BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Telinga
Untuk memahami tentang gangguan pendengaran, perlu diketahui dan dipelajari anatomi telinga. Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.
2.1.1. Anatomi Telinga
Telinga terdiri dari tiga bagian yaitu telinga luar, tengah dan dalam.
Gambar 2. 1. Penampang Telinga ( Netter, 2003 )
kanalis auditorius eksternal dan membran timpani. Auricle berada dibagian terluar dari telinga dan tersusun dari kartilago yang elastis dan ditutupi oleh kulit. Bagian superior dari auricle adalah helix sedangkan dibagian inferior merupakan lobule. Kanalis auditorius eksternal berbentuk tabung berkurva yang memiliki
panjang 2,5cm yang terletak di tulang temporal dan mengarah ke membran timpani. Membran timpani adalah selaput tipis dan semi transparan yang berada diantara kanalis auditorius eksternal dan telinga tengah. (Tortora, Derrickson, 2009). Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu telinga. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul tujuh untuk membran timpani kiri dan pukul lima untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. Pada membran timpani terdapat dua macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut itu. (Soepardi,dkk., 2010). Pada bagian eksterior, kanalis auditorius eksternal memiliki beberapa helai rambut halus dan kelenjar minyak yang disebut ceruminous glands yang mensekresi earwax atau cerumen. Rambut-rambut halus
window yang ditutupi sebuah membran, yang disebut membran timpani sekunder
( secondary membrane tympanic ). (Tortora, Derrickson, 2009). Otot tensor
timpani yang dipercabangi saraf kranial trigeminus, membatasi pergerakan dan peningkatan tekanan pada membran timpani untuk mencegah terjadinya kerusakan pada membran timpani saat terpajan suara yang keras. Otot stapedius dipersarafi oleh percabangan saraf kranial facia , jika terjadi getaran yang kuat pada stapes akibat pajanan suara keras maka otot ini akan melindungi oval window dan menurunkan sensitivitas untuk mendengar. (Tortora, Derrickson,
2009). Pada bagian dinding depan telinga dalam terdapat sebuah saluran yang menghubungkan telinga tengah dengan nasofaring yaitu tuba Eustachius (Eustachian tube). Saat menelan makanan dan menguap, tuba ini akan membuka untuk menyamakan tekanan di telinga tengah dengan tekanan atmosfer. (Tortora, Derrickson, 2009). Telinga Dalam (aurius internal). Telinga dalam disebut juga dengan labyrinth karena bentuk kanal yang sangat kompleks. Telinga dalam terdiri dari bone labyrinth, sebuah rangkaian rongga pada tulang temporal yang dilapisi periosteum yang berisi cairan peri-limfatik dan membranous labyrinth yang terletak lebih dalam dan memiliki cairan endolimfe. Di depan labyrinth terdapat cochlea (rumah siput). Penampang melintang cochlea terdiri atas scala vestibuli, scala media dan scala tympani. Bagian dasar dari scala vestibuli
berhubungan dengan stapes melalui oval window, sedangkan scala tympani berhubungan dengan telinga tengah melalui round window. (Tortora, Derrickson, 2009). Bagian atas scala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran Reissner dan bagian bawah dibatasi oleh membran basilaris. Pada bagian atas membran basilaris terdapat Organ of Corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ of Corti terdiri dari sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membran tektorial yang terdiri dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan otak melalui saraf vestibulocochlear. (Tortora, Derrickson, 2009).
Auricle mengumpulkan gelombang suara dan diteruskan ke dalam external
auditory canal. Kemudian membran timpani akan bergetar ke depan dan ke
belakang akibat perubahan tekanan udara. Pergerakan membran timpani tergantung pada intensitas dan frekuensi gelombang suara. Membran timpani akan bergetar secara lambat apabila terpajan gelombang suara dengan frekuensi rendah dan akan bergetar dengan cepat apabila terpajan gelombang suara dengan frekuensi tinggi,. Di bagian tengah membran timpani yang berhubungan dengan malleus juga akan bergetar. Getaran ini akan ditransmisikan dari malleus ke incus lalu ke stapes. Ketika stapes bergerak ke depan dan ke belakang, hal ini akan mendorong oval window untuk masuk dan keluar. Oval window bergetar 20 kali lebih cepat daripada membran timpani karena meneruskan getaran yang berasal dari permukaan luas (membran timpani) ke permukaan yang lebih sempit (oval window). (Tortora, Derrickson, 2009).
Pergerakan oval window akan meningkatkan tekanan cairan perilimfe di cochlea. Dan ketika oval window bergerak kedalam, hal ini akan mendorong perilimfe yang berada di scala vestibuli. Tekanan gelombang suara akan ditransmisikan dari scala vestibuli ke scala tympani dan akhirnya ke round window yang akan menyebabkan melengkungnya round window kearah telinga
tengah. Tekanan gelombang suara juga mendorong membran vestibular ke depan dan ke belakang, menyebabkan tekanan pada endolimfe di dalam cochlear duct. Terjadinya tekanan pada endolimfe mengakibatkan membran basilaris bergetar dimana sel rambut pada Organ of Corti akan bergerak berlawanan arah dengan membran tektorial. Hal ini akan membuat stereocilia sel rambut membengkok yang akan memproduksi reseptor potensial untuk menghasilkan impuls. (Tortora, Derrickson, 2009)
cochlear nuclei yang berada di medulla oblongata. Beberapa akson yang berasal
dari cochlear nuclei akan bersilangan di medula, bergerak ke lateral meniscus di sisi berlawanan dan berakhir di inferior colliculus yang berada di midbrain. Akson lain yang berasal dari cochlear nuclei berakhir di superior olivary nucleus yang berada di pons. (Tortora, Derrickson, 2009)
Waktu antara setiap impuls yang datang ke superior olivary nuclei dari kedua telinga sangat berbeda tipis sehingga kita dapat mengetahui asal datangnya suara yang kita dengar. Akson yang berasal dari superior olivary nuclei juga bergerak ke lateral meniscus dan berakhir di inferior colliculi. Dari setiap inferior colliculus, impuls akan dibawa ke medial geniculate nucleus di thalamus dan ke
primary auditory area di korteks serebri di bagian lobus temporal. (Tortora,
Derrickson, 2009)
2.2. Cerumen (Earwax)
Cerumen adalah sekret kelenjar sebasea dan apokrin yang terdapat pada bagian kartilago telinga yang memiliki fungsi sebagai pelindung kanalis auditorius eksternal dari kerusakan oleh air, infeksi, trauma dan benda asing. Jumlah cerumen yang terbentuk dan konsistensinya sangat bervariasi Cerumen juga berfungsi sebagai pelumas dan dapat mencegah kekeringan dan pembentukan fisura pada epidermis. Pada keadaan normal cerumen tidak akan tertumpuk di liang telinga, tetapi akan keluar sendiri pada waktu mengunyah dan setelah sampai diluar liang telinga akan menguap oleh panas. Penumpukan cerumen yang berlebihan akan menimbulkan gangguan pendengaran, juga bila liang telinga kemasukan air maka cerumen akan mengembang sehingga menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu pendengaran. (Dinces, 2012).
Kelenjar cerouminous terdapat di dinding superior dan bagian kartilago external auditory canal. Sekresinya bercampur dengan sekret berminyak kelenjar
sebasea dari bagian atas folikel rambut membentuk serumen.Cerumen membentuk lapisan pada kulit external auditory canal bergabung dengan lapisan keratin yang bermigrasi untuk membuat lapisan pelindung pada permukaan yang mempunyai sifat antibakteri. Terdapat perbedaan besar dalam jumlah dan kecepatan migrasi cerumen. Pada beberapa orang mempunyai jumlah serumen sedikit sedangkan lainnya cenderung terbentuk massa serumen yang secara periodik menyumbat liang telinga. (Bannon, 2004)
2.2.2. Klasifikasi Cerumen
Cerumen secara umum dibagi menjadi: (1).. Tipe Basah, terdiri dari dua sub-tipe yaitu Cerumen putih (White/Flaky Cerumen), sifatnya mudah larut bila diirigasi dan Serumen coklat (light-brown), sifatnya seperti jeli, lengket; (2). Tipe Kering. Cerumen gelap/ hitam, sifatnya keras, biasanya erat menempel pada dinding liang telinga bahkan menutup liang sehingga menimbulkan gangguan pendengaran. (Pray, 2005).
External auditory canal memiliki banyak struktur yang berperan
dalam produksi serumen. Yang terpenting adalah kelenjar ceruminous yang berjumlah 1000-2000 buah, kelenjar keringat apokrin tubular yang mirip dengan kelenjar keringat apokrin yang terdapat pada ketiak. Kelenjar ini memproduksi peptide, padahal kelenjar sebasea terbuka ke folikel rambut pada kanalis akustikus eksternus yang mensekresi asam lemak rantai panjang tersaturasi dan tidak tersaturasi, alkohol, skualan, dan kolesterol. (Pray, 2005)
Cerumen memiliki banyak manfaat. Cerumen menjaga external auditory canal dengan barier proteksi yang akan melapisi dan membasahi kanalis. Sifat
lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung kontak dengan bermacam-macam organisme, polutan, dan serangga. Cerumen juga mempunyai pH asam (sekitar 4-5), pada situasi pH seperti ini tidak dapat ditumbuhi oleh organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada external auditory canal (Pray,2005).
Selain di telinga, sel epitel yang sudah mati dan keratin dilepaskan dengan gesekan. Karena hal ini tidak mungkin terjadi dalam pada external auditory canal migrasi epitel squamosa merupakan cara utama untuk kulit mati dan debris dilepaskan dari dalam. Sel stratum korneum dalam membran timpani bergerak secara radial dari arah area anular membran timpani secara lateral sepanjang permukaan dalam pada external auditory canal. Sel berpindah terus ke lateral sampai mereka berhubungan dengan bagian kartilago telinga luar dan akhirnya dilepaskan, ketiadaan rete pegs dan kelenjar sub epitelial serta keberadaan membran basal halus memfasilitasi pergerakan epidermis dari meatus ke lubang lateral pergerakan pengeluaran epitel dari dalam kanal memberikan mekanisme pembersihan alami dalam pada external auditory canal, dan bila terjadi disfungsi akan menyebabkan infeksi. (G.B. dkk., 2001)
2.2.4. Fungsi Cerumen
Fungsi cerumen adalah: (1). Membersihkan external auditory canal yang terjadi sebagai hasil dari proses yang disebut “conveyor belt” process, hasil dari migrasi epitel ditambah dengan gerakan seperti rahang (jaw movement). Cerumen pada external auditory canal juga membawa kotoran, debu, dan partikel-pertikel yang dapat ikut keluar; (2). Sebagai lubricant untuk mencegah gatal dan iritasi; dan (3). Sebagai antibakterial, antifungal dan antiviral. Cerumen ditemukan efektif menurunkan kemampuan hidup bakteri antara lain Haemophilus
yang biasa menyebabkan otomikosis juga dapat dihambat dengan signifikan oleh cerumen. Kemampuan anti mikroba ini dikarenakan adanya asam lemak tersaturasi lisozim dan khususnya pH yang relatif rendah pada cerumen. (Roeser & Roland, 1992).
2.2.5. Impacted Cerumen
Merupakan keadaan dimana cerumen yang mengumpul membentuk massa yang padat yang melekat pada dinding external auditory canal (Dorland, 2002).
Impacted cerumen dapat menimbulkan beberapa gejala seperti gatal, sakit,
gangguan pendengaran dan tinnitus. Apabila impacted cerumen ini tidak ditangani maka akan menyebabkan ketulian, gangguan dalam bersosialisasi, kinerja yang tidak bagus dan paranoia ringan. (Bannon, 2004).
Pemeriksaan otoskopi harus dilakukan untuk memastikan bahwa yang menyumbat liang telinga adalah cerumen dan bukan benda asing lainnya. Untuk mengatasi impacted cerumen dapat dilakukan irigasi untuk melunakkan cerumen dengan menggunakan atau tidak menggunakan ceruminolytic. Ceruminolytic diberikan paling tidak satu jam sebelum dilakukan pembersihan liang telinga, tetapi lebih baik apabila digunakan beberapa kali dalam sehari sebelum pembersihan liang telinga. Semakin keras dan kering, maka cerumen akan membutuhkan waktu lebih lama untuk melunak. Sedangkan semakin lunak, maka cerumen akan lebih mudah untuk dibersihkan. (Wyk,2012).
Untuk menurunkan resiko terjadinya perforasi membran timpani dapat digunakan ear irrigator tip yang mencegah air mengenai membran timpani. (McCarter,dkk., 2007).
Gangguan pendengsrsan dapat diklasifiksasikan menjadi: (a). Tuli Konduktif. Pada tuli konduktif, ambang batas (thresholds) hantaran tulang dalam batas normal tetapi ambang batas (thresholds) hantaran udara lebih rendah paling tidak 10dB dibandingkan ambang batas (thresholds) normal. (Kutz, 2012). Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan atau penyakit di telinga luar atau telinga tengah. Hal tersebut menurunkan tingkat intensitas gelombang suara untuk mencapai cochlea, tapi hal ini tidak mempengaruhi hantaran tulang. Contoh hal-hal yang dapat menyebabkan tuli konduktif yaitu cerumen atau benda asing, infeksi telinga tengah, perforasi membrane timpani,dll. (Kutz,2012); (b). Tuli Sensorineural. Pada tuli sensorineural, ambang batas hantaran tulang dan udara masing-masing 10-25dB. Dan kelainannya terdapat pada nervus VIII atau di pusat pendengaran karena telinga luar dan dalam tidak mengurangi gelombang suara yang masuk. Bersifat permanen. (Kutz,2012); dan (c). Tuli campuran, merupakan kombinasi tuli konduktif dan tuli sensorineural. (Antonelli,2002).
2.3.2. Etiologi Gangguan Pendengaran
Etiologi gangguan pendengaran diklasifikasikan menjadi: (a). Tuli Konduktif. Beberapa penyebab tuli konduktif adalah abnormalitas telinga luar atau tengah, adanya cairan di telinga tengah dan akumulasi cerumen di external auditory canal; (b). Tuli Sensorineural. Biasanya bersifat herediter dan
disebabkan oleh kelainan sel rambut yang berada di telinga dalam yang berfungsi untuk mengubah getaran suara menjadi implus yang akan dihantarkan ke otak. (Parmet, 2007); dan (c). Tuli Campuran, yang merupakan suatu penyakit, misalnya: radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua penyakit berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli sensorineural) dengan radang telinga tengah (tuli konduktif). (Antonelli,2002)
Gangguan pendengaran dapat dibagi atas beberapa tingkatan sebagai berikut: (a). Normal (0-25 dB); (b). Mild (26-40 dB) dapat menyebabkan susah berkonsentrasi dan meningkatkan usaha untuk mendengar. Pasien akan sulit untuk suara dengan frekuensi rendah. Anak-anak akan menjadi lelah setelah mendengar dalam jangka waktu lama; (c). Moderate (41-55 dB) dapat mempengaruhi perkembangan berbahasa, pola pikir dan bicara, interaksi dengan sesama dan harga diri. Pasien dengan tingkat gangguan pendengaran ini sulit dalam memahami dan mendengar percakapan; (d). Moderate-Severe (56-70 dB) dapat menyebabkan kesulitan dalam berbicara dan menurunnya tingkat intelegensi dalam berbicara. Pasien dengan tingkat gangguan pendengaran ini tidak dapat mendengarkan sebagian besar tingkat percakapan; (e). Severe (71-90 dB) dapat mempengaruhi kualitas suara; dan (f). Profound (>90 dB), pasien dengan tingkat gangguan pendengaran ini menjadi semakin sulit untuk berbicara dan berbahasa (Kutz, 2012).
2.3.4. Diagnosa Gangguan Pendengaran
Untuk memeriksa pendengaran hantaran melalui udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala atau audiometer nada murni. Kelainan hantaran melalui udara menyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah, seperti atresia liang telinga, cerumen, sumbatan tuba Eustachius serta radang telinga tengah. Kelainan di telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural. Pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif (Soepardi, 2007).
hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal (Soepardi, 2007).
Pemeriksaan secara kuantitatif dengan menggunakan audiometri nada murni. Audiometri nada murni adalah tes dasar untuk mengetahui apakah terjadi gangguan pendengaran atau tidak dengan menentukan ambang batas sensitivitas pendengaran pada berbagai frekuensi yang mampu didengar. Selama pengujian, pasien akan mendengar nada murni yang diberikan melalui headphone atau earphone. Biasanya ambang batas dimulai dari yang terendah 250Hz sampai yang
tertinggi 8000Hz. Intensitas nada berangsur-angsur dikurangi sampai ambang dengar, titik dimana suara terkecil yang dapat didengar akan diketahui. Dalam rentang ini, ambang batas ditentukan dalam oktaf interval (250Hz, 500Hz dan 1000Hz) apabila dibawah 1000Hz sedangkan diatas 1000Hz dalam mid-oktaf interval (1500Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz dan 8000Hz). Misalnya, untuk penderita dengan ambang batas pendengaran pada 1000Hz adalah 45dB. Ini berarti ketika sinyal sinusoidal mencapai 1000Hz dan disampaikan ke penderita, intensitas dari ambang batas akan berubah secara sistematis, maka intensitas suara yang didengar sebesar 50% saat intensitas dengan level 45dB lebih tinggi dari pendengaran normal. (Stach, 1998).
Ada dua tipe tes audiometri nada murni yang dipresentasikan yaitu melalui hantaran udara dengan menggunakan earphone dan hantaran tulang melalui sebuah alat penggetar. Apabila melalui hantaran udara dapat memeriksa seluruh sistem auditorius. Ada dua tipe transduser yang digunakan dalam uji hantaran udara yaitu supra-aural earphone dan insert earphone. Supra-aural earphone diletakkan diluar telinga, tipe ini sudah lama dijadikan standar selama beberapa tahun karena penderita mudah untuk menggunakannya dan mempermudah kalibrasi (proses untuk memastikan bahwa output yang dihasilkan alat sudah standar). Sedangkan insert earphone adalah tipe paling baru yang terdiri dari loudspeaker yang diletakkan didalam sebuah kotak kecil yang akan mengirimkan
ke liang telinga (cuff). Jika pasien dengan fungsi telinga luar dan tengah yang normal, maka uji hantaran udara ini akan memberitahu sensitivitas pendengaran. Sedangkan jika didapati kelainan fungsi telinga luar dan tengah maka uji ini akan memberitahu tentang kerusakan sensorineural karena kelainan telinga dalam dan kerusakan konduktif karena kelainan telinga luar dan dalam. Yang melalui hantaran tulang, secara teori, ambang batasnya merefleksikan fungsi dari cochlea, tanpa melihat kondisi telinga luar atau tengah. Jika pasien dengan fungsi telinga tengah normal dan kemudian mengalami gangguan maka hantaran tulangnya tidak akan berubah, sementara pendengaran melalui hantaran udara akan terpengaruh (Stach, 1998).
Hasilnya ditunjukkan dalam desibel (dB) dan dimasukkan ke bentuk audiogram. Audiogram nada murni yang lengkap terdiri dari 4 plots yang berbeda yaitu hantaran udara dan tulang masing-masing untuk telinga kanan dan kiri. Juga mempunyai simbol untuk hantaran udara (O) dan hantaran tulang ( ). Kombinasi audiometri hantaran tulang dan udara akan membagi gangguan pendengaran menjadi konduktif, sensorineural dan campuran. (Stach, 1998).
Pada audiometri tutur dites seberapa banyak kemampuan mengerti percakapan pada intensitas yang berbeda. Tes terdiri dari sejumlah kata tertentu yang diberikan melalui headphone atau pengeras suara free field. Kata-kata tersebut harus diulangi oleh orang yang dites. Setelah selesai, presentase berapa kata yang dapat diulang dengan benar dapat diketahui. (Kutz, 2012).
pasen. Posisi ini membantu mencegah insersi terlalu kuat dari alat, serta membantu menstabilkan tangan anda bila kepala pasien sewaktu-waktu bergerak; (3). Masukkan spekulum dengan perlahan, cegah jangan sampai mengenai dinding medial yang sensitif terhadap nyeri. Amati saluran telinga luar dari kemerahan, pembengkakan, keluarnya cairan, benda asing serta lesi; (4). Inspeksi gendang telinga, catatlah warnanya, kontour, serta integritas dari gendang telinga. Rasional secara normal gendang telinga nampak licin berkilauan, transculent, pearl-gray.Warna yang lain menunjukkan adanya infeksi, atau akumulasi
dari cairan serosa dibelakang gendang telinga. Perforasi gendang telinga terlihat seperti area oval gelap atau lubang yang lebih besar pada gendang telinga; dan (5), Amati Umbo, bagian yang memegang tulang maleus, serta cahaya kerucut (Meeker, Rhoads, 2008).
2.4 Kemampuan Mendengar
Menurut Burhan (1971),mendengar adalah suatu proses menangkap, memahami, dan mengingat dengan sebaik-baiknya apa yang didengarnya atau sesuatu yang dikatakan oleh orang lain kepadanya. Dalam konsep tersebut terdapat tiga tahapan proses mendengarkan,yaitu (1). tahap menangkap dengan sebaik-baiknya apa yang didengarnya atau sesuatu yang dikatakan oleh orang lain kepadanya; (2).tahap memahami dengan sebaik-baiknya apa yang didengarnya atau sesuatu yang dikatakan oleh orang lain kepadanya;dan (3).tahap mengingat dengan sebaik-baiknya apa yang didengarnya atau sesuatu yang dikatakan oleh orang lain kepadanya.
berikutnya adalah mengingat dengan sebaik-baiknya apa yang didengarnya atau sesuatu yang dikatakan oleh orang lain kepadanya. (Burhan,1971).
2.5. Hubungan Antara Penyumbatan Cerumen Dengan Kemampuan
Mendengar
Dalam proses belajar, telinga juga memegang peranan penting selain mata. Gangguan pendengaran yang paling sering adalah ketulian atau kurang pendengaran, merupakan kondisi dimana seseorang tidak dapat menerima beberapa frekuensi suara yang normalnya dapat didengar oleh manusia normal. Salah satu penyebab gangguan pendengaran adalah penyumbatan cerumen (impacted cerumen). Secara umum kurang pendengaran ditujukan pada orang yang relatif tidak peka terhadap suara pada frekuensi normal. Anak dengan kurang pendengaran dibandingkan dengan anak normal menunjukkan kesulitan untuk mempelajari kosakata, tatabahasa, kata perintah, ungkapan dan aspek lainnya dari komunikasi verbal. (National Information Center for Children and Youth with Disabilities, 2004).
Peranan kemampuan mendengarkan yang efektif dalam pendidikan pun sangat penting. Dalam proses belajar mengajar mata pelajaran apapun akan terjadi komunikasi antara guru dengan siswa atau antara siswa dengan siswa. Selama proses komunikasi berlangsung baik siswa maupun guru akan menggunakan kemampuan mendengarkan dengan sebaik-baiknya, siswa yang tidan memiliki kemampuan mendengarkan yang efektif akan salah memahami atau menafsirkan informasi tersebut. Akibatnya siswa akan memperoleh dan memiliki pengetahuan yang salah. (Burham,1971).
