Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi teman-teman. Saya Cheong Xinyi adalah mahasiswa stambuk 2011 Fakultas Kedokteran Gigi USU yang sedang melakukan penelitian tentang “Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011”.
Pada kesempatan ini, saya ingin agar teman-teman mengetahui dan memahami tujuan serta manfaat penelitian, sehingga memahami apa yang akan dilakukan, diperiksa dan didapatkan sebagao hasil penelitian ini. Dengan demikian, saya berharap teman-teman bersedia ikut dalam penelitian sebagai subjek penelitian dan saya percaya bahwa partisipasi ini akan bermanfaat bagi anda.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahu pengaruh obat kumur ekstrak darun teratai terhadap indeks plak pada mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan 2011. Subjek penelitian saya adalah mahasiswa/i Fakultas Kedokteran Gigi USU Medan angkatan 2011 yang akan dipilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Penelitian ini akan dilakukan oleh saya sendiri.
diisi tentang respon terhadap penggunaan obat kumur selama penelitian dijalankan. Kerjasama dan kooperatif dari subjek penelitian amat diharapkan selama penelitian dijalankan terutama dalam penggunaan obat kumur yang diberi secara rutin dan dilakukan pemeriksaan indeks plak pada hari yang telah ditentukan.
Efek samping yang mungkin akan terjadi pada subjek adalah reaksi alergi terhadap daun teratai. Keuntungan menjadi subjek penelitian ini adalah setiap subjek akan mendapat sikat gigi, pasta gigi dan obat kumur secara gratis. Selain itu, subjek penelitian juga akan menambah ilmu pengetahuan mengenai perkembangan obat kumur ekstrak herbal. Pada penelitian ini, subjek penelitian tidak akan dikenakan biaya selama penelitian ini dijalankan.
Demikian hal ini saya sampaikan, atas kesediaan saudara/i untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan ribuan terima kasih. Jika ada keluhan ataupun untuk informasi lebih lanjut mengenai pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian saya ini, maka saudara/i dapat menghubungi saya:
Nama : Cheong Xinyi No Telp. : 087748961227
Fakultas : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara Demikianlah penjelasan mengenai penelitian yang saya sampaikan. Terima kasih atas perhatian saudara/i sekalian.
Hormat saya,
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama:
Alamat: Telepon/ Hp:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dengan sadar atau tanpa paksaan dan paham akan apa dilakukan, diperiksa, didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% obat kumur
terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011”
Maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini.
Medan, ...
Yang menyetujui, Subjek penelitian
Lampiran 5
LEMBAR DATA PENELITIAN SUBJEK
NO:
Nama :
Jenis Kelamin : L P
Usia :
Alamat :
No. HP :
Pendidikan : Lulus SD/ SLTP/ SLTA/ Madrasah/ Akademi/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan :
Status perkahwinan :
Lampiran 6
Nomor : Tanggal Pemeriksaan :
KUESIONER
Efektivitas ekstrak daun teratai (Nelumbo nucifera) 2% sebagai obat kumur terhadap akumulasi plak pada mahasiswa FKG USU angkatan 2011
I. Data Responden
Nama :
II. Status Kesehatan Rongga Mulut
1. Apakah anda menyikat gigi secara teratur setiap hari? a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi? a. 1x/hari b. 2x/hari c. > dari 2x/hari
3. Kapan anda melakukan penyikatan gigi? a. Pagi sebelum sarapan dan sore hari
b. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
4. Apakah anda sedang memakai gigi tiruan atau gigi palsu (termasuk crown, bridge dan implan)?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anda memiliki penyakit sistemik? a. Ya b. Tidak
6. Apakah anda memiliki riwayat alergi terhadap daun teratai? a. Ya b. Tidak
7. Apakah anda mengkonsumsi obat antibiotik sejak 3 bulan yang lalu? a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda sedang menggunakan obat kumur antiseptik di rumah? a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda merokok? a. Ya b. Tidak
III. Pemeriksaan klinis (diisi oleh pemeriksa)
Lampiran 7
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Subjek : Tanggal Pemeriksaan : Pemeriksaan hari ke :
Indeks Plak
Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah
o
dv
mv v
Gigi
16 12 24
44 32 36
v
mv dv
o
Lampiran 8
KUESIONER
Evaluasi Respon Penggunaan Obat Kumur Daun Teratai Pada Hari Ke 7
1. Menurut anda, bagaimana dengan rasa dari obat kumur yang digunakan? a. suka b. tidak suka
2. Apakah terdapat efek sensasi mulut terbakar setelah penggunaan obat kumur? a. tidak ada efek sensasi mulut terbakar b. ada efek sensasi mulut terbakar
3. Apakah terjadi halitosis (mulut berbau) sesudah penggunaan obat kumur? a. tidak berbau b. berbau
4. Apakah mulut terasa segar sesudah penggunaan obat kumur? a. rasa segar b. tidak rasa segar
5. Apakah terasa mual atau ingin muntah sesudah penggunaan obat kumur? a. tidak rasa mual b. rasa mual
6. Apakah terdapat perubahan pengecapan rasa makanan sesudah penggunaan obat kumur?
Lampiran 9
ANGGARAN PENELITIAN
PROPOSAL
• Biaya print proposal Rp 100, 000
b. Etanol 96% Rp 200, 000
c. Akuades Rp 20, 000
d. CMC Rp. 30, 000
e. Sorbitol 5% Rp 65, 000
f. Peppermint oil 1% Rp 30, 000
g. Antiseptik dettol Rp 50,000
3. Souvenir @40 Rp 200, 000
ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
• Biaya print Rp 50, 000
• Penjilidan Rp 50, 000
• Fotocopy laporan penelitian Rp 50, 000
Rp 1,854, 000
Medan,
Peneliti
(CHEONG XINYI)
Lampiran10
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Cheong Xinyi
Tempat/Tanggal Lahir : Malaysia / 27Augustus 1992 Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Buddha
Alamat : Tasbi 1 Blok A No. 31 Orang tua
Ibu : Wong Siew Yin Ayah : Cheong Chee Wai Riwayat Pendidikan
1. 1996 – 1998 : Tadika Mariaville
2. 1999 – 2004 : SJK(C) Wan Hwa 1, Perak 3. 2005 – 2009 : SMK Main Convent, Perak
Lampiran 12
HASIL UJI STATISTIK SPSS
Descriptives
Statistic Std. Error
Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Mean .8450 .05007
95% Confidence Interval for Mean
Std. Deviation .22392
Minimum .58
Maximum 1.46
Range .88
Interquartile Range .30
Skewness 1.318 .512
Kurtosis 1.864 .992
Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Mean .2390 .02194
95% Confidence Interval for Mean
Std. Deviation .09814
Minimum .08
Maximum .42
Range .34
Interquartile Range .15
Skewness .382 .512
Kurtosis -.498 .992
Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo
Mean .6940 .04039
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound .6095
Upper Bound .7785
Median .7300
Variance .033
Std. Deviation .18062
Minimum .25
Maximum 1.00
Range .75
Interquartile Range .27
Skewness -.745 .512
Kurtosis .446 .992
Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo
Mean .7120 .04080
95% Confidence Interval for Mean
Std. Deviation .18246
Minimum .33
Maximum .96
Range .63
Interquartile Range .35
Skewness -.715 .512
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
.147 20 .200* .889 20 .025
Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
.166 20 .149 .942 20 .256
Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo
.152 20 .200* .941 20 .247
Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo
.182 20 .080 .907 20 .055
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% - Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Negative Ranks 20a 10.50 210.00
Positive Ranks 0b .00 .00
Ties 0c
Total 20
a. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% < Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
b. Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% > Kelompok perlakuan sebelum menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Test Statisticsb
Kelompok perlakuan sesudah menggunakan obat kumur ekstrak daun teratai 2% - Kelompok perlakuan sebelum menggunakan
obat kumur ekstrak daun teratai 2%
Z -3.924a
Asymp. Sig. (2-tailed) .000
a. Based on positive ranks. b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Statistics
Kelompok perlakuan selisih Kelompok kontrol selisih
N Valid 20 20
Missing 21 21
Mean .6060 -.0180
Median .5250 -.0400
Std. Deviation .23331 .04124
T-Test
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation
Std. Error Mean
Pair 1 Kelompok kontrol sebelum menggunakan
Pair 1 Kelompok kontrol sebelum menggunakan plasebo & Kelompok kontrol sesudah menggunakan plasebo Interval of the
