BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kontrasepsi
Kontrasepsi ialah usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan. Usaha- usaha itu dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen. Yang bersifat permanen dinamakan pada wanita tubektomi dan pada pria vasektomi.
Sampai sekarang cara kontrasepsi yang ideal belum ada. Kontrasepsi ideal itu harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut: 1) dapat dipercaya; 2) tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan; 3) daya kerjanya dapat diatur menurut kebutuhan; 4) tidak menimbulkan gangguan sewaktu melakukan koitus; 5) tidak memerlukan motivasi terus-menerus; 6) mudah pelaksanaannya; 7) murah harganya sehingga dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat; 8) dapat diterima penggunaanya oleh pasangan yang bersangkutan.
7
Sesungguhnya belum ada kontrasepsi yang betul-betul ideal dan dapat memenuhi semua syarat-syarat tersebut di atas. Yang ada ialah kontrasepsi yang memenuhi sebagian syarat, atau hampir memenuhi syarat. Berhasil atau tidaknya sesuatu cara bergantung apakah sel sperma dapat dicegah-dilumpuhkan-dimatikan supaya tidak memasuki arena fertilisasi; atau sel telur tidak dikeluarkan atau tidak dapat bertemu dengan sel sperma.
7
2.2 Kontrasepsi Hormonal
2.2.1 Defenisi kontrasepsi hormonal
Kontrasepsi hormonal merupakan metode kontrasepsi yang paling
efektif dan reversibel untuk mencegah terjadinya kehamilan. Jenis
hormon yang terkandung di dalam kontrasepsi adalah jenis hormon
alamiah misalnya depo medroxy progesteron acetat (depo MPA), tetapi
kebanyakan berisi hormon sintetik. Sedangkan kontrasepsi hormonal
yang berisi hormon estrogen dan progesteron adalah dalam bentuk
injeksi dan oral. Kontrasepsi oral adalah jenis kontrasepsi yang paling
banyak digunakan karena memang bentuk inilah yang paling efektif
mencegah kehamilan.
Berikut adalah hormon-hormon yang terkandung dalam
kontrasepsi:
2
1. Estrogen sintetik
Estrogen alamiah (estradiol) jarang digunakan dikarenakan jenis
hormon ini cepat sekali diserap oleh usus dan mudah dihancurkan
oleh hati. Agar tidak mudah hancur maka ditambahkanlah gugusan
etinil sehingga terbentuk jenis estrogen sintetik dengan nama
etinilestradiol. Semua jenis kontrasepsi oral dewasa ini hampir
semua menggunakan jenis estrogen sintetik dengan jenis
etinilestradiol.
2. Progesteron/ gestagen sintetik
2
Progesteron/ gestagen sintetik yang umumnya digunakan dalam
turunan testoteron. Masing-masing dari gestagen sintetik tersebut
mempunyai cara kerja dan kelebihan serta kelemahan
berbeda-beda sehingga setiap kontrasepsi dipertimbangkan untuk
menggunakan sintetik yang sesuai dengan maksud dan tujuan dari
kontrasepsi tersebut.2
2.2.2. Sejarah kontrasepsi pil hormonal
Perkembangan penggunaan pil kontrasepsi sebagai pencegah
kehamilan diawali ketika pada tahun 1940 Sturgis dan Albright
menjelaskan tentang efek hambatan ovulasi pada wanita yang
mengkonsumsi preparat estrogen. Selanjutnya, dengan adanya
perkembangan penemuan preparat progesteron oral yang kuat, maka
kemungkinan untuk menghambat ovulasi secara konsisten dan
membuat suatu periode menstruasi yang baru, telah menjadi
kenyataan.
Penggunaan preparat progesterone untuk menghambat ovulasi ini
pertama kali dilakukan oleh Rock, Pincus dan Gracia. Preparat yang
digunakan adalah derivat dari 19-nortestosterone, yang diberikan
selama 20 (dua puluh) hari, dimulai dari hari ke 5 (lima) menstruasi
sampai dengan hari ke 25 (dua puluh lima) dalam satu siklus
menstruasi. Secara intensif, penelitian tentang penggunaan pil
kombinasi dilakukan dibawah pimpinan Pincus dan Rock yang
melakukan percobaan lapangan di Puerto Rico. Pil tersebut
mengandung progestin norethynodrel dan estrogen mestranol,
ternyata pil tersebut memiliki daya yang sangat tinggi untuk mencegah
kehamilan. Ini permulaan terciptanya pil kombinasi. Pil yang terdiri dari
kombinasi antara etinilestradiol atau mestranol dengan salah satu jenis
progestagen (progesteron sintetik) kini banyak digunakan untuk
kontrasepsi. Kemudian, sebagai hasil penelitian lebih lanjut, ditemukan
pil sekuensial, mini pill, morning after pill, dan Depo-Provera yang
diberikan sebagai suntikan. Dewasa ini masih terus dilakukan kegiatan
penelitian lebih lanjut untuk menemukan suatu cara kontrasepsi
hormonal yang mempunyai daya guna tinggi dan dengan efek samping
yang sekecil mungkin.
7,10,11
2.2.3. Mekanisme kerja pil hormonal
Mekanisme kerja estrogen:
Estrogen mempunyai khasiat kontrasepsi dengan jalan
mempengaruhi ovulasi, perjalanan sel telur atau implantasi. Di
samping itu penambahan estrogen dalam pil kombinasi bertujuan
untuk menjamin berlangsungnya siklus haid dan mengurangi insidens
breakthrough bleeding. Ovulasi dihambat melalui pengaruh estrogen
terhadap hipothalamus dan selanjutnya menghambat FSH dan LH.
Ovulasi tidaklah selalu dihambat oleh pil kombinasi yang berisi
estrogen 50 mikrogram atau kurang, tetapi oleh pengaruh progesteron
disamping estrogen.
Implantasi ovum yang telah dibuahi dapat dihambat oleh estrogen
dosis tinggi yang diberikan pada pertengahan siklus haid, karena akan
menimbulkan efek anti progesteron, sehingga terjadi pertumbuhan
endometrium yang menghambat implantasi. Perjalanan sel telur
dipercepat dengan pemberian estrogen.8,12,13
Mekanisme kerja progesteron:
Walaupun fungsi progesteron sebenarnya adalah menyiapkan
endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan,
namun dalam dosis tertentu yang diatur baik, progesteron mempunyai
khasiat kontrasepsi dengan menghalangi penetrasi dan transportasi
sperma karena lendir serviks menjadi lebih pekat (cervical prop), dan
menghambat kapasitas sperma untuk membuahi dan menembus sel
telur. Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan
ovum dalam saluran telurnya akan terhambat; bila sebelum ovulasi,
maka implantasi akan terhalangi. Selain itu penghambatan ovulasi juga
terjadi melalui jalur hipothalamus-hipofisis.8,12,13
2.3 Kontrasepsi Oral Kombinasi
Kontrasepsi oral kombinasi merupakan pil kontrasepsi berisi
estrogen maupun progesteron (progestagen, gestagen). Dosis
estrogen ada yang 0,05; 0,08; dan 0,1 mg per tablet. Sedangkan dosis
dan jenis progesteronnya bervariasi dari masing-masing pabrik
2.3.1 Jenis kontrasepsi oral kombinasi:
1. Kombinasi sekuensial (bifasik/trifasik)
Pembuatan sistem bifasik berdasarkan pemikiran bahwa siklus haid
seorang wanita normal adalah fase folikuler-proliferasi (fase
estrogen) dan luteal-sekresi (fase progesteron). Sehingga
diharapkan pemberian hormon sintetik dimiripkan dengan siklus
haid yang normal. Inilah perbedaan antara monofasik dan bifasik.
Pada bifasik hanya estrogen dulu yang bekerja menekan sekresi
gonadotropin, sedangkan pada monofasik estrogen dan
progesteron bekerja bersama-sama. Sehingga pada sekuensial ini
pengentalan lendir serviks kurang begitu baik sehingga tetap saja
dapat terjadi penetrasi sperma. Jenis ini jarang digunakan sebagai
alat kontrasepsi. Biasanya digunakan dalam pengobatan baik
amenore, metroragi maupun menoragi.
2. Kombinasi monofasik
1
Kombinasi monofasik adalah jenis kontrasepsi oral kombinasi yang
tersedia secara umum dalam berbagai merek. Setiap tabletnya
mengandung 20-100 μg etinilestradiol dan gestagen dengan dosis
tertentu. Estrogen dosis rendah (20-35 μg), dan estrogen dosis
tinggi (50 μg). Jenis estrogen yang dipakai pada kontrasepsi oral
adalah etinil estradiol. Kombinasi monofasik yang saat ini banyak
diproduksi adalah kontrasepsi dengan estrogen dan gestagen dosis
rendah karena ternyata juga terbukti dapat menekan ovulasi secara
Jenis lain dari kombinasi monofasik adalah kombinasi bertingkat
dikenal dengan dua tingkat dan tiga tingkat (Triquilar). Pada
sediaan dua tingkat, pada tingkat pertama dosis gestagen lebih
rendah dengan kombinasi konvensional yaitu 0,05 mg, dan pada
tingkat kedua dosisnya 0,125, sedangkan estrogen pada kedua
tingkatan tersebut sama. Pada sistem tiga tingkat dosis gestagen
dinaikkan setelah 6 hari dna 5 hari kemudian dinaikkan kembali dari
30 menjadi 40 μg.1
2.3.2 Kelebihan kontrasepsi oral kombinasi
• Efektivitasnya tinggi, dapat dipercaya jika dimakan sesuai aturan
pakainya
1,8,14
• Pemakai pil dapat hamil lagi, bilamana dikehendaki kesuburan
dapat kembali dengan cepat
• Tidak mengganggu kegiatan seksual suami istri
• Siklus haid menjadi teratur
• Dapat menghilangkan keluhan nyeri haid
• Untuk pengobatan kemandulan, kadang-kadang dapat dipakai
untuk memancing kesuburan
• Dapat memperbaiki perdarahan tidak teratur yang disebabkan
pemberian kontrasepsi hormonal lainnya
2.3.3 Kekurangan kontrasepsi oral kombinasi
• Pil harus dimakan setiap hari, kurang cocok bagi wanita yang
pelupa
1,8,14
• Motivasi harus diberikan secara lebih intensif
• Kenaikan metabolisme sehingga sebagian akseptor akan menjadi
lebih gemuk
• Dapat meningkatkan tekanan darah (pada kontrasepsi yang
menggunakan turunan estrogen yang jenisnya etinilestradiol)
• Tidak mencegah infeksi menular seksual (IMS)
2.3.4 Kontraindikasi
Mutlak
1,7,8
• Perempuan yang diduga/didiagnosis hamil
• Perempuan yang menyusui (pada saat menyusui eksklusif atau ibu
tidak ingin produksi air susu ibu terganggu). Kandungan estrogen
akan menekan produksi air susu ibu.
• Perempuan dengan perdarahan pervaginam yang tidak diketahui
penyebabnya.
• Perempuan dengan trombosis vena atau arteri pada masa lalu atau
saat ini.
• Perempuan dengan penyakit kardiovaskuler termasuk stroke,
jantung iskemik, atau tekanan darah >160/90 mmHg.
• Perempuan dengan riwayat gangguan faktor pembekuan darah >20
• Diabetes mellitus dengan komplikasi
• Empat minggu setelah pembedahan mayor atau pembedahan
tungkai
• Obesitas ( dengan indeks massa tubuh di atas 35)
• Perokok aktif usia > 35 tahun
• Perempuan dengan migrain dan gejala neurologik fokal (epilepsi/
riwayat epilepsi)
Relatif
• Perempuan yang berpenyakit dan terapi obatnya mempengaruhi
efektivitas pil kombinasi (misalnya tuberkulosis, epilepsi)
• Depresi berat
• Perempuan yang tidak dapat menggunakan pil secara teratur
2.3.5 Efek samping
Ringan
1,7,8
• Berupa mual muntah, pertambahan berat badan, perdarahan tidak
teratur, retensi cairan, edema, mastalgia, sakit kepala, timbulnya
jerawat, alopesia, dan keluhan ringan lainnya. Keluhan ini
berlangsung pada bulan-bulan pertama pemakaian pil.
Berat
• Dapat terjadi trombo-embolisme, mungkin karena terjadi
peningkatan aktivitas faktor-faktor pembekuan atau karena
trombo-embolisme ini dilaporkan 4-9 kali lebih tinggi dari wanita bukan
pemakai pil dari golongan umur yang sama.
• Mengenai kemungkinan timbulnya karsinoma serviks, menurut
penelitian-penelitian yang dipercaya di luar negeri, dikatakan
bahwa tidak diperoleh hubungan yang bermakna antara pemakai
pil dengan kanker serviks ataupun dengan displasia serviks.
2.4 Tekanan darah
2.4.1 Defenisi tekanan darah
Tekanan darah adalah tekanan yang dihasilkan oleh darah dari sistem sirkulasi atau sistem vaskuler terhadap dinding pembuluh darah. Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap dinding pembuluh darah, bergantung pada volume darah yang terkandung di dalam pembuluh darah dan compliance atau daya regangdinding pembuluh yang bersangkutan.15
2.4.2 Mekanisme tekanan darah
Tekanan maksimum yang ditimbulkan di ateri sewaktu darah disemprotkan masuk ke dalam arteri selama sistol, atau tekanan sistolik, rata-rata adalah 120 mmHg. Tekanan minimum di dalam arteri sewaktu darah mengalir keluar selama diastol, yakni tekanan diastolik, rata-rata 70-80 mmHg. Tekanan arteri secara konvensional ditulis sebagai tekanan sistolik di atas tekanan diastolik, misalnya 120/70 mmHg. Tekanan arteri tidak turun menjadi 0 mmHg karena timbul kontraksi jantung berikutnya dan mengisi kembali arteri sebelum semua darah keluar.16
2.4.3 Pengukuran tekanan darah
pada tiap denyut jantung dan secara sinkron dengan tiap denyut, bunyi detakan didengar di bawah manset. Tekanan manset pada waktu bunyi pertama terdengar adalah tekanan sistolik. Dengan menurunnya tekanan, suara menjadi lebih keras, kemudian tidak jelas dan menutupi, akhirnya pada kebanyakan individu menghilang. Ini adalah bunyi Korotkow. Tekanan diastolik dalam keadaan istirahat orang dewasa berkorelasi paling dengan tekanan pada saat bunyi menghilang.
2.4.4 Faktor mempengaruhi tekanan darah
15,16
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tekanan darah, yaitu:
• Aktivitas fisik
15,16
Aktivitas fisik dan kegiatan sehari-hari sangat mempengaruhi tekanan darah, semakin tinggi kegiatan fisik yang dilakukan tekanan darah semakin meningkat.
• Emosi
Perasaaan takut, cemas, cenderung membuat tekanan darah meningkat
• Stres
Keadaan pikiran juga berpengaruh terhadap tekanan darah sewaktu menjalani pengukuran
• Umur
2.4.5 Hubungan kontrasepsi hormonal dengan tekanan darah
Estrogen eksogen, dalam bentuk pil kontrasepsi oral, merupakan
penyebab penting hipertensi sekunder pada wanita. Review data 24
tahun menunjukkan bahwa kebanyakan wanita pengguna kontrasepsi
oral berpengalaman sedikit namum terdeteksi, peningkatan pada
tekanan darah sistolik dan diastolik. The Walnut Creek Contraceptive
Drug Study, yang termasuk 11.672 wanita, melaporkan peningkatan
tekanan sistolik 5-6 mmHg dan 1-2 mmHg tekanan diastolic pada
wanita kulit putih dan lebih sedikit peningkatan pada wanita kulit hitam.
Akan tetapi, pada beberapa pusat, peningkatan yang nyata ( 10 mmHg
sistolik, 6,9 mmHg diastolic) pernah dilaporkan.
171 wanita hipertensif dari poliklinik hipertensi di Brazil dibagi
menjadi tiga kelompok: kelompok yang menggunakan kontrasepsi oral
kombinasi, kelompok yang menggunakan metode kontrasepsi lain, dan
kelompok yang tidak menggunakan metode kontrasepsi apapun.
Kelompok pengguna kontrasepsi oral kombinasi memiliki tekanan
darah diastolic rata-rata yang meningkat signifikan dibandingkan dua
kelompok lainnya (100,3 vs 93,0 dan 93,5 mmHg, secara berurutan),
prevalensi lebih tinggi terhadap hipertensi tak terkontrol ( 83,3% vs
65,4% dan 68,4%, secara berurutan) dan prevalensi yang lebih tinggi
terhadap hipertensi berat, yaitu tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg
atau tekanan darah diastolik ≥ 100 mmHg (21,2% vs 19,2% dan
12,7%, secara berurutan).
17
Hipertensi 2-3 kali lebih sering pada wanita pengguna kontrasepsi
oral dibandingkan dengan wanita yang berusia sama namun tidak
menggunakan pengobatan tersebut. Resiko hipertensi meningkat
dengan usia, lama penggunaan, dan peningkatan indeks massa tubuh.
Kontrasepsi oral yang digunakan saat ini mengandung dosis ethinyl
estradiol yang lebih rendah (20-35 µg) dibandingkan dengan yang
digunakan sebelumnya. Data yang tersedia menunjukkan bahwa
terdapat hubungan antara dosis estrogen dan progestin dengan
tekanan darah. Maka dari itu, insidensi hipertensi yang berhubungan
dengan penggunaan kontrasepsi oral saat ini kemungkinan lebih
sedikit daripada yang dilaporkan pada penelitian terdahulu. Namun,
data publikasi terakhir yang didapat dari the Nurses’ Health Study
menunjukkan bahkan kontrasepsi oral dengan estrogen dosis rendah
meningkatkan resiko hipertensi, dan resiko meningkat dengan lamanya
penggunaan dan peningkatan potensi progestin.
Kontrasepsi oral dapat meningkatkan tekanan darah sistolik dan
diastolik mulai dari 4 sampai 9 mmHg dari batas dasar. Tekanan darah
biasanya kembali ke tingkat sebelum pengobatan pada 3 hingga 6
bulan bila penggunaan kontrasepsi oral dihentikan. Berdasarkan WHO,
kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi absolute hanya bila tekanan
darah 160/100 mmHg atau lebih. Akan tetapi, oleh karena peningkatan
resiko untuk stroke dan infrak miokard pada pengguna kontrasepsi oral
dengan hipertensi, dokter harus berhati-hati sebelum memberikan
kontrasepsi oral, bahkan untuk wanita dengan sedikit peningkatan
tekanan darah.
Mekanisme peningkatan tekanan darah atau terbentuknya
hipertensi yang berhubungan dengan kontrasepsi oral masih belum
jelas.
4
17,19,20
Peningkatan berat badan, volume plasma, sodium, insulin
plasma, resistensi insulin, dan sintesa hepatik dari angiotensinogen
telah dilaporkan terlibat. Bukti eksperimental menunjukkan peran dari
sistem renin angiotensin dalam hipertensi yang berhubungan dengan
estrogen. Pada model tikus dari hipertensi yang berhubungan dengan
kontrasepsi oral, pemberian estrogen tunggal ( ethinyl estradiol)
menyebabkan hipertensi dan peningkatan level angiotensinogen dan
angiotensinogen II.17,19 Etinilestradiol merupakan penyebab terjadinya hipertensi. Gestagen memiliki pengaruh minimal terhadap tekanan darah. Patogenesis pasti belum diketahui. Dijumpai peningkatan angiotensinogen dan angiotensin II. Etinilestradiol dapat meningkatkan angiotensinogen 3-5 kali kadar normal.
Aktivasi abnormal dari sistem renin angiotensin (RAS) telah
diketahui memegang peranan penting dalam terjadinya hipertensi.
Angiotensin II, substansi efektor dari sistem renin angiotensin,
meningkatkan tekanan darah, aktivitas sistem saraf simpatis,
pelepasan aldosteron, retensi cairan dan hipertropi jantung. Status
estrogen merupakan bagian penting dari aktivitas sistem renin
angiotensin dan vasopresor yang berespons terhadap Angiotensin II.
Bagian promoter pada gen angiotensinogen berespons terhadap
estrogen.20 Estrogen merupakan salah satu hormon yang dapat meningkatkan retensi elektrolit di ginjal, sehingga terjadi peningkatan reabsorbsi natrium dan air yang menyebabkan hipervolemi kemudian curah jantung menjadi meningkat dan mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Progestin dapat merendahkan kadar kolesterol HDL (high density lipid) serta meninggikan kadar LDL-kolesterol (low density lipid), terjadinya aterosklerosis dipercepat oleh kadar LDL-kolesterol yang tinggi di dalam darah, aterosklerosis diketahui dapat menyebabkan menyempitnya lumen pembuluh darah dan resistensi perifer pembuluh darah yang kemudian mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
2.5. Kerangka Teori
21
Pil kontrasepsi hormonal oral kombinasi
Levonorgestrel 150 mcg dan ethinyl estradiol 30 mcg
2.6. Kerangka Konsep
Tekanan Darah sebelum
penggunaan pil
kontrasepsi
Tekanan Darah sesudah
penggunaan pil
