yang baik sehingga menyebabkan defisiensi nutrisi.27
mudah untuk berkembang.27 Pada rongga mulut, mikroorganisme yang pada awalnya normal ditemukan dapat berubah menjadi patogen akibat menurunnya fungsi faktor-faktor yang terlibat sebagai pertahanan di rongga mulut . Faktor-faktor-faktor tersebut dapat dikategorikan menjadi komponen jaringan, komponen seluler dan humoral. Pada komponen jaringan, rongga mulut dilindungi oleh barier mukosa dan saliva yang mengandung senyawa yang berperan dalam mekanisme pertahanan rongga mulut. Pada komponen seluler dan humoral, rongga mulut dilindungi oleh antibodi dalam saliva, cairan celah gusi dan komponen pertahanan pada mukosa.28
2.3.1 Staphylococcus Aureus
Staphylococcus merupakan sel gram positif berbentuk bulat, biasanya tersusun dalam bentuk kluster yang tidak teratur seperti anggur. Staphylococcus aureus berkolonisasi pada nares anterior, tetapi dapat juga ditemui pada bagian tubuh yang lain termasuk kulit, rongga mulut dan saluran pencernaan.29,30
Gambar 4. Hasil pewarnaan gram Staphylococcus aureus31
Staphylococcus aureus tumbuh dengan baik dalam kaldu biasa pada suhu 37oC. Pertumbuhan terbaik adalah pada suasana aerob tetapi dapat juga dalam udara yang hanya mengandung hidrogen karena bakteri ini juga bersifat anaerob fakultatif. Batas-batas suhu untuk pertumbuhan bakteri ini adalah 6-44oC (optimum 370C) dan batas untuk pH adalah 4,2-9,3 (optimum 7).29
Mannitol salt agar merupakan media selektif yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi Staphylococcus aureus. Media ini terdiri dari mannitol, NaCl (7,5%) dan phenol red dalam nutrient agar. NaCl dalam media ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Staphylococcus aureus tumbuh baik pada media ini dengan menghasilkan warna kuning disekitar koloni sebagai hasil fermentasi mannitol.29
2.3.2Streptococcus
Streptococcus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang mempunyai karakteristik dapat membentuk pasangan atau rantai selama pertumbuhannya. Streptococcus merupakan golongan bakteri yang heterogen, tidak ada satu sistem pun yang cukup baik untuk mengklasifikasikannya. Pengelompokan Streptococcus menjadi beberapa kategori utama berdasarkan karakteristik koloni pertumbuhan, pola hemolisis pada media agar darah (hemolisis α, hemolisis β, dan hemolisis γ),
komposisi antigen pada substansi dinding sel dan reaksi biokimia.29
Blood agar, meskipun penggunaan media yang diperkaya dengan glukosa dan serum mungkin diperlukan. Berdasarkan proses yang terjadi pada Blood agar dan lisisnya sel darah merah, Streptococcus dibagi menjadi Streptococcus α hemolytic, β hemolytic, dan γ hemolytic.29,32
Streptococcus α hemolytic pada media kultur menunjukkan zona sempit hemolisis sebagian dan perubahan warna hijau di sekitar koloni. Perubahan warna hijau memberikan nama viridans pada bakteri ini (viridans: hijau). Streptococcus salivarius merupakan spesies yang termasuk di dalam grup ini. Streptococcus β hemolytic pada media kultur menunjukkan zona bening dari hemolisis yang sempurna di sekitar koloni. Streptococcus γ hemolytic pada media kultur tidak menghasilkan hemolisis atau perubahan warna. Streptococcus facealis merupakan spesies yang termasuk di dalam grup ini.29,32
