Universitas Sumatera Utara Lampiran 1
Universitas Sumatera Utara KUESIONER
Universitas Sumatera Utara TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP DIET DIABETES MELLITUS
PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DI RUSP. HAJI ADAM MALIK MEDAN 2014
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. No responden : ... 2. Nama : ... 3. JenisKelamin : ... 4. Usia : ... 5. Pekerjaan : ... 6. Alamat : ... 7. Diagnosa : ...
B. TINGKAT PENGETAHUAN
1. Saya mengikuti diet diabetes melitus dengan memperhatikan jenis makanan yang boleh saya konsumsi
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
2. Saya berkonsultasi dengan dokter atau perawat tentang diabetes dan diet yang saya jalani
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
3. Saya menghindari makanan yang berkalori tinggi seperti coklat, kek,
kue-kue yang manis dan makanan yang siap saji (fast food). a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
Universitas Sumatera Utara a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
5. Saya termotivasi untuk menjalani diet diabetes, karena keluarga mau memasakkan makanan yang sesuai dengan diet saya
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
6. Jika saya minum teh/kopi, saya menggunakan gula khusus untuk penderita diabetes untuk menggantikan gula
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
7. Saya menggunakan beras khusus seperti beras merah untuk mengontrol diabetes.
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
8. Saya menggunakan gula sebanyak lebih dari 1 sendok the ketika minum jus buahan segar.
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
9. Selang waktu antara saya makan pagi, makan siang, makan malam dan selingan adalah setiap 3 jam sekali
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
Universitas Sumatera Utara b) Tidak Pasti
c) Tidak
11. Jenis diet diabetes berbeda antara laki-laki dan perempuan a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
12. Jenis diet diabetes berbeda antara orang yang kerja ringan dengan orang yang kerja berat.
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
13. Dalam merencanakan diet penderita harus memperhatikan kandungan gizi makanan
a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
14. Penderita diabetes harus makan secara teratur a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
15. Sebelum menjalankan diet kadar gula darah saya sulit dikontrol a) Ya
b) Tidak Pasti c) Tidak
C. SIKAP
1. Saya bias menerima keadaan sebagai penderita diabetes a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
Universitas Sumatera Utara a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
3. Saya merasa malu mengakui pada orang lain bahwa saya menyandang Diabetes Melitus
a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
4. Saya akan memeriksa gula darah secara tepat waktu minimal satu kali dalam sebulan
a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
5. Saya menganggap bahwa diabetes merupakan suatu penyakit yang serius
a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
6. Saya dapat mengendalikan diabetes hanya dengan minum obat. a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
7. Saya harus menghindari makan dodol dan manisan. a. Ya
b. TidakPasti c. Tidak
8. Saya akan menjalankan terapi diet secara teratur. a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
9. Saya akan mematuhi anjuran pengobatan seperti:diet, minum obat teratur, olah raga.
a. Ya
b. Tidak Pasti c. Tidak
10. Saya akan menjalankan diet agar kadar gula darah saya selalu terkontrol a. Ya
